心脏瓣膜病 内儿科教研室 刘文慧

课时目标 1.了解心脏瓣膜病概述 2.熟悉风湿性心瓣膜病的临床表现、诊断治疗要点 3.了解风湿性心瓣膜病的的病理改变、辅助检查 4.掌握心瓣膜病的护理

概述 心脏瓣膜病的概念：是指由多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构和功能异常。 病因 以风湿性心瓣膜病最多见 其他见于退行性变、黏液样变、钙化、缺血坏死、创伤等。

风湿性心瓣膜病 rheumatic valvular heart disease

概述 是心瓣膜病中最常见的类型 是由风湿性心内膜炎症所致，长期反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病 多发生于20~40岁年龄组，以女性多见 病变可累及各个瓣膜，但以二尖瓣最常受累 瓣膜双病变和联合瓣膜病变

二尖瓣狭窄—护理评估 1、病因：风湿性最常见，非风湿性（钙化、类风湿关节炎、SLE、先天畸形）罕见 2、病理解剖：正常瓣口面积： 4.0---6.0 cm2 瓣口狭窄：轻度 1.5---2.0 cm2 中度 1.0---1.5 cm2 重度 <1.0 cm2 瓣口形状：隔膜形、漏斗形 结果：左房大、左房内附壁血栓、右室肥大、左主支气管升高

病理生理 左房 左房 左房代偿期 排血受阻 代偿性扩张 无症状 左房 肺静脉 肺毛压 肺动脉 左房衰竭期 左房 左房 左房代偿期 排血受阻 代偿性扩张 无症状 左房 肺静脉 肺毛压 肺动脉 左房衰竭期 高压 压升高 升高 压升高 慢性肺淤血 右室 右室代偿性 右心 右心衰竭期 排血受阻 扩张肥厚 衰竭 体循环淤血

身体状况 1、症状（1）劳力性呼吸困难-----最早症状 （2）咳嗽-----平卧时干咳 （3）咯血-----血丝痰、鲜血痰、暗红色血痰、粉红色泡沫痰 （4）声音嘶哑 （5）吞咽困难 2、体征：心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤 拍击性S1、二尖瓣开放拍击音，三尖瓣区SM 肺动脉瓣区S2 、SM、Graham-stell氏杂音 二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽 胸骨下端左侧心搏弥散 右心衰竭体循环淤血征

并发症 心力衰竭：首先为左心房衰竭，接着为右心衰竭，是二尖瓣狭窄的主要死因 肺部感染：较常见，是心衰的主要诱因 心房颤动：是其最常见的心律失常，可诱发心衰和动脉栓塞 栓塞：因左心房内附壁血栓脱落，进入体循环而引起，最常栓塞的部位是脑 亚心炎

实验室及其他检查 1.X线检查：心影呈梨形（二尖瓣型）、肺淤血征象。 2.心电图：二尖瓣P波，ptf负值 ，右室肥大，右束枝阻滞，房颤。 3.超声心动图：M型—二尖瓣前叶呈城垛样图形（EF斜率 ，A峰消失 ），前后叶同向，左房大，右室肥大二维—二尖瓣口面积小，开放受限，瓣叶厚

二尖瓣关闭不全—护理评估 （一）病因和病理解剖 参与二尖瓣关闭的结构： 瓣叶、腱索、乳头肌、 左室壁、二尖瓣环、左心房。 慢性： 1、风湿性：占40～55%，多为复合病变。 2、非风湿性：占45～60%，多为单纯性病变。 腱索断裂、二尖瓣脱垂、二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜炎、心肌病、左室显著大、SLE…… 急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、AMI

（二）病理生理 左房扩大 左房压 肺淤血 左房受血 左室扩大 左心衰竭 二尖瓣 关闭不全 主A内受血 体循环供血不足

（三）身体状况 1、症状：心排血量减少 疲乏无力 肺淤血 呼吸困难 1、症状：心排血量减少 疲乏无力 肺淤血 呼吸困难 2、体征：心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大心尖区全收 缩期高调一贯型吹风 样杂音，向左腋下和/或左肩胛下传导 心尖搏动向左下移位、S1↓、S2 分裂、S3↑、DM、P2↑

（四）实验室及其他检查 X线：慢性晚期患者——左房、左室增大、瓣叶 钙化、肺淤血、间质性肺水肿 EKG：左房大、左室肥厚劳损，房颤常见。 UCG：左房、左室增大、二尖瓣关闭不全，诊断二尖瓣 关闭不全敏感性几乎达100%。 其他：放射性核素心室造影、左素心室造影。

主动脉瓣狭窄—护理评估 （一）病因及病理 1.病因 风湿性、先天性瓣膜畸形、老年退行性钙化、 SLE、感染性心内膜炎。 2.病理解剖 主动脉瓣叶粘连、融合、纤维化、钙化。瓣膜口面积减小，开放受限。

（二）病理生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 主动脉 左室衰竭 瓣狭窄 主动脉内受血减少 全身组织供血不足

（三）身体状况 1、症状 三联征 ：呼吸困难、心绞痛、晕厥。 2、体征 1、症状 三联征 ：呼吸困难、心绞痛、晕厥。 2、体征 主动脉瓣区吹风样、粗糙、递增-递减型收缩期喷射性杂音，向颈部传导，有震颤。心搏强，脉压差小。S2主动脉瓣成分 ，重者S2逆分裂，主动 脉瓣区喷射音。 3、并发症 心律失常、心功能不全、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、胃肠道出血。

（四）实验室及其他检查 1、 X线胸片：左室肥大，主动脉瓣钙化，升主动 脉狭窄后扩张，肺淤血。 2、EKG：左室肥厚劳损，左房大，心律失常。 3、UCG：可确定主动脉瓣性状，狭窄程度。 4、心导管检查：可测出左心室与主动脉之间的跨瓣压差。（五）诊断要点 主动脉瓣区典型的收缩期震颤及杂音+超声心动图

主动脉瓣关闭不全—护理评估 （一）病理解剖与病理生理 1.病理解剖 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形致瓣叶 对合不良，造成关闭不全。 1.病理解剖 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形致瓣叶 对合不良，造成关闭不全。 2.病理生理 左心室舒张末期容量 左心室扩大 左心衰竭 主动脉瓣 关闭不全 外周动脉供血不足 心、脑、肾等重要脏器灌注不足

（二）身体状况 1、症状 无症状 、心悸、心前区不适、 头部搏动感、 头昏、心绞痛、左心衰等。 1、症状 无症状 、心悸、心前区不适、 头部搏动感、 头昏、心绞痛、左心衰等。 2、体征 主动脉瓣区高调、递减型、哈气样舒张早期 杂音 收缩压高、舒张压低、脉压差大 周围血管征 心尖搏动向左下移位 S1 、S2主动脉瓣成分 、S3 心底部收缩期喷射音、Austin- Flint 氏杂音

（三）实验室及其他检查 X线胸片：左房、左室大、升主动脉扩张呈靴型心。 EKG：左室肥厚劳损、心律失常、心动过速、早搏。 UCG：可定性、定量病变程度。 放射性核素心室造影：判断左心室功能 主动脉造影：确定主动脉返流程度 （四）诊断要点：特征性杂音+周围血管征+UCG确诊

风心病的治疗要点 内科治疗： 外科治疗：二尖瓣分离术、二尖瓣置换术 介入治疗：对狭窄病变可性经皮球囊瓣膜成形术 预防和治疗风湿活动：使用长效青霉素；抗炎 治疗并发症 抗凝治疗：避免附壁血栓的形成 对症治疗：如心绞痛 外科治疗：二尖瓣分离术、二尖瓣置换术 介入治疗：对狭窄病变可性经皮球囊瓣膜成形术

常用护理诊断 体温过高：与风湿活动和合并感染有关 疼痛：心绞痛 与肥厚心肌耗 氧量增加，冠状动脉灌注不足有关 疼痛：心绞痛 与肥厚心肌耗 氧量增加，冠状动脉灌注不足有关 焦虑：与担心疾病的预后、工作、生活和前途有关 潜在并发症：心力衰竭、栓塞、心律失常、亚心炎等

护理措施 病情观察：注意风湿是否活动；定期测量生命体征；了解心脏体征的变化，特别注意脉短绌情况；并发症的观察。 活动与休息：心功能代偿期，做力所能及的工作；随心功能不全的程度制定合理的活动与休息 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，心衰时给予低盐饮食 并发症的护理

健康教育 告诉病人及家属有关疾病的知识： 避免增加心脏负荷的因素 协调休息、活动与工作 提高机体抵抗力：预防感染 因病就诊应告诉医生自己有风心病 坚持按医嘱服药 育龄妇女者根据病情决定是否妊娠

作业及思考题 1.思考题：各瓣膜狭窄或关闭不全导致血流动力学改变与临床表现的关系 2.风湿性心瓣膜病的健康教育内容包括哪些？

目标检测题 风湿热的发病与哪种致病菌的关系密切 A 草绿色链球菌 B A组型-溶血性链球菌 C 葡萄球菌 D 病毒 E 支原体

引起心脏损瓣膜害的最常见疾病是 A 高血压 B 冠心病 C 病毒性心肌炎 D 风湿性心脏病 E 心肌病

心脏听诊若闻及心尖部舒张期隆隆样杂音提示 A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 三尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄病人最易出现的心律失常是 A 室早 B 室速 C 房颤 D 预激综合征 E 二度Ⅱ型房室传导阻滞

二尖瓣狭窄伴房颤的病人易发生栓塞，其中以哪个部位栓塞最多见 A 脑栓塞 B 肺栓塞 C 腹主动脉栓塞 D 下肢静脉栓塞 E 下肢动脉栓塞

风心病病人首要的潜在并发症是 A 感染 B 栓塞 C 充血性心衰 D 心律失常 E 亚心炎

风心病二尖瓣狭窄时，若出现右心衰，原有肺瘀血程度可 A 加重 B 减轻 C 不变 D 消失 E 发展为肺水肿

诊断二尖瓣狭窄最可靠的辅助检查方法是 A 超声心动图 B 心电图 C 胸部X线 D 心导管检查 E 心音图