Acute renal failure, ARF 急性肾衰竭 Acute renal failure, ARF

定义 1 主 要 内 容 病因与发病机制 2 临床表现、相关检查 3 诊断、治疗 4 护理、健康指导 5

概述 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)：由各种原因引起的肾功能突然下降(几小时至几天)而出现的临床综合征

概述 尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。 少尿(oliguria) ：<400ml/24h 无尿(anuria) : < 100ml/24h

广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 分类 （acute tubular necrosis, ATN）

肾中毒 肾中毒 肾中毒 肾中毒 肾缺血 肾缺血 肾缺血 肾缺血 肾小管上皮细胞坏死 肾脏血液灌流量↓ 滤液漏出 管型形成 上皮细胞受累 小管阻塞 入球小动脉收缩 压迫肾单位 (缺血) 滤过压↓ GFR↓ 少尿

临床表现 起始期：以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠分数下降。（可逆性阶段） 维持期：又称少尿期，是整个病程的主要阶段 恢复期：此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复

维持期临床表现 1. 少尿 2. 进行性氮质血症 3. 水-电解质酸碱平衡失调 4. 全身各系统受累症状 三高：高钾、高磷、高镁 1. 少尿 2. 进行性氮质血症 3. 水-电解质酸碱平衡失调 三高：高钾、高磷、高镁 三低：低钠、低钙、低氯 二中毒：水中毒、代谢性酸中毒 最常见：高钾、代谢性酸中毒 4. 全身各系统受累症状

维持期 尿量呈进行增多　 每日尿量超过3000ml 尿比重偏低 血肌酐、尿素氮　仍继续升高

恢复期 尿量正常 血尿素氮、肌酐恢复正常 体力改善、贫血好转

Case 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？ XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天收住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次阿米卡星0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 问题： 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？

相关检查 血液检查： 轻中度贫血 血肌酐↑≥44.2umol/L（进行性升高） 血钾>5.5mmol/L 血气：pH<7.35 HCO3-<20mmol/L 低钠、低钙、高磷

相关检查 尿检： 1). 尿量少于400ml/d 或无尿（100 ml/d或17 ml/ h） 2). 低比重尿且固定（1.015以下）（肾小管损伤不能浓缩尿液） 3).尿渗透压降低 4).尿钠含量高（20-60mmol/L） 5).血尿、蛋白尿、管型尿

急性肾功能衰竭性质的鉴别 尿指标 器质性 功能性 尿比重 <1.015 >1.020 尿指标 器质性 功能性 尿比重 <1.015 >1.020 尿渗透压（mmol/L） <400 >500 尿钠（mmol/L） >40 <20 尿肌酐/血肌酐 <20 >40 肾衰指数 >2 <1 钠排泄分数 >2 <1 尿常规 蛋白、细胞、管型 正常　　　　　　　　　

相关检查 影像学：超声、X线、 CT、 造影、放射性核素 肾活检

治疗要点 一、纠正可逆病因，预防额外损伤 二、维持体液平衡：量出为入 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 －内生水量 　　　　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml 三、饮食和营养 四、高钾血症处理 五、纠正代谢性酸中毒 六、控制感染 七、处理心力衰竭 八、透析治疗

 防治高钾血症 防： ① 限含钾食物和药物 ② 去除病灶　坏死组织　血肿　控制感染 ③ 治疗代酸 ④ 不用库存血

防治高钾血症 治：血钾>6.5mmol/L，心电图异常 ① 抗钾：10%葡萄糖酸钙 10～20ml+GS iv 转钾： 　　② 5% S B 100～200ml ivdrip 　　③ 50% G S 100ml + RI 10U ivdrip 排钾：　　　 　　④ 离子交换树脂15～20g tid 　　 ⑤ 透析疗法　疗效肯定　

护理 1.针对发病机制的主要环节采取治疗配合： 及时补充血容量 改善肾血管痉挛（血管活性药多巴胺稀释静滴） 解除肾小管阻塞（速尿利尿，NaHCO3碱化尿液） 伴DIC（肝素抗凝）

护理 2.重症监护： 中心静脉压，肺小动脉楔压 持续心电监护 尿量、尿色 电解质、肾功能 血气

护理 3、严格记录出入量，注意水中毒： 水肿 体重1天增加>=0.5kg 无失盐但血钠低 CVP高于12cmH2O 胸片提示肺充血 心率快+呼吸速+血压高

护理 4、预防及处理高血钾 高钾血症：恶心呕吐、嗜睡、肌张力低下、心律不齐 血钾6.5mmol/L时 抗钾：糖钙稀释缓注 转钾：补碱纠酸、糖+RI 排钾：钠离子交换树脂 、透析

护理 4、饮食护理（分期） 少尿期 多尿期及恢复期 严格限水 高热量：碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.８g／（kg·d）（透析、高分解代谢状态例外） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 多尿期及恢复期 足够热量，维生素，蛋白质，给予含钾丰富的食物

护理 5、一般护理 少尿期：绝对卧床休息，做好口腔、皮肤、会阴护理 多尿期：静卧休息，注意个人卫生 恢复期：恢复活动，预防感冒

附：挤压综合征 是指四肢或躯干肌肉丰富的部位，受外部重物、重力长时间压榨、挤压或长期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏死，出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪，而且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭，如不积极抢救治疗，病死率可达50%。

挤压综合征病理生理 挤压、压砸 中枢神经内分泌紊乱 血管活性物质释放 有效血容量↓ 出血、渗出 肾缺血 ARF 肌肉组织坏死 代谢产物释放 筋膜间区压力↑ 渗出、肿胀