疼痛患者的护理 Pain Management 王克芳 山东大学护理学院 wangkf@sdu.edu.cn 人们就医的常见理由 1/3癌症病人经历重度疼痛 缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right） 重视疼痛，控制疼痛——现代医学的基本功

pain

Topics： 教学目标 疼痛概述 疼痛护理评估 疼痛护理措施 掌握： 疼痛的概念、疼痛的评估内容与方法、疼痛的护理措施 熟悉： 疼痛的性质、类型及影响因素 了解： 疼痛的发生机制

疼痛概述 疼痛概念 发生机制 疼痛类型 影响疼痛的因素 疼痛对机体的影响

Concept of pain an unpleasant, subjective sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage。 疼痛是与由现存的或潜在的组织损伤有关的 不愉快的感觉和情感经历。 The International Association for the Study of Pain (IASP,1979) Wang Kefang, SDU

Pain: Pain exists when the patient says it does。 Margo McCaffery, RN1999 疼痛 是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的 一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有 害刺激的一种保护性防御反应。 教材 Wang Kefang, SDU

疼痛的含义 痛感觉（sense of pain） 痛反应(pain response)

疼痛的含义（1） 痛感觉（sense of pain）： 个人的主观体验,包括身体疼痛和心理疼痛 具有自我保护和提供危险信号的作用 疼痛阈（pain threshold） 个体所能感受到的最小疼痛。 疼痛耐受力(pain tolerance) 个体所能忍受的疼痛强度和持续时间 具有自我保护和提供危险信号的作用

疼痛的含义（2） 痛反应(pain response)： 个体对疼痛刺激所产生的一系列的反应 生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶 心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交 感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。 行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体卷曲、呻 吟哭闹、击打等 情绪反应：紧张、恐惧、焦虑、愤怒、抑郁、孤独等

组胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、H+、K+、前列腺素 疼痛的发生机制 机械损伤 温度变化 化学因素 病理改变 心理因素 表层痛觉感受器 深层痛觉感受器 内脏痛觉感受器 大脑 丘脑 脊髓 有害 刺激 局部组织 痛感受器 疼痛中枢 冲动 Aδ C 组胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、H+、K+、前列腺素 疼痛

痛觉感受器 表层痛觉感受器--------皮肤痛 深层痛觉感受器--------深部痛 内脏痛觉感受器---------内脏痛 分布于皮肤、角膜、口腔上皮 痛点与游离神经末梢相对应 深层痛觉感受器--------深部痛 分布于牙、肌膜、关节囊、肌层、韧带、脉管壁 密度比表层稀疏，不易定位 内脏痛觉感受器---------内脏痛 分布于内脏器官的被膜、腔壁、组织间、内脏器官脉管 密度稀疏，对缺血、痉挛、机械牵拉刺激敏感，对烧灼、 切割刺激不敏感

牵涉痛（Referres pain ） 由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼 痛的现象称为牵涉痛。 心脏：→左臂尺侧 胃、胰：→肩胛区 肝、胆：→右肩部 肾结石：→腹股沟 阑尾：→上腹部或脐区

痛觉过敏（hyperalgesia ） 当伤害性刺激持续作用的情况，痛觉感 受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺 激也会引起激烈疼痛的现象。

疼痛类型 按疼痛的性质分为： 刺痛：手指被锐器刺伤的疼痛感觉 灼痛：烫伤、烧伤的感觉 酸痛：关节炎疼痛 胀痛：软组织炎症肿胀时的疼痛 绞痛：胆系结石急性发作时的疼痛

疼痛类型 按疼痛发作特点及持续时间 急性疼痛： 疼痛突然或逐渐发生 轻度到重度 持续时间小于6个月 慢性疼痛 缓慢发病 持续时间超过6个月

影响疼痛的因素 individual’s factors Family and Social Support Age personality Pain experience Fatigue Culture Individual’s pain experience Emotion Attention Wang Kefang, SDU

Age 婴幼儿对疼痛的敏感程度低于成人 老年人对疼痛的敏感性逐渐降低 Culture

Individual’s pain experience Wang Kefang, SDU

Attention Emotion 当注意力高度集中于其他事物时，痛觉可以减轻甚 至消失。 ----松弛疗法、听音乐、看电视、交谈 积极的情绪可以减轻疼痛，消极的情绪可使疼痛加 剧

Family and Social Support Fatigue 疲乏时对疼痛的感觉加剧，耐受性降低 personality 自尊心及自控力较强的人常能忍受疼痛，外向的患 者善于表达疼痛 Family and Social Support 社会支持有助于患者应对疼痛

疼痛对机体的影响 急性疼痛的积极作用 对组织伤害提供警告 制动以利于适当的恢复 急性疼痛的消极作用 生理方面：睡眠失调、高血压和心动过速、氧 耗增加、肠道运动减弱、呼吸功能减弱、延迟 活动和促进血栓形成 心理社会方面：焦虑、抑郁、恐惧，娱乐活动 受限

疼痛对机体的影响 周围血管收缩-疼痛加重 活动受限-需要陪护 影响生活质量-体质下降 增加心理负担-抑郁症 5%患者重度疼痛-增加医药费 慢性疼痛造成的后果 周围血管收缩-疼痛加重 活动受限-需要陪护 影响生活质量-体质下降 增加心理负担-抑郁症 5%患者重度疼痛-增加医药费 治疗时间显著延长-难治性疼痛

疼痛评估 评估原则 评估内容 评估方法 评估工具

疼痛的评估 原则 静息疼痛和运动疼痛都要评估 每次处理前后都要评估以评价处理的效果 对疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注 重视预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命 体征改变(低血压，心动过速，或者发热 病人有明显的疼痛没有足够的精力使用疼痛评 估工具时，应立即给予疼痛治疗 家庭成员适当地被包括在评估内。

疼痛评估 重点评估内容 疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随 症状 患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性 疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减 轻疼痛的各种因素

疼痛评估 评估的方法 -询问病史 -观察与体格检查 (1)面部表情、身体运动情况 (2)声音 -运用疼痛评估工具

疼痛评估 疼痛的评估工具 －数字评分法（numerical rating scale，NRS） －文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS） －视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） －Prince-Henry评分法 －面部表情图（face expressional，FES） －按WHO的疼痛分级标准 图4-16 数字评分法 图4-17 文字描述评定法 图4-18 面部表情图

Pain assessment tools 数字评分法（Numerical rating scale，NRS) Wang Kefang, SDU

Pain assessment tools 文字描述评定法（Verbal descriptor scale ，VDS) Wang Kefang, SDU

Pain assessment tools 视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS) Wang Kefang, SDU

Pain assessment tools 面部表情图（Face expressional scale，FES) No hurt hurts little bit hurts a little more hurts even more hurts a whole lot hurts worst Wang Kefang, SDU

Wang Kefang, SDU

Pain assessment tools 0级: no pain World Health Organization(WHO) Pain Scale 0级: no pain 1级（mild pain）：平卧时无疼痛，翻 身咳嗽时有疼痛，可忍受，睡眠不受影 响 2级（ moderate pain）：静卧时疼痛 ，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受 干扰 3级（ severe pain）：静卧时疼痛剧 烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰。 Wang Kefang, SDU

Pain assessment tools -- Prince-Henry pain scale 主要用于胸腹部大手术后或气管切开不能说话的患者 0分: 咳嗽时无疼痛 1分: 咳嗽有疼痛发生 2分: 安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发 生 3分: 静息状态时即有疼痛，但轻微可以忍 受 4分: 静息状态时即有剧烈疼痛且不能忍受 Wang Kefang, SDU

Brief Pain Inventory(BPI) Pain at its worst in the last 24hours —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Pain at its least in the last 24hours —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Pain on average —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Pain right now —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with general activity —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with mood —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with walking ability —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with normal work —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with relations/other people —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with sleep —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 Interference with enjoyment of life —1/2/3/4/5/6/7/8/9/10 0:no pain 10:pain as bad as you can imagine 0:does not interfere 10:completely interferes

疼痛治疗与护理 －物理止痛—急、慢性疼痛 －中医治疗--慢性疼痛 －心理护理--急、慢性疼痛 减少或去除引起疼痛的原因 缓解或解除疼痛的方法 －药物止痛--急、慢性疼痛，癌痛 －物理止痛—急、慢性疼痛 －中医治疗--慢性疼痛 －心理护理--急、慢性疼痛

Pain persists or increases 药物止痛 3 W.H.O. ANALGESIC LADDER Strong opioid +/- adjuvant 2 Weak opioid +/- adjuvant Pain persists or increases 1 Non-opioid +/- adjuvant

WHO三阶梯止痛方案的基本原则 按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药 物 口服给药，强调病人长期用药的方便性 按时给药，而不是按需给药 个体化给药，剂量以疼痛消失为标准 By the Clock

...would result in excessive dosing for the periods between incidents Having a steady level of enough opioid to treat the peaks of incident pain... ...would result in excessive dosing for the periods between incidents Pain Incident Incident Incident Time

全身用药的药物选择 阿片类镇痛药 强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰 苯双哌酰胺、氧可酮 非甾体抗炎镇痛药 辅助药 弱阿片类： 可待因、曲马多 非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、阿司匹林、布洛芬 辅助药 弱安定类：艾司唑仑、地西泮 强安定药：氯丙嗪、氟哌啶醇 抗抑郁药：阿米替林

区域镇痛 臂丛神经、股神经 药物选择： 阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼 局部麻醉药：罗哌卡因、布比卡因 持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛、持续蛛网膜下腔镇痛 持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经 渗透阻滞 切口周围、关节腔内 药物选择： 阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼 局部麻醉药：罗哌卡因、布比卡因

病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 蛛网膜下腔PCA（PCSA） 区域神经阻滞PCA(PCRA) 皮下PCA 雾化吸入、麻醉气体吸入

WHO将吗啡的用量作为衡量各 国癌痛改善状况 的重要指标 （中国医用吗啡的消耗量排名 世界后位）

百万人均消耗量：发达国家/发展中国家=39.2; 两类国家1996年吗啡消耗量比较 国 家 人口 吗啡消耗量 类别 发达 发展 中国 n 2447— 人数(亿) 8.55454128.4864711.87997 占% 23.176.932.1 kg 141011185144 kg/100万人 16.48 0.42 0.12 占% 92.2 7.8 0.9 百万人均消耗量：发达国家/发展中国家=39.2; 发达国家/中国=137.3; 发展中国家/中国=3.5

两类国家2000年吗啡消耗量比较 国 家 人 口 吗啡消耗量 n 类别 26 发达 发展 52— 中国 国 家 人 口 吗啡消耗量 n 26 52— kg 18348 1242 161 kg/100万人 17.79 0.38 0.13 类别 发达 发展 中国 人数(亿) 10.53 32.83 12.7 发达国家/中国=161.7; 发展中国家/中国=3.5

影响疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足 患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼 痛

疼痛治疗的常见误区 非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐应马上停药 使用哌替啶是最安全有效的药物 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药 长期应用阿片类药物不可避免成瘾 阿片类药物广泛使用必然造成滥用

镇痛药的不良反应 阿片类镇痛药的不良反应 常见于用药初期和过量时 不良反应发生和程度个体差异性大 积极预防性治疗可避免或减轻不良反应 不良反应包括： 便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留 瘙痒、呼吸抑制、精神依赖

精神依赖发生的可能性有多少？ 回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（ 无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%. (Friedman DP, 1990） 调查12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患 者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033%. (Porter J, Jick H, 1980)

NSAIDs的不良反应 NSAIDs的镇痛作用相对较弱，有封顶效应 长期或大剂量使用，可能发生器官毒性反应 常见不良反应： 消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性

疼痛治疗需要新理念 重视疼痛的诊断、评估和处理 疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分 要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人

物理止痛 冷、热疗法 理疗 按摩与推拿

经皮神经电刺激疗法（TENS） 主要用于慢性疼痛的患者 原理 -采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置2～4个 电极，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患 者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、 缓解疼痛的目的。

针灸止痛 根据疼痛的部位，针刺不同的穴位，使人体经脉疏通、气血调和以达到止痛的目的。

心理护理 －减轻心理压力 －分散注意力，方法： （1）参加活动 （2）音乐疗法 （3）有节律按摩 （4）深呼吸 （5）指导想象 （6）松弛疗法

Topics： 教学目标 疼痛概述 疼痛评估 疼痛护理 掌握： 疼痛的概念、疼痛的评估内容与方法、疼痛的护理措施 熟悉： 疼痛的性质、类型及影响因素 了解： 疼痛的发生机制

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