長期追蹤 個案管理 彰基精神科 主治醫師陳俊志

個案管理 外力介入：由他人協助 自我會診：鼓勵病人發現自己的能力

外力介入策略 觀察治療者自身的限制 介入前的評估 何時該介入 不介入的傷害遠超過介入的傷害 避免單向介入，鼓勵患者主動(告知介入的開始) 除非在危機之中(自殺危機，嚴重自傷，暴力) 何時該介入 無法靠自己做事，而且這事情的結果很重要 環境的態度很強勢 拯救生命，避免對他人的危機 人性觀點會做的事，不會有傷害的 患者是未成年的孩子

外力介入策略 提供訊息給病人之外的人 站在病人這邊 進入病人的環境，直接給予協助

自我會診策略 基本理論 策略 教導有效的自我照顧 減少分裂 促進對患者的尊重 如何和治療體制內人員相處 如何和其他專業人員相處 如何和親友相處

心理防衛機轉簡介 創始人：佛洛伊德，1905 全盤介紹：安娜˙佛洛伊德，1937 系統化：George Vaillant, 1977 心理上受到挫折時，使用一些措施或機制，將個人與現實的關係修正一下，使挫折或刺激變得容易接受，不至於引起過度的情緒痛苦。 這種心理防禦大多在不知不覺中使用，在潛意識中進行。

心理防衛機轉簡介 正常健康的心理現象 過度扭曲成為病態 用錯場合成為病態 許多挫折無法一一直接去處理(避免或處理感受) 稍微扭曲事實，增加自我滿足，減少難過(維護自尊)：虎落平陽被犬欺 過度扭曲成為病態 誇大妄想 用錯場合成為病態 退化撒嬌

心理防衛機轉簡介 形成防衛機轉的互動因素 分類 天生氣質 孩童早期遭受壓力的本質 典範學習 用過覺得好用(增強作用) 初級(原始)：衝突始於自體和外界之間的界限 次級(高層)：衝突始於內在界限

心理防衛機轉簡介 初級防衛機轉 退縮(withdrawal) 否定(denial) 外射(projection) 內射(introjection) 退化(regression) 幻想(fantasy)

心理防衛機轉簡介 次級防衛機轉 潛抑(repression) 隔離(isolation) 轉移(displacement) 反向作用(reaction formation) 抵消(undoing) 補償(compensation) 合理化(rationalization)

初級防衛機轉 退縮(withdrawal) 否定(denial) 外射(projection) 退入幻想，酒精 愈敏感的小朋友愈容易退縮 學不會讓自己表達情緒，測試別人的耐性 否定(denial) 鴕鳥心態，眼不見為淨，”這不是真的” 有三胎死產，繼續努力懷孕的夫妻，堅持上帝會帶領他們，忽略自己和活著孩子的情緒 外射(projection) 投射性心理測驗 妄想

初級防衛機轉 內射(introjection) 退化(regression) 幻想(fantasy) 吸收，學習，仿同，斯德哥爾摩症候群 母親過世後，擔心自己也得心臟病的人 退化(regression) 重大手術復原後，害怕工作，推三阻四的病人 遇到困難時，身體不適的病人 幻想(fantasy) 進入幻想，脫離現實

次級防衛機轉 潛抑(repression) 隔離(isolation) 轉移(displacement) 歇斯底里的患者 隔離(isolation) 以英文表達難為情的症狀 轉移(displacement) 移情關係 持續要求抱枕頭的小孩 反向作用(reaction formation) 害怕衝動爆發，加強防禦，隔壁王二不曾偷 繼母難為

次級防衛機轉 抵消(undoing) 補償(compensation) 合理化(rationalization) 歲歲平安，”桌子不乖”，金盆洗手 強迫洗手 補償(compensation) 努力彌補缺陷，減少不適 有六個姊姊，拼命運動的青少年 合理化(rationalization) 冠冕堂皇，沖淡不安，酸葡萄，甜檸檬 高聲斥責，教育鄰居和平相處的妄想患者 無法談罹癌感受的患者

壓力來的時候 Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－ACCEPTS 接受現狀） A（Activities 活動）：意即從事運動或某項嗜好、打掃、參加某項輕鬆的活動、打電話給朋友、玩電腦、散步、工作、外食、釣魚、園藝、打撞球、看電影－－每個 人適合的活動都不太一樣。要避開會讓你覺得更緊張或不快樂的活動，你的目的是讓自己放鬆心情。 C（Contributing 貢獻）：為人服務、擔任志工、贈予或分享、日行一善、給別人一個驚喜或貼心的協助。

壓力來的時候 Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－ACCEPTS 接受現狀） C（Comparisons 比較）：和其他與你身陷相同困境的人，或是與和你更不幸的人比較一下。看看悲情的連續劇、天災人禍的報導，或看看別人所受的痛苦。 E（opposite EMOTIONS 製造相反的情緒）：閱讀文情洋溢的書籍或故事、翻翻過去的信、看場讓感人的電影或聽聽感人的音樂。注意：你所選擇做的事必須讓你的情緒和目前的情緒相反。Marsha Linehan 建議看驚聳片、笑話集錦、喜劇片、宗教音樂或進行曲。

壓力來的時候 Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－ACCEPTS 接受現狀） P（PUSHING away 推開）： 強迫自己推開那讓一直讓你煩心的情境。拒絕去想它。在你的腦海裡建構一道牆將你和情境隔開。或是乾脆將它關在你腦海之外。將你的痛苦放到架子上。將它用箱子包裝起來放到旁邊一會。（莫齋按：這方法對於一些人有很幫助，有時候在腦海裡難以想像的話，可以用些實際的行為：如將壞心情都寫下來，帶到戶外找個安全的地方燒掉；或是它們收到「交給神」的盒子裡，表示讓神去操心這些事；或是把問題放到氣球裡，一個一個放手讓它飄走。）

壓力來的時候 Distracting 轉移目標法（A-C-C-E-P-T-S－ACCEPTS 接受現狀） T（other THOUGHTS 想別的事）：數數、計算某幅畫裡的顏色，或數數外面的樹或窗戶；玩拼圖、看電視、閱讀。 S（intense other SENSATIONS 激起別種感受）：握住冰塊、用力揉捺橡皮球、沖一場熱水澡、聽超大聲的音樂。

壓力來的時候 Self Soothe（抒放自己） 視覺：買朵美麗的花，將屋內的某一角加以美化；點根蠟燭欣賞燭火。拿出最好的餐具享受一頓美食。到美術館看看美麗的藝術品。到飯店裡漂亮的大廳坐一坐。看看漂亮的街景。欣賞大自然。取悅你的視覺，注意你眼裡看到的所有美麗的事物，只要注意自己看到它們，不必戀棧它們。

壓力來的時候 Self Soothe（抒放自己） 聽覺：:聽聽柔美的抒情音樂或震奮人心的音樂。仔細聆聽大自然的聲響（海浪聲、鳥囀、雨聲、枝葉磨擦的聲音）。唱你最喜歡的歌。學一種新樂器。打個免費服務電話聽聽別人說話的聲音。 取悅你的聽覺，注意你耳裡聽到的所有聲音，聽到它們，讓它們自然地消失。

壓力來的時候 Self Soothe（抒放自己） 嗅覺：用用你最喜歡的香水或乳液，或是到店裡去試用一些。在空氣中噴灑些香味。點根有香味的蠟燭。烤些餅乾、蛋糕或麵包。聞聞玫塊的味道。到森林小道去散散步，聞聞花草樹木的清新。

壓力來的時候 Self Soothe（抒放自己） 味覺：吃頓好餐。喝點花茶或熱可可等不含酒精的飲料。請自己吃點甜點。含一顆薄菏糖。嚼嚼你最喜歡的口香糖。買些你從來不捨得買的食物，如現榨的橘子汁。全心全意地品嚐每種食物入口的感覺，一點一滴地去享受與品味。

壓力來的時候 Self Soothe（抒放自己） 觸覺：洗個泡泡澡、換張新床單。摸摸你的狗或貓。為自己全身擦乳液。坐進家裡最舒服的椅子。穿上純絲的衣服或圍巾。花很長的時間梳頭髮。擁抱某個人。享受你全身的觸覺，好好抒放自己。

內觀法 Marsha Linehan(1993)提出內觀法“是什麼”與“如何做”兩大技巧 (一)是什麼 (1)觀察 (2)描述 (3)參與 b.觀察事件本身,但不做任何反應,不試著改變它 c.試著不要對妳經驗的情緒做反應...就讓它自然地出現與消失 d.注意心中出現的每一個念頭感覺 (2)描述 a.用文字描述妳的情緒 (3)參與 a.全然感覺到妳的每一個情緒,單純地接納它 b.專注當下的經驗與感受

內觀法 Marsha Linehan(1993)提出內觀法"是什麼"與"如何做"兩大技巧 (二)如何做 (1)不做批評與判斷 (2)專心一致 b.“承認”妳的情緒,不要妄加評斷它 (2)專心一致 a.一次只專注一項活動 (3)實際有效 a.專注於正在進行的事情 b.不要執著於對或錯..公平不公平...應不應該 c.不要執著妳希望事情如何進行,只做目前情境需要你做的事 d.謹記心中的目標,只採取實際有效..可以幫助你達到目標的行動

人格疾患的分類(根據DSM-IV) A群(古怪) B群(情緒變化) C群(焦慮害怕) 妄想型：對別人不信任，他們的動機應該是對我不利的 類分裂型：社交關係疏離，人際情緒表達甚少 分裂型：理解力扭曲，行為奇特，進行親密關係的能力缺損 B群(情緒變化) 反社會型：輕視和侵犯他人的權利，15歲前有品行疾患的病史 邊緣型：人際關係、自我意像、情感等全面性的不穩定，明顯地衝動 劇化型：過度情緒化和尋求注意 自戀型：自誇的幻想或行為，尋求過多的稱讚，缺乏同理心 C群(焦慮害怕) 逃避型：社交壓抑，覺得自己差勁，對負面評價過度敏感 依賴型：過度需要被照顧，導致順從和依偎的行為，害怕分離 強迫型：心裏過度強調秩序、完美、人際和心智的控制，以至於失去了彈性、開放、效率。

人格疾患的定義 一種內在經驗和行為的長期固定模式，明顯出自個人教養背景的期望。這種模式會突顯在下列二個以上的領域之中： 認知(對自己、他人和事件的理解方式) 情感(情緒反應的範圍、強度、不穩定度和適當性) 人際功能 衝動控制 這種長期固定的模式，在廣泛的個人或社交情境之下，是常見而不變的。 這種長期固定的模式，會導致臨床可見的痛苦，或是在社交和職業等個人重要領域的功能缺損。 這種長期固定的模式，無法以其他精神疾病的結果或表現來解釋。 這種長期固定的模式，並非由於物質的直接生理作用，或是一般內科疾病的影響。

人格疾患的定義 認知表現 對自己，對人際 實例： 妄想型—長期懷疑別人會利用、傷害、欺瞞自己，找出別人善意評論中的惡意，覺察他人的攻擊意味 分裂型—怪異的信仰，魔奇式思考(迷信，深信心電感應)，身體上的錯覺 邊緣型—對別人的看法會戲劇化的轉變(分裂)，壓力大時會呈現暫時性的妄想意念 自戀型—誇大的自我感，無止境的成功、力量、美麗，理想的愛情，完美的獨特性 逃避型—負面的自我意象 依賴型—缺乏自信，相信自己不能做決定 強迫型—心裡充斥著規則、細節和順序，只求完美，僵硬不知變通

人格疾患的定義 情感表現 情緒壓抑，情緒過多 實例： 類分裂型—生活甚少樂趣，對毀譽無動於衷，情緒冷淡或疏離 分裂型—壓抑或不適當的情感，妄想式的害怕 強迫型—表達愛意有嚴重困難，以很不自然的方式表達情感 邊緣型—情緒不穩，反應激烈，尤其在人際關係之中，爆發強烈憤怒，被拋棄的恐懼情緒 劇化型—展現快速變化而強烈的情緒，但內容空洞 自戀型—態度傲慢，無法同理他人 反社會型—對他人有易怒和攻擊的情緒，經常會恐嚇脅迫他人 逃避型—對社交情境感到焦慮 依賴型—分離焦慮，要不要獨立

人格疾患的定義 人際表現 人格疾患最典型的症狀—人際問題 二個軸(向度)—強勢-順從向度和友好-疏離向度 強勢-順從向度： 反社會型—為了個人利益對他人欺瞞恐嚇 劇化型—成為他人注意的焦點 自戀型—希求他人過度的讚賞 強迫型—控制他人，使其順從自己的做事方式 逃避型—壓抑人際關係，害怕丟臉或可笑 依賴型—不敢反對重要他人，害怕失去他們的支持，只好順從，做些自己覺得不快樂、無意義或自我傷害的事 邊緣型—在順從和強勢之間變動，看來像是變得深深的依賴，不過在所求未遂時，會轉成操縱和要求的態度

人格疾患的定義 人際表現 友好-疏離向度： 劇化型—要求他人的注意 自戀型—希求他人的讚賞 依賴型—期待他人的支持 妄想型—不相信他人，沒有太深的交情 分裂型—不信任他人，溝通不良，建立關係技巧不佳 類分裂型—不能享受人際關係，不期望人際關係 逃避型—害怕被拒絕，感到自己差勁可笑 強迫型—期待工作生產，更甚於人際關係，因為只有在工作中才有足夠的掌控感 邊緣型—在過度依附和疏離之間變動

人格疾患的定義 衝動控制 缺乏控制或過度控制： 反社會型—破壞法律，剝削他人，不能事先計畫，訴諸暴力，忽視協定和義務，不計後果的失控行為 邊緣型—衝動購物，性關係雜亂，物質濫用，暴食，重複的自殺威脅和企圖或自傷行為，憤怒管理不佳 逃避型—和別人相處時尤其會壓抑自己，會拒絕冒險或從事新鮮的活動 依賴型—無法下決定，所以不會開始做些什麼事 強迫型—對道德、倫理、價值觀一絲不茍，也無法丟棄無價值的東西，像個守財奴

自殺危機的評估和處理 名詞定義 五個評估向度(Conner, 2001) 自殺：死亡的結果 自殺企圖：想死但沒死 自傷行為：不想死 五個評估向度(Conner, 2001) 衝動/攻擊 憂鬱 無望 焦慮 自我意識/社交隔離 不能以單一概念或一個經驗模式來企圖解釋自殺和心理脆弱的關聯性，也無法用單一量表來預測長期自殺危機(Johnson, 1999)

自殺危機的評估和處理 三種與自殺較相關的人格特質 衝動攻擊性(Mann, 1999) 完美傾向/易受自戀傷害(Hewitt, 1998) 和自殺企圖的病史較有關 血清素功能較低 完美傾向/易受自戀傷害(Hewitt, 1998) 覺得自己無法符合他人期望 情緒失調(Linehan, 1993) 情緒狀態轉換快速 憂鬱性混亂：不悅狀態轉換快速，自殺比率較高 四個評估元素：循環性，強度，多變性，過度反應性

自殺危機的評估和處理 臨床上常見自殺意圖的人個疾患為B群，其中最多證據顯示和自殺行為有關的為：反社會型和邊緣型 13-19歲自殺身亡的青少年，有17%罹患反社會人格疾患或品性疾患 在自殺未遂的人群，有45%男性和1/3女性呈現社會行為；30歲以下男性罹患反社會人格疾患，其自殺比率是同齡男性的9倍，女性則為2.3倍 精神科急診中有12%為邊緣型人格疾患；在自殺身亡人口中，邊緣型人格疾患佔了9-33%，而邊緣型人格疾患終身自殺率為3-10% 有自殺行為病史的人們，其中60-78%為邊緣型人格疾患

自殺行為的危險因子 共病(comorbidity) 近期生活事件 童年虐待史 重度憂鬱症：共病患者終身自殺企圖3.0次，純粹BPD為1.9次，純粹憂鬱者0.8次(Soloff, 2000) 物質濫用/依賴(Soloff,1994; Links, 1995; Yen, 2003) 近期生活事件 家庭事件對自殺企圖的影響最大，出院也是增加自殺可能的事件(Kelly, 2000) 社會適應不佳的邊緣型人格疾患，其自殺企圖的比例是重度憂鬱症的16倍(Kelly, 2000) 童年虐待史 童年的性虐待會增加自殺企圖的次數，自殺行為的次數約10倍於沒有童年性虐待的病人

臨床接觸 不說話的病人 不想公開自己的經驗 自殺意念在短期內(一年)或許無法預測自殺，但和長期的自殺行為有關 會談過程要特別提高警覺，人格患者常因缺乏安全感而無法表達 創造安全感 自殺患者會期待幫助無效或得不到幫助 小動作都會讓患者覺得受輕視或評估者不感興趣 不合作常是需要住院治療的預測因子 患者‘重要他人’的介入是絕對必須的，她的家庭醫師也會提供資訊，家人對後續約談的鼓勵也是很重要的 對家人的簡單衛教都可以降低患者自殺成功的機會

實例 F，18歲男性，到急診室說了“我想自殺，我沒有安全感”之後，就不再說話，蜷縮在角落，當醫師到達急診會談室時，他用風衣的帽子蓋住整個臉，盤坐在角落，身上有許多自傷的痕跡。 “我是某某醫師，他們要我和你談談，你會想自殺嗎？”沒有回應 “你能告訴我你的名字和住在哪裡嗎？“沒有回應 “你之前來過這家醫院嗎？“沒有回應 “你看起來很沒有安全感，而且對和陌生人說話也感到不安，我可以做些什麼讓你在醫院會感到安全的事嗎？“還是沒有回應，但他把風帽放下，就好像要偷瞄醫師 “我可以和誰談呢？有誰比較了解你的狀況呢？”“A，他在協談中心，他知道我為何今天會在這裡”患者匆促地回答 “A是諮商員嗎？”“是，就是他要我滾蛋，我才會來這裡” “這些話聽起來會傷人，你能多告訴我一點發生什麼事嗎？”

臨床接觸 反社會人格疾患 同時評估暴力和自殺的危機，小心介入(如：住院) 一個概念：反社會人格疾患不會自殺，寧可殺掉別人 二個因子(Verona, 2001) Factor 1：情感去依附(emotional detachment)，如：缺乏反省，高傲的自我價值，病態說謊，操縱，沒有罪惡感和同理心，無法負責，情緒膚淺，油腔滑調 Factor 2：反社會行為，如：無聊感，衝動，早年問題行為，無長期現實目標，早年問題行為 Factor 2和自殺有較高的相關性 情感缺陷：factor 1 不會自殺的主因，表達負面情緒的能力在先天上即有困難，不太有驚嚇反應 Factor 1對別人危險，factor 2 對自己危險

臨床接觸 邊緣型人格疾患 這類患者通常有多次自殺企圖，而且也不知道是否短期住院有助於自殺危機的解除 長期自傷患者有較多的自殺企圖，因為他們有高度的憂鬱ヽ無助ヽ衝動性，也會低估自傷行為的致死性 藉由了解患者最嚴重的自殺企圖，工作人員可以評估患者當下的自殺危機 急性惡化的自殺危機 憂鬱症狀的惡化 物質濫用的惡化 無助程度的惡化 住院和出院時自殺危機都會增加，小心安置問題

臨床接觸 邊緣型人格疾患 嘗試操縱環境的患者比高度退化解離的患者有較少的自殺比例 介入 介入的首要工作：降低自殺企圖或自傷行為的危機 使用acute-on-chronic的模式來評估病人 若病人的感覺是chronic，短期住院應該足夠或經常不必要 而病人若是有acute-on-chronic的感覺，則住院是必要的，甚至考慮較長期的住院 要處理chronic risk，可以考慮辯證式行為治療(Dialectical behavioral therapy)

危機的急性惡化 慢性程度的自殺危機 一般人程度的自殺危機 時間進程 Acute-on-chronic suicide risk in a patient with borderline personality disorder

臨床接觸 自戀型人格疾患 評估自戀型人格疾患的自殺危機是一項很具挑戰性的工作，因為除了在憂鬱期有自殺危機之外，平常時期也可能突然自殺 原因：易碎的自尊受到自戀性傷害 自殺對患者的意義： 藉由掌控生命來提昇自尊 保護自己免受將臨的自戀威脅(不名譽之前先死) 對自戀傷害的報復行動 不受摧毀的錯誤信念 摧毀不完美自我的期望之展現

臨床接觸 自戀型人格疾患 四個監測自殺的步驟 規律地監測憂鬱症狀和自戀傷害引起的低自尊期 確保患者遠離致死的自殺工具，如：槍或大量藥丸 家人和其他重要支持者要警覺到急性發生的自殺感受 創造穩定的治療關係

物質濫用 人格疾患的酒精濫用率：43-77% 邊緣型人格疾患的酒精濫用比率：64% 酒精施用疾患的病人中有22%是反社會型人格疾患和18%是邊緣型人格疾患 理論： 物質濫用為主：物質濫用造就人格疾患 在濫用物質的同儕團體中，反社會行為不斷被增強(社會學習論) 物質濫用後，人格疾患的固定行為模式會被增強(如：多疑，古怪，關係妄想，魔奇想法，自我中心，操縱利用，被動，社交逃避) 慢性的物質濫用和戒斷會改變大腦，成為人格疾患

物質濫用 理論： 治療 人格疾患為主： 心理治療 藥物治療 行為去抑制理論 壓力降低理論 報酬敏感理論 多元焦點治療模式 臨床治療情境 治療期限和目標 治療師的訓練 藥物治療

辯證(Dialectic) 辯證就是--現實的本質(世界觀) 辯證是方向--勸誘的對話和關係(誘導改變的技巧)

辯證的世界觀 真實(實相)的關聯性和整體性 真實(實相)並非靜止不動，它包含二種力量：正(thesis)和反(antithesis)，合(synthesis)之後同時又有一股新的反面力量產生 真實(實相)是改變和過程，而非內容和結構，個人和環境是持續變化的

辯證的世界觀 真實(實相)的關聯性和整體性 各部分的分析只有清楚地和整體連結才有意義 不只關注即刻而廣泛的行為背景，也重視個人行為模式的關聯性 想到行為訓練，就得想到：不只學習自我調節的技巧，也要學到影響環境的技巧

辯證的世界觀 真實(實相)並非靜止不動，它包含二種力量：正和反，合之後同時又有一股新的反面力量產生 所有主張自有其反對力量(禍福相倚) 所謂真相就是矛盾，每一項智慧都包含著它的反面，而真相就並肩而立(Goldberg, 1980) BPD患者陷入二極化之中，無法達成合的境界

辯證的世界觀 三種型態的二極化(衝突) 接受自己或改變自己(的衝突，需要之衝突)：在心理治療中最基本的衝突，治療者需要謹慎地折衝 得失之衝突(在更有能力處理情緒之後)：得到自立會失去依靠 維持自身完整(確認自己看法)或學習新技巧(來離開苦難)：學習更多新技巧可以更肯定自己，也能肯定所有問題來自本身不能自助，並非自己就是問題(操縱，傷害…)，但是學習新技巧卻等於肯定別人的觀點，自己是錯的

辯證的世界觀 真實(實相)是改變和過程，而非內容和結構，個人和環境是持續變化的 治療並非創造一個穩定不變的環境，而是要讓患者對改變感覺舒服，不只注意案主如何變化，也要注意治療者和治療本身的變化

感謝聆聽