第七节 糖尿病

一、概述 糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 患病率：3.21%

二、分类 1型糖尿病： 胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏； 多发生于青少年； 症状较明显； 有自发性酮症酸中毒倾向；

依赖胰岛素维持生命。 2型糖尿病： 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷； 多见于中老年； 起病缓慢，症状较轻或却如； 某些诱因下可发生酮症酸中毒或 高渗性昏迷；

饮食、药物治疗，效果不佳时可用胰岛素控制高血糖。 三、临床表现 （一）糖代谢异常的表现 （1）典型症状： “三多一少” 多尿、多饮、多食和体重减轻；

（2） 软弱、乏力； （3）皮肤瘙痒； （4）餐后反应性低血糖； （5）视物模糊。 （二）并发症 1.急性代谢并发症

（1）酮症酸中毒 1）病理生理：胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）。 2）诱因：① 胰岛素使用不当；

② 严重感染； ③ 急性应激状态； ④ 手术、妊娠和分娩等。 3）临床表现 ① 糖尿病症状加重；

②酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、 呼吸深大、有烂苹果味、腹痛等； ③脱水征。 4）化验检查 ①尿酮体、尿糖强阳性；

②血糖在16.7～33.3mmol/L； ③CO2结合力下降，<9mmol/L时为 重症； （2）高渗性非酮症性糖尿病昏迷 1）概述：老年多见，2/3病人事 先无糖尿病史。

2）诱因 ①严重感染、应激状态，如脑血管 意外 ②脱水：高热、不能进食、呕吐或 腹泻等 ③使用糖皮质激素和噻嗪类利尿剂 ④大量饮用含糖饮料。

3）临床表现 ①多尿、多饮显著 ②脱水征明显 ③神经精神症状，多种多样  ④昏迷

4）实验室检查 ①尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳 性为本症的特点 ②血糖33.3～66.6mmol/L ③血钠>155mmol/L ④血渗透压多在350mmol/L以上。

2.感染 疖、痈是糖尿病的常见感染； 细菌性阴道炎是女性病人的常见并发症； 结核往往见于血糖控制很差的病人 女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，

3.慢性并发症 （1）大血管病变：主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等 ，形成动脉粥样硬化，发生冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。

（2）微血管病变：是糖尿病特异性病变，其中最重要的病变为糖尿病肾病和视网膜病。 （3）神经病变：以周围神经病变最多，常是老年人首先出现的症状，

（4）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。 最先出现的症状是肢端感觉异常，为对称性分布。 （4）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。

四、实验室检查 （一）尿糖测定 尿糖定性：为诊断的依据之一， 尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。

（二）血糖 空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据，是判断病情 和控制情况的主要指标。 3.9~5.6mmol/L（70~100mg/dl）

（三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 适应证：可疑糖尿病患者、空腹或 餐后血糖未达诊断标准者。 方法：前日晚餐后禁食，清晨4点抽血2ml，口服葡萄糖粉100g，抽 4次血。

（四）GHbA1和FA测定 分别反映取血前4~12周和近 2~3周血糖；是病情监测指标。 五、诊断要点 1.目前已被WHO接受的诊断标准 要点如下：

（1）有糖尿病症状 + 随机血糖 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）或 （2）有糖尿病症状+ FPG ≥7.0mmol/L（126mg/dl）或 （3）有糖尿病症状+OGTT时

2-HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl） 时可诊断糖尿病。 六、治疗要点 综合治疗原则：强调早期、长期、 综合及治疗措施个别化。 

治疗目标：通过控制血糖达到或接近正常水平，实现降低糖尿病病人死亡率，减轻糖尿病症状，防止和延缓慢性并发症的发生，提高糖尿病病人生存质量的目标。

综合治疗的内容 :     糖尿病教育；    良好的饮食、运动治疗；    合理应用口服降糖药；    必要时注射胰岛素；    系统监测血糖及并发症。

1.饮食治疗 （1）饮食治疗的意义 ①是各型糖尿病治疗和各种治疗方 法的基础措施； ②对1型糖尿病患者来说，有利于控 制高血糖和防止低血糖的发生；

③对2型糖尿病患者，有利于减轻 体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降血糖药物剂量。 （2）饮食治疗的目的 ①减轻胰岛负荷； ②维持理想体重；

③保障营养均衡； ④预防并发症。 （3）饮食治疗的原则 ①控制总热量；②合理搭配营养素 ③每日分3餐或在总热量不变的基 础上3餐+2次加餐。

2.运动疗法 （1）运动的意义及目的 增加胰岛素敏感性； 改善胰岛素抵抗状态； 控制体重； 提高病人的身体素质。

（2）运动方式 有规律、长期坚持、中等量 的体育活动。 （3）运动注意事项 ①宜餐后进行，忌空腹运动，尤 1型糖尿病人应注意；

②有大血管和微血管并发症者应在 医生指导下进行运动； ③胰岛功能很差者，应先给予胰岛 素治疗后再开始运动。 3.口服降糖药物治疗

（1）磺脲类药物 常用药：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 使用方法：餐前1/2h服用效最佳；根据病情和病人特点从最小剂量开始治疗。

副作用：最主要为低血糖，与适应症选择不当、剂量过大、病人肝肾功能不全有关。 （2）双胍类药物 适应证： ①肥胖或超重的2型糖尿病患者除

饮食、运动治疗之外的首选 治疗； ②1型糖尿病患者在有足够的胰岛 素替代时； ③与磺脲类药物联合应用。

禁忌： 肝肾功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。 用法：  甲福明（二甲双胍）：每日 500～1500mg，分2～3次服。 禁忌：     肝肾功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。

①1型糖尿病； ②糖尿病有急性代谢并发症时； （3）新型促胰岛素分泌剂 瑞格列奈、那格列奈 4.胰岛素治疗 （1）适应证   ①1型糖尿病；   ②糖尿病有急性代谢并发症时； 

③糖尿病合并严重感染，消耗性疾 病，心、脑、肝、肾疾患，严重 糖尿病慢性并发症时； ④糖尿病患者在手术应激状况时； ⑤妊娠和分娩；

⑥2型糖尿病饮食、运动、口服 药效果不好； ⑦全胰切除后继发性糖尿病。 （2）胰岛素种类与制剂 按作用时间分超短、短、中、长效胰岛素；

按制剂纯度分标准品与高纯度胰岛素； 按来源分动物-牛或猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。 （3）用法 ①胰岛素替代治疗主要采用皮下

注射； ②注射次数： 1型糖尿病最好每日注射2～3～4次 2型糖尿病多注射1～2次， 使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素

分泌，多次少量注射； ③短效胰岛素餐前1/2h注射，主 要控制餐后高血糖； ④使用中或长效胰岛素模拟基础胰 岛素分泌；

⑤每隔数天根据血、尿糖结果调 整剂量。 （4）副作用：    最常见为低血糖； 其次为过敏反应，以皮疹多见。

5.糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）补液 补液量：第1个24小时补液 4000～5000ml； 速度：先快后慢，头2～4小时输 注1000ml～2000ml；

补液种类：开始使用生理盐水， 血糖在13.9mmol/L（250mg/dl） 以下时改用5%葡萄糖液。 （2）胰岛素治疗     小剂量胰岛素0.1u/kg/h注射，

血糖以每小时下降3.9～6.1mmol/L 为宜。 （3）纠正酸中毒 血pH<7.1，血HCO-3<5mmol/L (CO2结合力4.5～6.7mmol/L) 时使用碱性液体。

（4）纠正电解质紊乱。 （5）积极处理诱发病。 6.高渗性非酮症性糖尿病昏迷 （1）原则：早诊断、早治疗，以 补液为主。

（2）补液：同DKA，只是输液量 更大，估计失水占体重的 12%；血钠高>155mmol/L；血 渗透压>350mmol/L时使用 4.5%盐水补液。

（3）胰岛素：用法同DKA。 （4）注意脑水肿的发生。 七、护理诊断及措施 （一）营养失调 1.饮食护理

（1）制定总热量 1）算出理想体重： 理想体重（kg） =身高（cm）-105 2）计算每日所需总热量

休息状态：25~30kcal/kg.d （105~125.5kJ/kg.d）； 轻体力劳动：30~35 kcal/kg.d （125.5~146 kJ/kg.d）； 中体力劳动：35~40 kcal/kg.d （46~167 kJ/kg.d）；

重体力劳动＞40 kcal/kg.d （＞167 kJ/kg.d）。 儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌情增加。 肥胖者应酌情减少。

（2）碳水化合物、蛋白质和脂肪 的分配 1）碳水化合物：占总热量的 50%~60%，提倡用粗制米、面、 一定的杂粮。 2）蛋白质：≤15%。

成人：0.8~1.2g/kg.d 儿童及需要增加热量者： 1.5~2.0 g/kg.d 糖尿病肾病，肾功能正常者： 0.8 g/kg.d 血尿素氮升高者： 0.6 g/kg.d

3）脂肪：占总热量的30%。 （3）每餐热量的合理分配 根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

（4）注意事项 严格定时进食、控制总热量，严格限制各种甜食，保持大便通畅，每周定期测量体重一次。 2.休息与运动 3.降糖药的护理

4.胰岛素治疗护理 （1）注射时间、部位和方法 （2）胰岛素副作用的观察及处理 （二）有感染的危险 足部护理 （1）每日观察足部。

（2）促进肢体血液循环。 （3）选择合适的鞋袜。 （4）保持足部清洁。 （5）预防外伤。

八、健康教育 1.认识糖尿病是终身性疾病，必须 终身治疗； 2.认识饮食治疗的重要性，掌握饮食治疗的具体要求； 3.了解体育锻炼的意义，掌握体育锻炼的具体方法、注意事项；

4.了解情绪、精神压力对疾病的影 响； 5.学会正确注射胰岛素，知道疗效、 副作用及注意事项； 6.学会尿糖定性测定，了解尿糖和血糖测定的结果意义及其评价；

7.生活要规律，戒烟酒，注意个人卫生，注意足部护理，预防各种感染； 8.了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访，一般每2~3个月复查GHb，每3周复查FA，以了解控制

情况，及时调整药剂量，每年定期全身检查。