第五章 慢性肾衰竭

教学目的与要求 1、掌握慢性肾功能不全的病因、临床分期、临床表现。 2、掌握慢性肾功能不全的诊断和加重诱因。 3、熟悉慢性肾功能不全的治疗方法。 4、了解慢性肾功能不全的发病机理。

概 述 慢性肾衰竭见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

依据肾功能损害程度可分为四期： 1、肾功能不全代偿期： Ccr: 70---50ml/min, Scr: 133—177umol/L Bun<7.1mmol/L(<20mg/dl)。　　　 2、肾功能不全失代偿期 Ccr: 50---25ml/min, Scr:186—442umol/L(2--5mg/dl) Bun>7.1mmol/L(20--50mg/dl)。 3、肾功能衰竭期　 　Ccr: 2 5---10ml/min, Scr:443—707umol/L(5--8mg/dl) Bun>17.1---28.6mmol/L(50--80mg/dl)。 4、尿毒症期　 Ccr: <10ml/min, Scr:>707umol/L(8mg/dl) Bun>28.6mmol/L(80mg/dl)。

一.病因和发病机理 （一）各种原发或继发的肾疾病晚期均可导致慢性肾功能不全 　一.病因和发病机理 （一）各种原发或继发的肾疾病晚期均可导致慢性肾功能不全 1.原发性肾脏疾病：多见，其中慢性肾小球肾炎占50％～60％。 主要包括慢性肾炎,肾盂肾炎,多囊肾等， 2.继发性肾脏疾病： 　主要包括糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。

国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。 　特别提示 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。

（二）用以下学说解释 　　 1、健存肾单位学说　 　　 2、矫枉失衡学说

二.临床表现 （一）水、电解质及酸碱平衡失调的表现 1、脱水与水肿 （一）水、电解质及酸碱平衡失调的表现 1、脱水与水肿　 （1）患者对水的适应和调节能力差，一次摄入多量的水，不能在短时间内排出，易发生水肿。 （2）由于肾浓缩功能不良，当呕吐、腹泻或摄入不足时，肾不能相应地减少水排泄，又易发生脱水，使病情恶化。 （3）GFR下降至10～5ml／min时，24小时尿量常少于1000ml；晚期GFR极低，出现少尿或尿闭。

2、低钠与高钠血症　 （1）呕吐、腹泻和肾小管对钠重吸收减少，钠丢失过多，易发生低钠血症，表现为乏力、表情淡漠、厌食等，重者发生低血压甚或昏迷。 （2）突然增加钠摄入量，肾不能很快排出，钠在细胞外液增加，出现水、钠潴留，引起水肿、高血压或心力衰竭等。

3、低钾与高钾血症　 （1）当GFR降至10ml／min以下时，易发生高钾血症，主要原因是少尿钾排泄减少；代谢性酸中毒K＋自细胞内向细胞外转移；机体分解代谢增加以及摄入过多和使用潴钾性利尿剂等。高血钾表现为嗜睡、心动过缓，当血钾＞6.5mmol／L时可发生心律紊乱或心跳骤停。 （2）若进食少、恶心、呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂、钾摄入减少、丢失增加时，易发生低钾血症，表现为乏力、腹胀，肌肉无力、腱反射消失、肢体瘫痪，重者呼吸肌麻痹和心律失常。

4、低血钙和高血磷　 （1）GFR降至20～25ml／min时，磷排泄减少出现高血磷，磷在肠道与钙结合后排出，限制了钙的吸收，1，25－双羟胆固化醇生成减少也使肠钙吸收减少，低血钙使PTH分泌增加，促使钙、磷自骨中释放到细胞外液，钙磷乘积过高，发生肾性骨营养不良症、转移性钙化等。 （2）用碳酸氢钠纠正酸中毒可降低游离钙的比例，出现手足搐搦症。

肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折,有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等

5、代谢性酸中毒　 （1）酸中毒是慢性肾功能不全的一常见表现，其严重程度与肾功不全程度大致相平行。 （2）酸中毒是由于①酸性代谢产物因排泄减少而滞留于体内；②肾小管合成氨、排泄氢的能力减退；③肾小管重吸收碳酸氢盐的能力下降；④腹泻导致碱性肠液丢失。

（二）尿毒症毒素引起的各系统症状 1、胃肠道表现 （1）此为患者最早出现和最突出的症状 1、胃肠道表现　 （1）此为患者最早出现和最突出的症状 （2）主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起。 　

2、精神、神经系统症状　 （1）早期表现为头昏、疲乏、记忆力减退，注意力不集中，失眠、健忘等，渐出现情绪及性格改变直至昏迷。 （2）周围神经病变以感觉异常为多见。

3、造血系统表现　 （1）贫血（必有症状）:一般为正常形态、正色素性贫血。 （2）贫血原因为肾分泌促红细胞生成素减少；红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。 （3）出血亦极为常见，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。

肾病面容

4、心血管系统表现　 （1）慢性肾功能不全晚期并发高血压约占71％，长期高血压引起心脏扩大、心律失常，重者发生高血压脑病。 （2）晚期出现尿毒症性心肌病、心力衰竭和心包炎。

5、呼吸系统表现　尿毒症病人机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见。 6、皮肤表现　尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。 （三）代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍

三.实验室和其他检查 （一）血常规检查: Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。 （二）尿液检查 少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿； 不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 　　　 （三）肾功能检查 Ccr降低，Scr和BUN升高。 　 （四）血生化检查　 （五）其他检查　

四.诊断和鉴别诊断 （一）诊断 　　1、慢性肾功能不全程度　依据病史、症状和体征，参照慢性肾功能不全分期标准即可作出分期诊断。 　　2、原发病诊断　多数有明确的肾病史，结合临床表现特点加以判断。 　　3、促使肾功能不全加重的诱因　常见①感染②有效血容量不足③肾毒性药物的应用④充血性心力衰竭或心包填塞；⑤严重高血压；⑥高蛋白饮食等。

诊断要点 三方面资料 1.各系统症状和体征； 2. Ccr降低，Scr和BUN升高；3.B超双肾缩小。 慢性肾衰竭分期诊断 原发病和加重因素的诊断

（二）鉴别诊断 　　1、急性肾功能衰竭　 　　2、原发于各系统疾病的症状

五.治疗 （一）一般治疗　 1、肾功能代偿无尿毒症症状的患者可适当轻工作，但应避免过劳、受寒，预防感染，不使用肾毒药物，并定期检查肾功能和尿液。 2、肾功能失代偿有尿毒症症状应休息治疗。若存在肾功能不全加重的因素，应尽力去除。

（二）纠正水、电解质酸碱平衡失调 1、水、钠平衡　 （1）以少尿引起钠、水潴留为多见，应限制水、钠入量，补液量以前一日尿量加500～1000ml为宜，钠盐每日2～3g。 （2）轻度脱水可口服补液，重度脱水可静脉补充，注意不要过量；高钠血症多系脱水引起，宜主要补充水分，如生理盐水等，轻度低钠可增加盐摄入量（4～6g／d），血钠＜120mmol／L，可给3％的氯化钠200ml静脉滴注，以后视血钠浓度，调整补钠量。

2、低钾与高钾血症　 （1）轻度低钾口服钾盐或食含钾丰富的食物即可，严重低钾需静脉补充，补钾浓度勿超过0.3％； （2）高血钾时除限制钾摄入外，采用利尿、导泻加速钾排泄，血钾＞6.5mm0l／L时，需紧急处理，静脉注射10％葡萄酸钙10ml，或静脉滴注碳酸氢钠、乳酸钠以拮抗，也可用胰岛素、葡萄糖按1单位：3～5g的比例静脉滴注。上述方法，只能暂时将血钾转入细胞内，维持6～8小时，应准备透析治疗。

3、高血磷与低血钙　 （1）除限制含磷高的食物摄入外。 （2）可口服氢氧化铝凝胶，以增加磷从肠道排出，长期口服可引起高血铝应予注意。 （3）轻度低钙可口服碳酸钙或乳酸钙，有低钙搐搦时，可缓慢注射10％葡萄糖酸钙10～30ml，调整口服活性高的1，25-二羟胆骨化醇（罗钙全），可有效地提高血钙和防治肾性骨病。

4、代谢性酸中毒的处理 轻度酸中毒常无症状，仅需口服碳酸氢钠或构橼酸合剂即可，若二氧化碳结合力＜13 4、代谢性酸中毒的处理　轻度酸中毒常无症状，仅需口服碳酸氢钠或构橼酸合剂即可，若二氧化碳结合力＜13.5mmol／L（30vol／dl），且有酸中毒症状时，应静脉补碱

（三）维持正氮平衡，减轻氮质血症 　　1、低蛋白饮食和必需氨基酸疗法　适用于终末期尿毒症之前的病人，针对患者蛋白质代谢产物（血尿素氮）增加，必需氨基酸缺乏，非必需氨基酸升高，为保证机体代谢的基本需要，且又不加重氮质血症，每天供给热量146.3J（35cal）／kg、优质蛋白质0.3～0.5g／kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉及鱼等含必需氨基酸的食物，同时减少非必需氨基酸含量高的食物，如米、面、豆类等植物蛋白质的摄入。

限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整 ①量：GFR 10～20：0.6k/kg.d 5～10：0.4 <5：0.3 ②高质量：以动物蛋白为主（60%） 植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等） 采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入 ③必须加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。（注意速度）

2、胃肠吸附疗法　氧化淀粉是淀粉和高碘酸钠化合物，口服后与肠腔中尿素氮结合从粪便中排出，以减轻氮质血症。现多口服包醛氧化淀粉。中药大黄。 3、增加蛋白合成　注射蛋白同化激素可增加蛋白合成、减轻氮质血症，并可改善贫血，常用苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。

（四）对症治疗 　1、恶心、呕吐　除纠正酸中毒外，可肌注胃复安10mg，也可常规口服吗丁林10mg，每日3次，重者可肌注安定或氯丙嗪止呕；有上消化道出血，可用甲氰咪呱0.4～0.6g溶于葡萄糖液中静脉滴注，同时应用止血剂。 　2、高血压　降压可按阶梯方案进行，以免使血压骤降，影响肾血流量，加快肾功能不全，β受体阻滞剂可使肾血管收缩，肾血流减少，GFR下降，故应避免应用。

3、利尿　利尿能减轻水肿，增加毒素排泄，减轻氮质血症。内生肌酐清除率＞25ml／min，噻嗪类利尿剂有效，＜25ml／min，唯速尿等袢利尿剂才有效 4、其他症状　轻度贫血可补充铁剂、叶酸，重度贫血有明显缺氧症状时，可输少量新鲜血或红细胞，亦无持久作用，有条件可肌注促红细胞生成素，有显著疗效等。

（五）血液净化疗法　 1、血液透析（HD） 2、腹膜透析（PD） 3、其他血液净化疗法　

（六）肾移植　 1.成功的移植可恢复正常的肾功能, 移植肾1年存活率85％，5年60％. 2.防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等