晕厥的诊断流程 东四十条亚洲大酒店 中国医科大学附属第一医院 孙英贤 1

一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断流程 三、晕厥的预后 一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断流程 三、晕厥的预后

晕厥的定义（2009 ESC指南） T-LOC（transient loss of consciousness）短暂意识丧失 由于短暂的全脑灌注不足引起， 可以快速发作、短时间持续、 并能完全自己恢复 与猝死的不同—“能自己醒过来”

晕厥的发作特点 典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长

短暂性意识丧失的分类 真正的和表观的短暂性意识丧失 晕厥 非晕厥 神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病 表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等 Brignole et al: Eur H J, 2001

晕厥的流行病学 发生率不低! Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例 发生率不低! Am J Cardiol 2003, 91:1006

晕厥的病因 Framingham研究 (n=822) Other 7.5 心源性 9.5 药物 6.8 体位性 9.4 未知 36.6 血管迷走性 21.2 癫痫发作 4.9 卒中或短暂脑缺血发作　 4.1 Soteriades et al: NEJM, 2002

一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断流程 三、晕厥的预后 一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断流程 三、晕厥的预后

迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因 心源性晕厥是第2位原因，不同患病情况差别很大，医院中老年患者心源性晕厥发病率较高 在<40岁患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见，体位性低血压导致的晕厥多见于老年人 个别患者病情较为复杂，在医疗转诊、救治过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常误诊为晕厥

诊断步骤 详细病史-问什么？ 心脏病的可能性? 随后进行其它诊断检查 发作时的详细情况 评估发作的频率和严重性 家族史 体格检查 ECG: 长 QT, WPW, 传导系统疾病 超声: 左室功能, 瓣膜, 肥厚梗阻心肌病（HOCM） 随后进行其它诊断检查 General rules for initiating the diagnostic evaluation of the syncope patient. The history must include detailed summary of events leading up to and following syncope events. Additionally, it is important to ascertain whether there is any evidence of underlying structural heart disease. The direction of subsequent evaluation differs in patients with and without heart disease.

初步评价 >40岁患者建议首先进行颈动脉窦按摩 患者有心脏病史或怀疑晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关，建议进行超声心动检查 怀疑心律失常导致晕厥的患者，应给予心电监测 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，应进行相关检查，如卧立位试验/直立倾斜试验等 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查

危险分层-高危指标 严重的结构性心脏病或冠心病（心衰、LVEF降低或陈旧性心梗） 提示心律失常晕厥的临床和心电图表现 劳力或卧位时发生晕厥 晕厥之前感觉心悸 有心源性猝死家族史 非持续性室性心动过速 双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限≥120 ms

危险分层-高危指标 没有应用负性变时药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（<50次/分）或窦房阻滞 预激综合征 QT间期延长或缩短 V1-V3 ST段抬高的RBBB（Brugada综合征） 右胸导联T波倒置， epsilon epsilon波和心室晚电位提示ARVC 严重并发症 严重贫血 电解质紊乱

* 可能需实验室检查 ** 短期发生严重事件

常用各种检查方法 颈动脉窦按摩（CSM） 直立激发试验：主动直立和倾斜试验 心电图监测 电生理检查 三磷酸腺苷实验 运动试验 心导管 精神评估和神经评估

各种检查对晕厥的诊断价值 ECG 95% 血生化 胸部X线 77% Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 27% 超声心动图 颈动脉窦按摩 EEG 颈动脉超声多普勒 倾斜试验 检查 腹部检查 EP 研究 冠脉造影 运动试验 95% 77% 27% 22% 20% 18% 13% 13% 11% 24号字 7% 6% ESC 指南认为有用 ESC指南认为无用 2% 1% 1% 16

诊断晕厥的无创性检查 颈动脉窦按摩（CSM） 直立倾斜试验 ECG 心脏超声 动态心电图；Holter；事件记录仪 运动试验

按压颈动脉窦（CSM） 颈动脉窦过敏综合征有效、简便的诊断方法 ≥40岁不明原因晕厥 单侧按压5-10s（一般需2次） 阳性标准：BP下降>50mmHg, 或RR间期>3s 禁忌证： 颈A杂音，颈A狭窄> 50%， MI，卒中 ESC guideline 2009

按压颈动脉窦 上图为按压颈动脉窦后窦停，下图为心房起搏

主动性站立检查 推荐 推荐等级 证据水平 指征 初步怀疑有体位性低血压则应行该检查，用血压计分别手测平卧位时和站立3分钟后的血压。 对有疑问的患者应用持续性即刻模式转换无创血压检测可能有用。 I IIb B C 诊断标准 若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg，则为阳性。 若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值相比下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下则考虑结果阳性。 IIa ESC guideline 2009

直立倾斜试验 血管迷走性晕厥诊断的“金标准” 阳性标准： 血压下降伴/不伴心率减慢 可伴有晕厥或近似晕厥症状 60-70 ° 阳性标准 替换试验终点 时间20-45分钟,药物激发使用硝酸甘油 300-400μg含服或使用ISO1-3μg/min,提高心率20-25% ESC guideline 2009 21

直立倾斜试验 阳性结果，10秒钟可见心电图I,II，V1及下方血压均减慢、下降

直立倾斜试验 推荐 推荐等级 证据水平 方法学 若开放静脉则在倾斜开始前应至少平卧20分钟,如没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5分钟 倾斜角度应在60 °~ 70°之间 被动期持续时间最短20分钟，最长45分钟 在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油 ，固定剂量300-400ug 给予异丙肾上腺素时，应从1ug到3ug/min逐渐增加输液速度 ,使平均心率超过基线水平的20-25% I C B ESC guideline 2009

直立倾斜试验 推荐 推荐等级 证据水平 诊断标准 无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压 无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥 出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑精神性假性晕厥 I IIa B C ESC guideline 2009

心电图 在自发症状时记录到症状相关 ECG 可做出初步诊断 心电图异常，交界心律

心电图 男性，62岁，反复晕厥，心电监护示室早二联律引发室颤 Heart 2001, 86: e3

不同的心电检查手段 时间 (月s) ILR：植入式记录器 12导ECG Holter 事件记录器 7-30 天 最长 14个月 ILR 10秒 2 天 Holter 事件记录器 7-30 天 最长 14个月 ILR Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 时间 (月s) ILR：植入式记录器 Europace 2004:467

动态心电图监测 动态心电图示III°AVB引发晕厥 Pace 2007,26:914

动态心电图监测 推荐 推荐等级 证据等级 适应症 临床或ECG表现提示心律失常性晕厥，应根据风险和预计晕厥复发情况选择心电监测的时限和类型。 对高危患者立即行院内监测（床边或远程） 频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter ILR 适应症： 对反复不明原因晕厥，并具备高危诊断标准以及预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者应早期进行该检查 经过全面检查不能明确晕厥原因的高危患者或指导治疗者 ILR可考虑用于反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者，在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用 4周以内的患者可考虑应用体外循环记录仪检查 I IIa B C

动态心电图监测 推荐 推荐等级 证据等级 诊断标准 发现晕厥与心律失常（缓慢性或快速型）相关 无上述相关性时，ECG监测发现莫氏II或III度房室传导阻滞或心室停搏>3秒（需排除年轻运动员，睡眠状态，药物，房颤心率控制），或持续时间较长的阵发性SVT或VT，可诊断。如晕厥发作时未发现心律失常则排除该诊断 如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能以此解释晕厥 无症状性心律失常（不是前面所列类型）不能准确解释晕厥 窦性心动过缓（无晕厥时）不能准确解释晕厥 I III B C ESC guideline 2009

ILR-植入式记录仪

ILR记录10个月发现室颤导致晕厥 Inter J Cardiol 2006;110:654

ILR在不明原因晕厥患者中的诊断价值 43%的不明原因晕厥患者可以通过ILR一次确诊 传统方法只能确诊20% 60例不明原因晕厥 EF > 35% AECG, 倾斜试验,EPS 确诊 ILR + – AECG, 倾斜试验, EPS 30 14 6 1 8 ILR：植入式记录器 Dr. Andrew Krahn and his team at the University of Western Ontario authored the Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST) in 20011 then followed up with a cost analysis of the same study in 2003.2 Prospective, randomized trial 60 patients with unexplained syncope after history, physical exam, ECG, and Holter monitor. EF > 35% (lower risk) 2 testing strategies: conventional, using an exterior loop recorder (ELR) or Holter, tilt test, and electrophysiology study, or prolonged ILR monitoring. If patients remained undiagnosed after their assigned strategy, they were offered crossover to the alternate strategy. Overall, prolonged monitoring was more likely to result in a diagnosis than conventional testing, 43% vs. 20%, p=0.026. Subsequent cost studies showed a 26% reduction in cost per diagnosis ($2,016) with a strategy of primary monitoring (p=0.002). Prior to this study, the ILR was generally used as a last resort after other evaluation. 1 Krahn AD, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial: Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001:104(1):46-51. 2 Krahn AD, et al. Cost implications of testing strategy in patients with syncope (RAST). JACC. 2003;42:495-501. 43%的不明原因晕厥患者可以通过ILR一次确诊 传统方法只能确诊20% Circulation. 2001;104:46

电生理检查

一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断 三、晕厥的预后

晕厥患者的预后 预后良好 <45岁，健康，ECG正常 神经介导性晕厥 体位性低血压 预后中等 不明原因晕厥(取决于有无器质性心脏病) 预后不佳 器质性心脏病、恶性心律失常 不明原因性晕厥的预后介于神经介导性及心脏性晕厥的中间，虽然主要取决于有无器质性心脏病判断预后，但是如何鉴别高风险患者，目前仍然是个挑战。 ESC guideline 2009 36

晕厥预后的危险评估“CHESS”积分 C 充血性心衰病史 （+1） H 红细胞压积 < 30% （+1） E 异常心电图（+1） S 发作时SBP < 90mmHg （+1） C congestive heart failure;H hemotocrit; E abnormal ECG; S shortening breath history; S SBP 高危患者： CHESS积分≧1 Ann Emerg Med. 2004:224 J.Ann Emerg Med. 2006:448

CHESS积分高危患者死亡率增加 死亡率% 天 James Ann Emerg Med. 2008:585