第四十章 大环内酯类、 林可霉素类、多肽类抗生素

第三十七章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素

第三十七章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 第一节 大环内酯类 第二节 林可霉素类 第三节 多肽类抗生素

第一节 大环内酯类 具有14-16元大环内酯基本化学结构的抗生素 疗效肯定，无严重不良反应，常用做需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。

第一代大环内酯类：红霉素（14元环） 乙酰螺旋霉素 乙酰麦迪霉素 吉他霉素 交沙霉素 （16元环） 第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环） 罗红霉素（14元环） 阿奇霉素（15元环） 罗他霉素（16元环） 第三代：酮内酯类，如泰利霉素、喹红霉素

抗菌作用 相似 略广 抗菌谱：与青霉素相似而略广 G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等 G+杆菌：白喉棒状杆菌、破伤风杆菌等 螺旋体 放线菌 某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 军团菌首选 支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌 相似 略广

主动流出增加：细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外 机制：与细菌核蛋白体的50s亚基结合，抑制肽酰基转移酶（转肽酶），影响核糖核蛋白体的移位过程，妨碍肽链增长，从而特异性抑制细菌蛋白质合成，是静止期快效抑菌剂。 耐药机制： 产生灭活酶：如酯酶、磷酸化酶 改变靶位结构：23S rRNA腺嘌呤甲基化 降低细胞膜的通透性：药物渗入菌体内减少 主动流出增加：细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外 临床应用：呼吸道感染(替代)、软组织感染 不良反应：毒性低 耐药性：产生灭活酶；靶位的结构改变；药物摄入减少和外排增多。

体内过程 红霉素口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收,第二代大环内酯类对胃酸稳定，口服生物利用度高。 血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮下组织及胆汁中明显超过血药浓度；不易透过血脑屏障，脑脊液浓度低。 主要经肝脏代谢（除阿奇霉素），经胆汁排泄，有肝肠循环 在酸性条件下容易破坏，碱性环境中抗菌活性较强，故治疗尿路感染时常需碱化尿液。 口服采用耐酸的依托红霉素或琥乙红霉素 注：红霉素为肝药酶抑制剂

共同特点 窄谱抑菌药 在酸性条件下容易破坏，碱性环境中抗菌活性增强。 与50s亚基结合，抑制细菌蛋白质合成 血药浓度低，组织中浓度相对较高。 不易透过血脑屏障。 主要经胆汁排泄，部分进入肝肠循环。 细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性 除红霉素外，毒性较低

对G-菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌及军团菌等高度敏感 对螺旋体、肺炎支原体、立克次体及螺杆菌有抑制作用 红霉素 抗菌谱：静止期抑菌剂 对G+菌作用强 金葡菌、链球菌、 对G-菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌及军团菌等高度敏感 对螺旋体、肺炎支原体、立克次体及螺杆菌有抑制作用 临床应用：主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和对青霉素过敏患者。还是白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、军团菌病的首选药。 它效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。

不良反应： 胃肠道反应 肝损害 转氨酶升高、肝肿大、黄疸等 过敏反应、耳鸣、听力减退等

克拉霉素 半合成的14元环大环内酯类抗生素。 对酸稳定，口服吸收迅速完全，且不受进食影响，但由于首过效应，生物利用度仅为55%。 与红霉素相比抗菌活性强，对G+菌、军团菌、肺炎衣原体的作用较强。 主要用于呼吸系统、泌尿生殖系统及皮肤软组织感染的治疗。 不良反应较红霉素轻。

阿奇霉素 15元环半合成大环内酯类抗生素。 耐酸口服吸收好，生物利用度高，血药浓度高， t1/2长达35～48h，每日仅需给药一次。 与红霉素相比抗菌谱较广，对G-菌作用增强， 对肺炎支原体的作用最强；对某些细菌表现为 快速杀菌作用，有良好的抗生素后效应。 用于敏感细菌所引起的中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染。 耐受性良好，不良反应发生率较低。

第二节 林可霉素类抗生素 以林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁霉素）为代表。 抗菌谱：较窄，与红霉素相似。 作用强：各型厌氧菌、G+需氧菌 无效：G-杆菌、肠球菌、MRSA、肺炎支原体。 作用机制：与大环内酯类相同，与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白质合成，不与红霉素合用。 人型支原体：泌尿生殖系统疾病。

第二节 林可霉素类抗生素 【体内过程】 1.吸收 林可霉素口服吸收差，生物利用度仅为20%～30%，且受食物影响；克林霉素口服吸收迅速而完全，生物利用度为87%，受食物影响小。 2.分布 吸收后两药均分布广泛，在大多数组织中可达有效浓度，骨组织中的浓度尤其高，在胆汁和乳汁中浓度也较高，可透过胎盘但不易透过血-脑屏障。 3.代谢和排泄 主要在肝脏代谢，仅有10%原形药物经尿液排出体外，难达有效治疗浓度。

第二节 林可霉素类抗生素 【临床应用】 主要用于治疗：①金黄色葡萄球菌所引起的急 性或慢性骨髓炎（首选）；②需氧G+球菌引起 的呼吸道、骨及软组织、胆道感染及败血症、 心内膜炎等；③厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇 科感染等。 【不良反应】 口服、注射均可引起胃肠反应，严重时可致 假膜性肠炎，用万古霉素或甲硝唑治疗。

第三节 多肽类抗生素 一、万古霉素类 以万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁为代表 抗菌作用：G+菌、厌氧菌，MRSA、MRSE 第三节 多肽类抗生素 一、万古霉素类 以万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁为代表 抗菌作用：G+菌、厌氧菌，MRSA、MRSE 为快速繁殖期杀菌药 作用机制：与细胞壁前体肽聚糖结合，阻碍细胞壁合成 体内过程：口服难吸收，肌注可致局部剧痛和组织坏死，只能静脉给药。体内分布广泛，但不易进入脑脊液和房水。以原形经肾排泄。万古霉素和去甲万古霉素的t1/2约6h，替考拉宁长达47h。 与细菌细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，造成细胞壁缺陷而杀灭细菌，尤其对正在分裂增殖的细菌呈现快速杀菌作用。仅对G+菌有较强的杀菌作用，对G-菌无效。

第三节 多肽类抗生素 临床应用：仅用于严重G+菌感染，特别是MRSA、MRSE和肠球菌所致的败血症、心内膜炎、骨髓炎、呼吸道感染等。也可用于治疗对β-内酰胺类过敏的患者，口服治疗伪膜性肠炎。 MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌

第三节 多肽类抗生素 不良反应 万古霉素、去甲万古霉素毒性较大，替考拉宁毒性较小。 耳毒性 肾毒性：损伤肾小管，严重可致肾衰 第三节 多肽类抗生素 不良反应 万古霉素、去甲万古霉素毒性较大，替考拉宁毒性较小。 耳毒性 肾毒性：损伤肾小管，严重可致肾衰 过敏反应：偶有斑块样皮疹和过敏性休克 快速静注万古霉素可引起“红人综合征” 。 口服有恶心、呕吐、金属异味和眩晕， 静注偶发血栓性静脉炎 。 注意：严禁与有耳毒性的药物如氨基苷类、高效利尿药合用。

第三节 多肽类抗生素 二、多粘菌素类 以多粘菌素B、多粘菌素E为代表 抗菌作用：窄谱慢效杀菌药 窄谱，只对某些G-杆菌有杀灭作用。 第三节 多肽类抗生素 二、多粘菌素类 以多粘菌素B、多粘菌素E为代表 抗菌作用：窄谱慢效杀菌药 窄谱，只对某些G-杆菌有杀灭作用。 多肽类抗生素具有表面活性，含有带阳电荷的游离氨基，能与G-菌细胞膜的磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡。对繁殖期和静止期的细菌都有效。

第三节 多肽类抗生素 临床应用 肠道手术前准备（口服） 主要用于治疗铜绿假单孢菌引起的败血症、泌尿道和烧伤创面感染。 不良反应 第三节 多肽类抗生素 临床应用 肠道手术前准备（口服） 主要用于治疗铜绿假单孢菌引起的败血症、泌尿道和烧伤创面感染。 不良反应 肾毒性：如蛋白尿、管型尿 神经毒性：如头晕、面部麻木、周围神经炎 过敏反应：如皮疹、瘙痒、药热 其他：如肝毒性

第三十七章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 本章要点 以红霉素为代表的大环内酯类抗生素抗菌机制、抗菌谱、临床应用及主要不良反应 林可霉素类的作用机制、药代动力学特点、临床应用。 万古霉素的抗菌作用