Acute Pain Management & APS 童莺歌 邵逸夫医院

目 标 熟悉急性疼痛管理&APS背景信息 多模式镇痛 国外医院&SRRSH APS运行模式 熟悉急性疼痛管理中的基础知识 疼痛评估 目 标 熟悉急性疼痛管理&APS背景信息 多模式镇痛 国外医院&SRRSH APS运行模式 熟悉急性疼痛管理中的基础知识 疼痛评估 镇静反应程度评估 治疗

定 义 由组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 IASP 1986 定 义 Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person say it does. Margo McCaffery，1968 由组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 IASP 1986

分 类 急性疼痛 & 慢性疼痛 伤害感受性疼痛 & 神经病理性疼痛 伤害感受器受到有害刺激，传统药物 神经系统损害或功能障碍， +抗抑郁（惊厥） 分 类

急性疼痛 伤害感受性疼痛：继发于伤害性刺激 特征 产生快，程度剧烈 损伤部位感觉敏锐 治疗 采用多模式镇痛 原发损伤愈合--- 消失 程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛（错误观念）

伤害感受性疼痛 转导 调制 感知 传递 伤害性感受器 有害性刺激 神经冲动 外周转导部位 神经冲动 脊髓和大脑 大脑 整合 躯体性疼痛 情感 下行抑制通路 脊髓初级传入活动 调节

对机体的影响 疼痛 心脏负荷加重 心跳加快 免疫抑制 内分泌和代谢紊乱 高凝状态 焦虑 恐惧 睡眠障碍 交感神经活动 外周血管收缩 慢性疼痛 肺功能抑制 呼吸抑制 深静脉血栓 消化系统紊乱 并发症

择期手术后慢性持续性疼痛的发生率 慢性疼痛 慢性严重疼痛 截肢术 30~50% 5~10% 剖胸手术 30~40% 10% 冠脉搭桥手术 乳腺手术 20~30% 斜疝修补术 2~4% 剖宫产 4%

Organizational process necessary to achieve a successful fast-track recovery

患者术前最关心哪些问题 60 患者关心的问题% 57 50 51 40 42 34 30 30 20 10 术后疼痛 手术效果 完全康复 术中疼痛 专业治疗 Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094 Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540.

Inadequate 钟惠仪：84.7%-术后24小时内（香港） 李漓：96.5% - 中、重度72.8%（广东） 张雪珍：44.5%-中度以上，20.6%满意 （广西） 浙江省？

疼痛管理的重要性 humanitarian reasons 人道主义 patient comfort 病人的舒适 Satisfaction Undertreatment of severe acute pain can have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997) Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain (Watt-Watson et al.1999) humanitarian reasons 人道主义 patient comfort 病人的舒适 Satisfaction 满意度 Outcome 康复

APS Acute Pain Service 急性疼痛服务 多学科合作：主体 -- 护士/麻醉医师 70年代，90年代普遍 美、英、澳、新西兰、加拿大、欧洲 附属医院 92% （加拿大，2009） 优势： 疼痛↓↓ 并发症（心肺）↓，住院时间↓

APS：多学科合作团队 医疗成员 职责 APS主管 协调院内APS及教学 麻醉医师 术前、术中、术后监护（包括术后镇痛） 病房医师 负责所在病房疼痛处理 协助将镇痛整合到手术操作中 日/夜护士 执行镇痛指南，病房常规监护 急性疼痛处理护士APN 巡视病区，解决病房问题，患者的问题，教学，收集数据 *瑞典俄岗州大学附属医院： 16000/台，以专职镇痛护士为主，2 APN 标准医嘱/方案，3美元/患者

APS：多学科合作团队 在病房 病房护士定期评估，记录；按指南进行疼痛处理 外科医师 预定术后活动和功能恢复的目标，参与镇痛 麻醉医师 个体化镇痛方式、教学、督导APN APN 定期巡视，为EA、PCA、神经阻滞排除故障，教学 医院管理层 制定全院性疼痛管理政策

APS：如何实施？ 多学科团队，标准方案/指南 患者教育：术前-持续 定义最大限度可接受的疼痛评分&可视化 提升病房护士的作用：关键（科研） IV单次剂量阿片、设定PCA泵、EA导管给药、减少或增加PCA或EA药物用量（医嘱范围） APN定期巡视、指导 外科医师：制定镇痛方案，制定目标以缩短住院时间，门诊手术的镇痛方案，改善病房护士依从性 审核和持续质量改进 定期例会

急性疼痛管理小组（APS） 疼痛Consultant Pain Liaison Nurse 麻醉科Registar supervisor tough cases M - F 疼痛Consultant Pain Liaison Nurse 麻醉科Registar QI & research co-ordinator of APS bridge between APS & nurses support & education M - F night & day shift individualized treatment Emergence

Anaesthetics based APS 术后疼痛治疗 Provide acute pain management for many patients including those of a complex nature Burns Trauma Acute on chronic pain Drug dependence 核心功能

个体化镇痛 &完整的镇痛疗程 疼痛治疗小组（APS ） 会诊单 母科（治疗原发疾病） 每天访视 个体化镇痛方案 - 调整药物 - 调整给药途径 - 副反应治疗 - 与治疗组/护理/患 者沟通 疗程视疼痛治疗情况而定 出科标准：疼痛被控制好 会诊单 Discharge form

Tessa , 开腹术后第1天 多模式镇痛 副反应治疗 病情： - 禁食 - pain : 5/10 @rest, 8/10moves，FAS：C - 恶心呕吐，昂丹司琼效果不佳 - Morphine PCA, 29mg in 14hrs - Paracetamol (对乙酰氨基酚） 1g IV 6hrly 治疗计划: - 继续 Morphine PCA - Parecoxib (帕瑞昔布) 40mg IV once - Tramadol （曲马多） 50mg IV 6hrly - Droperidal (氟哌利多) 0.625mg IV once 多模式镇痛 副反应治疗

Tessa , 开腹术后第3天 口服多模式镇痛 爆发痛&运动痛 病情： - 流质饮食 - 疼痛：1/10 @rest, 4/10 活动时, FAS : B - Morphine PCA, 30mg in 24hrs 治疗计划 - 停用 PCA,discharged from APS - Paracetamol（对乙酰氨基酚）1g PO 6hrly - Tramadol 50mg PO 6hrly - Morphine 即释片 5mg PO PRN 口服多模式镇痛 爆发痛&运动痛

多模式镇痛 联合应用不同作用机制的镇痛药物&给药途径 - 阿片类药物 ( Opioid ) - 对乙酰氨基酚( Paracetamol ) - 非甾体抗炎镇痛药物 ( NSAID ) - 辅助性镇痛药物（Coanalgesics） - 神经阻滞 优点： - 药物剂量 ↓ 副作用↓ - 更安全，镇痛效果更佳

病房护士的角色功能 主体功能 疼痛评估 & 镇痛疗效评估 执行APS小组开具的镇痛医嘱 - IV，Oral，PRN PCIA 护理 硬膜外 & 其他镇痛方式护理 不良反应观察 & 按照规程处理 镇痛泵操作 患者/家属相关教育 记录 主体功能

硬膜外镇痛护理能力认证 得到能力认证的护士可以根据医嘱 给予Bolus &↑ rate of infusion 硬膜外镇痛拔管 硬膜外护理能力认证 参与培训项目 通过多项选择形式的笔试 通过案例分析形式的口试 每隔两年重新认证 优点 临床护理能力↑ 高效率（及时、有效）帮助病人

Guidelines of pain management （＞26） 胸骨切开术后的疼痛管理 剖腹产术后的疼痛管理 短于14天的急性疼痛管理 持续背景输注和病人自控镇痛 硬膜外镇痛评估和管理（非产科） 芬太尼持续输注 酮咯酸（消炎镇痛药物）静脉注射 烧伤病人操作性（如换药）疼痛管理 美沙酮止痛 阿片类药物依赖病人的疼痛管理 甲氧氟烷使用 鞘内注射镇痛的管理 急性疼痛吗啡静脉输注指南 病人转入疼痛治疗小组 吗啡静脉输注 纳洛酮使用 阿片类药物依赖病人-美沙酮和丁丙 诺菲的开具 羟考酮静脉应用指南 丁丙诺菲局部疗法的疼痛管理 对乙酰氨基酚静脉输注椎旁注射管理 硬膜外腔吗啡（缓释剂型）注射 曲马多持续输注，静脉推注&肌注 降钙素用于疼痛的治疗 利多卡因静脉输注用于反跳性疼痛/ 偏头痛/神经病理性疼痛 术后恶心呕吐治疗 肾功能衰竭患者镇痛药物选择 …… 手术、方式、特殊病人、药物、副反应、流程

Guidelines of pain management 涵盖疼痛管理学科各环节 药物管理：吗啡、芬太尼、纳洛酮、羟考酮 手术 & 操作：烧伤换药 特殊镇痛方式：椎旁注射、硬膜外腔镇痛 特殊病人：阿片药物依赖患者的疼痛治疗、 肾功能衰竭患者镇痛药物选择 体现了多学科合作 医疗：医嘱开具/镇痛治疗指南 护理：评估/监测/处理指南 全院范围内疼痛管理治疗和护理指南 - 在院内网上 Evidence - based & updated 无杜冷丁IM PRN: only use rectal and IV route if oral route not available

以麻醉科医师为基础的APS APS：成员，核心作用 床边护士 :主体作用 评估-执行镇痛（权限）-副反应-记录 外科医师：转诊，咨询 多模式、个体化镇痛&治疗 完善的指南

APS ☺疼痛医师：疼痛查房，处理 1.病房护士 ☺APN：麻醉医师督导下查房 2.外科医师 ☺联系护士： 4.麻醉医师 参与查房 3.标准化指南/制度 ☺APN：麻醉医师督导下查房

第二部分 评估和治疗

What is the “Best Way” to manage Acute Pain? FIRST, DO NO HARM 平 衡 Effective Analgesic Modalities Patient Safety 疼痛评估 镇痛治疗 镇静反应程度评估

情 景 短 剧 我不晓得怎么样说出疼痛 人物： 患者：童大妈，65岁，文盲 护士：小陈 地点： 邵逸夫医院病房 事件： 疼痛评估

Tools Subjective measures NRS Faces DPIS Objective measure FAS

主观疼痛评估工具 Numerical a. 数字的 Rating n.等级 Scale n.尺 数字评分法 Faces n. 脸谱 脸谱法 Descriptive a.描述的 Pain Intensity n.强度 Scale n.标尺 语言描述法 Visual a.视觉的 Analogue n.模拟 Scale n.尺 视觉模拟评分法 主观疼痛评估工具

无痛 痛极了 中度痛 NRS Faces DPIS 无痛 轻度痛 中度痛 中重度痛 重度痛 痛极了

5 宣教 使用 记录 越小（大）越轻（重） 所指/所说 无痛 中度痛 痛极了 Using Recording Pt Teaching Nurse:出示/口头 – Pt:指出/口头 5 所指/所说 35

多种译本 Some Translation Versions 日语 波兰语 俄语 韩国语 萨摩亚语 乌尔都语 西班牙语

4 宣教 越靠左（右）越轻（重） 使用 对应的数字 记录 Using Recording Pt Teaching Nurse:出示– Pt:指出 4 对应的数字

多种译本 Some Translation Versions 罗马尼亚语 加泰罗尼亚语 中文 俄语 荷兰语

宣教 选择词语 使用 记录 对应的数字 无痛 轻度痛 中度痛 中重度痛 重度痛 痛极了 Using Recording Pt Teaching 使用 Using 记录 Recording 选择词语 Nurse:出示/口头 – Pt:指出/口头 对应的数字

NRS Faces DPIS 构成 宣教 使用 记录 临床 特性 备注 11等级水平横线+3词 6脸谱+6数 6词语+6数 越小（大）越轻（重） 越靠左（右）越轻（重） 选择词语 使用 N:出示/口头 Pt:指出/口头 N:出示 Pt:指出 记录 数字 对应数字 临床 特性 1.电话随访 2.适用不同年龄的混合群体 3.不同文化背景 1.错误率最低 2. 特殊群体 1.容易理解 2.容易解释 3.老年和低教育群体喜爱 备注 老年和低教育群体难理解 灵敏度和精确度低

联合+评判性思维 Combination + Critical Thinking 2轻度痛 41

案例 病人角度，护士角度，工具角度 患者：A，F，25岁，本科，临海人；剖宫产术后1天。 要求：NRS，Faces，DPIS 1）为患者选用合适的工具。 第1选择： ；第2选择： 病人角度，护士角度，工具角度

Objective Measures Functional Activity Score, FAS 功能活动评分法 深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响 Activity – related score，主要适用于急性疼痛评估 FAS 评分标准： A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限

FAS评分举例 翻身： 轻松地翻过去- A 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B 病人因为剧烈疼痛无法翻身- C 咳嗽： √

Functional Activity Score 对照基础疾病 偏瘫 选择恰当的活动任务 椎间盘突出 – 移动受累的下肢 肾挫伤 – 坐起或下床 循序渐进

生命体征是疼痛强度的可靠指征 如果患者可以从疼痛中转移注意力，通常意味着疼痛不严重 如果患者仍然可以入睡，意味着疼痛并不剧烈 可以用安慰剂来测试患者的疼痛是否真实 × × × ×

阿片药物病理生理学 脑干Mu receptor 呼吸抑制 -- 心跳骤停，死亡 分钟通气量↓：呼吸频率 & 潮气量↓ 抑制机体对缺氧的呼吸反应： 缺氧&血二氧化碳↑ -- 呼吸频度&幅度↑ 呼吸抑制 -- 心跳骤停，死亡

Opioid-induced respiratory depression 阿片药物引发的呼吸抑制： 在应用阿片药物之后，机体有效通气功能的下降 与基准数据相比，频率↓，幅度↓（McCaffery & Pasero）呼吸不规则 < 8/min； 氧饱和度<90%

LOS&呼吸抑制的关系 Level of Sedation，LOS LOS逐渐加深是发生呼吸抑制早期敏感指标 早期呼吸抑制的最佳指征:镇静 -病人首先“睡着”了→R幅度变浅→R次数减少 常规评估LOS可以避免呼吸抑制发生 第六项生命体征

LOS评估工具 澳大利亚维多利亚州质量委员会 ： LOS Scale 0： 清醒，反应敏捷 1： 有些昏昏欲睡，容易唤醒 2 ：频繁发生的昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处于觉醒状态 3：很难唤醒，不能处于觉醒状态

巡视、交流、治疗 评估睡眠中的患者： 不需要完全唤醒 轻声呼唤，观察反应 睁眼，翻身，呼吸频率及幅度正常-1s LOS 1、1S、2、3 ： 同时评估呼吸状态：R、幅度、呼吸是否规则及是否打鼾 当前结果和先前结果进行比较，并注意变化趋势 先评估呼吸状态

给药途径 & 呼吸抑制风险 < continuous epidural opioid infusion IV ，IM ，SQ，Oral，PCA

频度&记录 初始24h内q2h，24小时后q4h 治疗方案更改(如增加阿片药物或镇静安眠药物）后增加评估频度： 特殊情况 非消化道途径给药后30m、口服给药后1h 特殊情况 记录：LOS评分&异常处理

LOS 2的处理 1.联系麻醉科 ，暂停或降低阿片类药物的剂量 2.联系经管医生，排除其他病因 3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，停用或减少用量 4.遵医嘱给氧，同时监测氧饱和度 5.加强对病情监测，密切监测神志和呼吸

5.密切观察呼吸状况，准备呼吸皮囊，开放气道。 LOS 3的处理 5.密切观察呼吸状况，准备呼吸皮囊，开放气道。 6.遵医嘱给予纳洛酮，必要时重复给药

案 例 Tina ，45kg，开腹术后第1天，PCIA（Morphine 1g boluse， 5 minutely） 评估疼痛时，发现患者处于入睡状态。大声呼唤其姓名3声，并用手轻拍其肩膀后，患者醒来。简短回答护士的问题，称自己还想睡觉，旋即闭上眼睛。但能唤醒。家属反映患者术后一直处于嗜睡状态。 评估R 16次/分，幅度正常。 LOS 2处理？

LOS 2的处理 1.联系麻醉科 ，暂停或降低阿片类药物的剂量 2.联系经管医生，排除其他病因 3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，停用或减少用量 4.遵医嘱给氧，同时监测氧饱和度 5.加强对病情监测，密切监测神志和呼吸

急性疼痛控制原则 轻度疼痛，VAS≤3，无需处理、理疗或NSAIDs-PO, IV或肛塞 重度疼痛，VAS≥7， NSAIDs+强阿片PCIA或PCEA 急诊患者和非手术患者如发生急性疼痛，可在不影响诊断和治疗的前提下根据疼痛程度使用上述“三阶梯”疗法控制疼痛。 用药途径首选口服、肛塞和透皮吸收；无法采用上述途径时才考虑非消化道途径。

案例 患者，67岁，男，入院行 择期右全膝置换术。罹患 重度膝关节疼痛2年，行 走需借助拐杖 护士术后首次疼痛评估，记录静息和活动状态的评分 静息疼痛=1/10 （NRS) 活动状态疼痛的评估基于患者弯曲术侧膝关节的能力= 5/10 功能活动评分= B 59

案例 - 塞来昔布200mg bid 全身麻醉，麻醉和手术顺利 术后镇痛措施： 吗啡PCA(1mg boluses 5 minutely) 口服 - 塞来昔布200mg bid

案例 到达病房20分钟后，患者呼叫护士 静息时疼痛 5/10 患者尝试着想屈曲膝关节，但因为太痛而放弃了。 他自我评估活动时疼痛8/10，功能活动评分 护士该怎么办？？？ 确定没有术后并发症，如出血 C 61

案例 给予患者 NSAIDs 使用PCA的宣教 5min重新评估: 静息痛5/10 活动痛8/10 功能活动评分C 镇静评分0 62

案例 护士联系APN APN：（督导下）给予loading dose，调整PCA剂量 5min后护士再次评估： 静息痛1/10 活动痛3/10 FAS 镇静评分 0 继续鼓励患者使用 PCA B 63

小结 急性疼痛管理&APS背景信息 重要性 国外医院&SRRSH APS运行模式 多模式镇痛 熟悉急性疼痛管理中的基础知识 多学科合作，护士 多模式镇痛 熟悉急性疼痛管理中的基础知识 疼痛评估：个体化，活动痛 镇静反应程度评估：LOS 2、3 治疗：个体化--疼痛，手术类型，患者病情

谢 谢