從實證到臨床應用 From Evidence-Based Medicine to Knowledge Translation - 第14屆醫療品質獎 標竿學習課程 陳杰峰 Chiehfeng (Cliff) Chen MD MPH PhD 萬芳醫院 實證醫學中心 主任 日 期：102年5月1日(星期三)15:00~15:40 地 點：台北市立萬芳醫院六樓國際會議廳 主辦單位：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

大綱 I: EBM – 實證醫學(Evidence-based Medicine) EBM 5 Steps II: KT - 知識轉譯 (Knowledge Translation, KT) II-1.Ｋ- 建構知識　Creating Knowledge II-2.Ｔ- 應用知識　Applying Knowledge II: 健康照護中的知識轉譯 III:由知識轉譯的觀點分析實證應用競賽

EBM 20 年 I: EBM – 實證醫學(Evidence-based Medicine) JAMA 1992 Cochrane Collaborations 改善品質的目標達成了嗎? ISEHC 2012 國際實證健康照護學會

實證醫學之知識轉譯地圖 7A 5S Systems Summaries Synopses Syntheses Studies Modify from “Straus et al.: Evidence-based medicine, Elsevier Ltd., 2005”, Brian Haynes, R Evid Based Med 2006;11:162-164 Systems Summaries Synopses Syntheses Studies 注意到>接受>可行>有能力做>開始做>認同>養成習慣 Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to Unsound Research Sound Research 7A 5S

Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice Sharon Straus Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. Sharon Straus (Editor), Jacqueline Tetroe (Editor), Ian D. Graham (Editor) ISBN: 978-1-4051-8106-8 May 2009, Wiley-Blackwell

什麼是知識轉譯？ What is Knowledge Translation: II: KT - 知識轉譯 (knowledge translation, KT) 什麼是知識轉譯？ What is Knowledge Translation: 知識轉譯是一個包含對知識的合成，傳播，交換，以及符合倫理的應用動態流程；用以增進人民健康，提供有效的健康照護以及產能，進一步強化整個健康體系． "Knowledge translation (KT) is defined as a dynamic and iterative process that includes synthesis, dissemination, exchange and ethically-sound application of knowledge to improve the health of Canadians, provide more effective health services and products, and strengthen the health care system." Canadian Institutes of Health Research Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe and Ian D. Graham. Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. 2009, ISBN: 978-1-405-18106-8

II: KT - 知識轉譯 (knowledge translation, KT) 建構實證應用管道 根據Balas and Boren 2000年的文獻指出，需要花費17年的時間，才只有14%的原始研究(original research)最後被實際應用於病人身上[1]，由此反映出有眾多的研究在實務應用時，存在著實際的障礙。 [1] Balas EA, Boren S. Managing clinical knowledge for health care improvement. In: Bemmel J, McCray A, editors. Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, 2000:65-70.

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如何實踐知識轉譯？ How Knowledge Translation is Done: Ｋ(knowledge)：創造知識　Creating Knowledge Ｔ(translation)：應用知識　Applying Knowledge K T Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe and Ian D. Graham. Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. 2009, ISBN: 978-1-405-18106-8

兩種EBM比賽之比較 文獻查證組 臨床運用組 “Knowledge” “Translation” “知” “行” 當天決勝 準備一年 資料查證分析 臨床故事 文獻處理 傾向品管圈作法 實證step 1-3 實證step 1-5 傳統實證醫學 知識轉譯 小團隊 跨團隊合作

EBM比賽之改變 評分比重改變 評分條文改變 改變的邏輯 例如: 知與行的比重改變 評審共識 共識會議, 電子郵件, 網路平台 知識轉譯 操作型定義(Operational definition) KT 的3 generations 以及 7 phases

K T 評分比重改變 50% => 40% 50% => 60% PICO的質與量 PICO的質與量 5% 15% 文獻搜尋的方法與分析 10% 嚴格的文獻評讀25% 從實證到應用 35% 成效評估 20% 現場表現 PICO的質與量 15% 文獻搜尋的方法與分析 嚴格的文獻評讀20% 從實證到應用 20% 成效評估 現場表現 10% K 50% => 40% T 50% => 60%

Part II-1: Ｋ- 創造知識 Creating Knowledge

知識漏斗 The "Knowledge Funnel" 1st G. Knowledge Inquiry 知識查詢 2nd G. Knowledge Synthesis 知識合成 3rd G. Knowledge Tools/Products　知識工具 Clinical Practice Guidelines 臨床指引 Patients Decision Aids 決策輔助工具 Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe and Ian D. Graham. Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. 2009, ISBN: 978-1-405-18106-8

Knowledge Inquiry (e.g. RCT) 1st G. 知識查詢 Knowledge Inquiry (e.g. RCT)

實證醫學應用類：臨床運用組 項 目 PICO的質與量 (主題的選定) 1.清楚描述病人及疾病 5% 項 目 PICO的質與量 (主題的選定) 5% 1.清楚描述病人及疾病 2.清楚描述主要/其它的介入處置或暴露因素 3.正確指出結果成效的測量指標

文獻搜尋 10% 1.關鍵字使用合適 2.清楚的敘述檢索策略及利用各種檢索功能 3. 清楚地描述挑選文獻的理由

Knowledge Synthesis (e.g. Systematic review) 2nd G. 知識合成 Knowledge Synthesis (e.g. Systematic review)

文獻評讀 (知識整合) 25% 1.正確使用文獻評讀指南工具 2.正確且嚴謹的評讀「效度」(validity) 3.正確且嚴謹的評讀「效益」(importance) 4.正確的評定證據及整合知識

3.4 正確的評定證據及整合知識 評分重點： 1. 正確評定證據等級( LOE )，評估LOE來源，選用正確研究類型等。 嚴格的文獻評讀 3.4 正確的評定證據及整合知識 評分重點： 1. 正確評定證據等級( LOE )，評估LOE來源，選用正確研究類型等。 2. 評定的證據能整合成可運用的知識。

Knowledge Tools/Products 3rd G.知識工具 　 Knowledge Tools/Products (e.g. Clinical Practice Guidelines 臨床指引, Patients Decision Aids 決策輔助工具)

Part II-2: Ｔ- 應用知識 Applying Knowledge 行動循環的7期 （The 7 Phases of the Action Cycle）

行動循環的7期 The 7 Phases of the Action Cycle 1.找出知識與行動的差異 Identifying the Knowledge-To-Action Gaps 2.轉化知識到當地環境 Adapting Knowledge to Local Context　 3.評估應用知識時的阻力或助力 Assessing Barriers/Facilitators to Knowledge Use　 4.選擇，修正，實施介入方式 Selecting, Tailoring, Implementing Interventions　 Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe and Ian D. Graham. Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. 2009, ISBN: 978-1-405-18106-8

The 7 Phases of the Action Cycle (continue) 5.監督知識應用 Monitoring Knowledge Use　 6.評估結果 Evaluating Outcomes　 7.持續應用知識 Sustaining Knowledge Use　 Theories and Models: Quality Improvement theory Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe and Ian D. Graham. Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. 2009, ISBN: 978-1-405-18106-8

Identifying the Knowledge-To-Action Gaps Phase 1. 找出知識與行動的差異 Identifying the Knowledge-To-Action Gaps

從實證到應用 35% 1.找出知識與行動的差異(是否能應用在本案例及類似的病人上) 2.轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to Local Context) 3.擬定推行計畫(評估應用知識時的阻力或助力、成本效益) 4.實施推行計畫(選擇，修正，實施介入方式)（描述不同臨床決 策對醫療品質的影響) 5.說明如何依循這些新證據來改變個人或其它醫療人員的診療習 慣

4.1 找出知識與行動的差異(是否能應用在本案例及類似的病人上) 從實證到應用 4.1 找出知識與行動的差異(是否能應用在本案例及類似的病人上) 評分重點： 文獻是否可以直接應用在本病例上？是否考慮生物學(例如：人種、年齡、性別、疾病差異與嚴重度…)、經濟(例如:保險與費用相關議題、醫療資源…)、社會文化(宗教信仰、倫理風俗、價值觀…)等差異？

Adapting Knowledge to Local Context Phase 2. 　轉化知識到當地環境 Adapting Knowledge to Local Context

4.2 轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to Local Context) 從實證到應用 4.2 轉化知識到當地環境(Adapting Knowledge to Local Context) 評分重點： 1.相關權益關係人(stakeholders)的參與，機構、病房、照護人員的實務考量。 2.確認實踐知識所需的技能及資源。 3.能提出知識轉化到單位/醫院的內容。

Assessing Barriers/Facilitators to Knowledge Use Phase 3. 　評估應用知識時的阻力或助力 Assessing Barriers/Facilitators to Knowledge Use

4.3 擬定推行計畫(評估應用知識時的阻力或助力、成本效益) 從實證到應用 4.3 擬定推行計畫(評估應用知識時的阻力或助力、成本效益) 評分重點： 1. 運用有效的量性/質性方法(如德菲/焦點團體/文獻查證)找出推行的助力/阻力。 2. 推行計畫於時間、人力及資源等的配置適當。

證據管道(evidence pipeline) Glasziou教授稱這個應用模式為證據管道(evidence pipeline)，由左邊的實證資料庫進入到右側的應用端，主要有7個應用階段，分別為 注意到(aware)、 接受(accepted)、 可行(applicable)、 有能力做(able)、 開始做(acted on)、 認同(agreed)及 養成習慣(adhered to)[4]。 [4] Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. ACP Journal Club 2005;142(2):A8-10.

實證應用進展的流程，是Glasziou參考Pathman在1996年所提出模型改造而成。Pathman從證據到行動包含4個階段： 臨床工作人員首先需要有注意到新的研究建議(awareness)，而且 認同該建議(agreement)，接著 採用(adoption)，到最後 養成習慣(adherence)[5]。 [5] Pathman DE, Konrad TR, Freed GL, Freeman VA, Koch GG. The Awareness-to-Adherence Model of the Steps to Clinical Guideline Compliance: The Case of Pediatric Vaccine Recommendations. Medical Care 1996;34(9):873-89.

這個發現和Rogers所提出創新的擴散裡的5個階段(stage)是不謀而合，這5個stage是 知道(knowing)、 接受(accepting)、 決定(deciding)、 實施(implementing)與 持續操作(continuing)[6]。 [6] Rogers EM. Diffusion of innovations. 5th ed. New York: Free Press, 2003.

The 7 “A”s - the pipeline from awareness to patient outcome

第一個「A」：注意到(awareness) 臨床工作人員在繁忙的工作裡，很難注意到所有與臨床工作相關的證據，所以如何讓證據可以進入到繁忙的工作流程中，讓醫師可以「不得不」注意到，就變成很重要的一個步驟。

Causes of deviations from guidelines Fürthauer J, Flamm M, Sönnichsen A. Patient and physician related factors of adherence to evidence based guidelines in diabetes mellitus type 2, cardiovascular disease and prevention: a cross sectional study. BMC Fam Pract. 2013 Apr 4;14(1):47.

2005年考科藍文獻回顧資料庫(Cochrane Database of Systematic Reviews，CDSR)即指出對於要做電腦斷層的病人在打顯影劑時，首先需要考量病人的腎功能是否正常[9]。 [9] Zacharias M GI, Herbison GP, Sivalingam P, Walker RJ. Interventions for protecting renal function in the perioperative period. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD003590.

Contrast media reminding system Safe Timely

第二個「A」：接受(acceptance) 當臨床工作者知道一個新的介入或處置的好處時，他卻不一定能接受這個新的作法。

“傷口是不是都不能碰水? 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

CDSR There is no evidence that using tap water to cleanse acute wounds in adults increases infection and some evidence that it reduces it. However there is not strong evidence that cleansing wounds per se increases healing or reduces infection. In the absence of potable tap water, boiled and cooled water as well as distilled water can be used as wound cleansing agents. Water for wound cleansing Ritin Fernandez1 Published Online: 15 FEB 2012 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

第三個「A」： 可行(applicable) 通常證據雖然被接受了， 但是臨床工作人員或是臨床指引有時候不一定能夠用在正確的病人族群裡

“這個燒傷病人前幾天用Uburn換藥, 現在為什麼不用了?” 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

U burn 會延緩燙傷癒合 The use of silver sulphadiazine (SSD) as a comparator on burn wounds for the full duration of treatment needs to be reconsidered, as a number of studies showed delays in time to wound healing and increased number of dressing applications in patients treated with SSD dressings. Wasiak J, Cleland H, Campbell F. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD002106. 台北醫學大學 市立萬芳醫院 實證醫學中心

第四個「A」：有能力做(available &able) 在很多複雜的操作裡，這不只是給止痛藥這麼單純而己，例如要完成一個減重計畫或是操作顯微手術，這些都是需要長時間的教育訓練，尤其現在醫療愈來愈複雜，這部分也就愈來愈重要。

(data suggest that there is little learning before 250 procedures) 前列腺手術 (data suggest that there is little learning before 250 procedures) Andrew J Vickers, Caroline J Savage...The surgical learning curve for laparoscopic compared to open radical prostatectomy: a retrospective cohort study Lancet Oncol. 2009 May ; 10(5): 475–480.

經蝶骨手術（Transsphenoidal surgery） Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery. 1997 Feb;40(2):225-36; discussion 236-7.

儘管我們已經知道並且接受一件事情，有時仍會忽略或忘記去做，因此，如何讓醫護人員或病人開始做，這需要各種「提醒」的功能 第五個「A」：開始做(acted on) 儘管我們已經知道並且接受一件事情，有時仍會忽略或忘記去做，因此，如何讓醫護人員或病人開始做，這需要各種「提醒」的功能

10.以乳房攝影篩檢乳癌 Screening for breast cancer with mammography 篩檢似乎可以降低乳癌的死亡率。在合適的隨機對照試驗中其效益是最低的，其合理估計死亡率15% 降低與絕對風險值降低0.05% 一致。乳房攝影篩檢導致30% 的過度診斷與過度治療，或者說讓絕對風險增加0.5% 。這代表著，每2000位女性接受乳房攝影篩檢10年，會有1位女性因為接受篩檢而延長壽命；而會有10位健康女性沒接受篩檢而無任何診斷，但將會接受不必要的治療。此外，將會有200多位婦女因為錯誤的陽性診斷而產生心理困擾。因此對於篩檢是否利大於弊尚未有清楚的答案。為了幫助女性在考慮進行篩檢前確定篩檢的利與弊，我們製作衛教單張讓民眾可以參考，此單張已翻譯成數種語言於以下網址www.cochrane.dk. 本摘要由中山醫學大學附設醫院郝恩立翻譯。 此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub4/abstract

第六個「A」：認同(agreed) 病人有時被告知BMI過高需要減重，但也許病人並不認同這個治療，所以如何讓病人認同治療理念，需要一些輔助的工具用以溝通。 因此，讓病人做決策的輔助工具(patient decision aids)慢慢的被發展出來

Evidence display Dave Sackett Projector => LCD => Tablet => Mobile device

Patient-Centered Communication: Shared Decision Making 以病人為中心的溝通： 共同決定 Module 3 Patient-Centered Communication: Shared Decision Making Clarence H. Braddock, III, M.D., M.P.H. Kambria M. Hooper, M.Ed.

1. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. AUTHORS' CONCLUSIONS: Although reductions in all-cause mortality, composite endpoints and revascularisations were found with no excess of adverse events, there was evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816.

現場表現 5% 1.報告內容系統分明、前後連貫 2.圖表文字清晰簡明，易於瞭解 3.發表人之儀態及口齒 4.時間控制

6.1 報告內容系統分明、前後連貫 評分重點： 報告內容具邏輯性、系統分明、前後連貫。 結論有沒有回歸原提出的問題(或有適當報告調整) 現場表現 6.1 報告內容系統分明、前後連貫 評分重點： 報告內容具邏輯性、系統分明、前後連貫。 結論有沒有回歸原提出的問題(或有適當報告調整)

現場表現 6.2 圖表文字清晰簡明，易於瞭解 評分重點： 圖表文字是否清晰、文字不過多、字體大小可讓大部分觀眾清楚閱讀內容

現場表現 6.3 發表人之儀態及口齒 評分重點： 表達(含言語及身體語言)是否清晰明瞭

現場表現 6.4 時間控制 評分重點： 是否有在適當的時間內完成報告？各步驟分配時間適當

第七個「A」：養成習慣(adhered to) 最後，是讓病人實際的養成習慣，持續遵從實證醫學的治療方式，這些輔助的要素最主要還是「提醒」，有時候病人只是因為忘記，而無法有效的完成治療。

另外，公告公正透明的品質指標本身，亦可以促進品質指標的執行 考科藍文獻回顧報告亦顯示提醒病人，可以有效地提高疫苗接種率[20]，以及慢性病長期用藥的遵從性[21]。也可以用簡訊的方式提醒病人疫苗接種[22]。 另外，公告公正透明的品質指標本身，亦可以促進品質指標的執行 [20] Jacobson VJ, Szilagyi P. Patient reminder and patient recall systems to improve immunization rates.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003941. [21] Mahtani KR, Heneghan CJ, Glasziou PP, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-administered long-term medications. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9:CD005025. [22] Ahlers-Schmidt CR, Hart T, Chesser A, Williams KS, Yaghmai B, Shah-Haque S, Wittler RR. Using Human Factors Techniques to Design Text Message Reminders for Childhood Immunization. Health Educ Behav. 2011 October 10.

血友病小幫手App 輸注記錄更便利 2013-04-22 中國時報 ／台北報導 台灣省關懷血友病協會與台灣拜耳醫療保健事業群20日舉辦「友凝真好-FactorTrack血友小幫手」活動，透過這個新的工具，可以幫助病友甚至病童家屬，能夠更便利定期輸注及記錄。透過App程式，針對進行預防性治療的患者，提供提醒服務及記錄日誌；針對需要時才治療的患者，日誌記錄出血部位、嚴重度及注射劑量，更能讓病友即時以電子郵件將相關資訊寄給醫師，幫助醫師更快掌握病友的身體狀況。

Selecting, Tailoring, Implementing Interventions Phase 4. 　選擇，修正，實施介入方式 Selecting, Tailoring, Implementing Interventions

4.4 實施推行計畫(選擇，修正，實施介入方式)（描述不同臨床決策對醫療品質的影響) 從實證到應用 4.4 實施推行計畫(選擇，修正，實施介入方式)（描述不同臨床決策對醫療品質的影響) 評分重點： 1. 臨床決策宜考量實證(Evidence)、專業建議(Experience)、以及病人與家屬的喜好與期望(Expectation)。 2. 考量阻力、助力做適當的推行計畫選擇。 3. 實施過程符合原本的計畫，並依執行結果做修正。

Educational interventions Steps in the change process: Rogers' "decision-innovation process" Prochaska and Velicer's "transtheoretical model" Pathman's "awareness-agreement-adoption-adherence" process Stages of learning important in studying effect of education interventions Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe and Ian D. Graham. Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. 2009, ISBN: 978-1-405-18106-8

Monitoring Knowledge Use Phase 5. 　監督知識應用 Monitoring Knowledge Use

4.5 臨床行為改變（依循這些新證據來改變個人或其它醫療人員的診療習慣） 從實證到應用 4.5 臨床行為改變（依循這些新證據來改變個人或其它醫療人員的診療習慣） 評分重點： 1.依據新證據，提出改變臨床人員的過程/作法。 2.以質性或量性資料呈現臨床人員概念或行為的改變。

Physicians' responses to computerized drug-drug interaction alerts for outpatients. Yeh ML, Chang YJ, Wang PY, Li YC, Hsu CY. Comput Methods Programs Biomed. 2013 Apr 19. doi:pii: S0169-2607(13)00058-8. 10.1016/j.cmpb.2013.02.006.

8.5% 被接受 Physicians' responses to computerized drug-drug interaction alerts for outpatients. Yeh ML, Chang YJ, Wang PY, Li YC, Hsu CY. Comput Methods Programs Biomed. 2013 Apr 19. doi:pii: S0169-2607(13)00058-8. 10.1016/j.cmpb.2013.02.006.

Learning curve Physicians' responses to computerized drug-drug interaction alerts for outpatients. Yeh ML, Chang YJ, Wang PY, Li YC, Hsu CY. Comput Methods Programs Biomed. 2013 Apr 19. doi:pii: S0169-2607(13)00058-8. 10.1016/j.cmpb.2013.02.006.

Phase 6. 　評估結果 Evaluating Outcomes

Outcomes for continuing education/continuing professional development

成效評估 20% 1.計畫推動成效及評估（單位、機構、醫療照護者、成本） 2.臨床成效（病人、族群反應） 3.成效維持、監測、知識更新

5.1 計畫推動成效及評估（單位、機構、醫療照護者、成本） 成效評估 5.1 計畫推動成效及評估（單位、機構、醫療照護者、成本） 評分重點： 1. 多面向的計畫執行評估指標使用適當(包含機構、照護者、過程面或整體執行指標)。 2. 指標結果的收集及應用適當。

5.2 臨床成效（病人、族群反應） 評分重點： 以質性或量性之具體成效指標，測量病人之反應 進行成效統計，分析結果 Sub-group分析 成效評估 5.2 臨床成效（病人、族群反應） 評分重點： 以質性或量性之具體成效指標，測量病人之反應 進行成效統計，分析結果 Sub-group分析

Sustaining Knowledge Use Phase 7. 　持續應用知識 Sustaining Knowledge Use

成效評估 5.3 成效維持、監測、知識更新 評分重點： 1. 持續接收廣大醫療資訊中之外部證據（例如：用MyNCBI之e-mail updates or saved search功能）。 2. 建立成效維持機制,例如制定SOP或提醒機制。 3. 持續監測及回饋給臨床單位。 4. 有定期監督稽核機制並進行檢討。

結語 知識轉譯是充滿不確定的醫療環境之必備． 過去注重知識建構，知識應用仍有發展空間．

實證醫學之知識轉譯地圖 7A 5S Systems Summaries Synopses Syntheses Studies Modify from “Straus et al.: Evidence-based medicine, Elsevier Ltd., 2005”, Brian Haynes, R Evid Based Med 2006;11:162-164 Systems Summaries Synopses Syntheses Studies 注意到>接受>可行>有能力做>開始做>認同>養成習慣 Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to Unsound Research Sound Research 7A 5S

陳杰峰醫師@ 萬芳醫院 clifchen@tmu.edu.tw 謝謝聆聽 Thank You !!! 陳杰峰醫師@ 萬芳醫院 clifchen@tmu.edu.tw