建構合理之健保制度 行政院衛生署 健保小組曲同光 98年12月3日

大 綱 健保為何須要改革 如何進行健保改革 收入面改革 健保法修法 支出面改革 藥品支付制度改革 醫療支付制度改革 結語 2

全民健保的特性 公平 成本 效率 社會可接受度 強制性社會保險 全民納保 以薪資為基礎的 量能付費 可負擔的支出 單一保險人制度 總額預算 就醫方便 可接受的品質 公眾參與 成本 可負擔的支出 總額預算 部分負擔 3

全民健保之主要成就 國際評價佳 民眾滿意高 合理的品質 醫療費用低 公平就醫 全民納保 4

為何要改革 全民健保財務失衡日趨嚴重。 保險費基僵化，保費負擔爭議。 健保收支未連動。 醫療服務及品質之資訊不足，影響就醫權益。 支付制度鼓勵醫療品質提昇的機制須再加強。 5

歷年健保財務收支情形 如不採行因應措施 ……收入 ……支出 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 如不採行因應措施 ……收入 ……支出 85至97年成長率 ──收入4.34% ──支出5.33% 第三次 財務危機 第二次 財務危機 第一次 財務危機 部分負擔、公益彩券、菸捐、投保金額上限、清查中斷投保與投保金額 費率調整、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限 投保金額上限、全薪比率、代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔 6

健保財務現況與問題 截至98年9月底止，健保收支累計短絀492億元，至年底預估累計短絀為554億元(97年底為266億元)。 預估98全年短絀288億、99年短絀417億，逐年擴大，至101年平均每年收支短絀約473億元，累計短絀將達2157億元。 舉債狀況：截至98年9月底累計融資餘額為1018億元。 政府欠款：截至98年9月底止，各級政府欠費金額716.73億元。 7

健保財務逆差原因 收入面： 保險收入成長＜國民所得成長＜醫療支出成長 雇主負擔員工平均眷口數持續調降。 民眾自行負擔之眷屬保險費上限，由5口降為3口。 支出面： 人口老化（65歲以上人口，85-97年增加 65萬人，支出增加1055億點）。 高科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧(85-97年重大傷病患者增加47萬人，支出增加956億點)。 8

人口老化 各國65歲以上人口比率 附件7-1 日本 台灣 德國 英國 美國 40 35 30 25 20 15 10 5 1950 1970 1950 1970 1990 2010 2030 2050 9 資料來源： United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.

人口老化 附件7-2 65歲以上人數及費用占率 10

醫療費用成長原因-重大傷病 率 率 健保開辦的時重大傷病人數占總人口的1.5%，現已達3.1%，醫療費達26.2%。 重大傷病民眾的生命成功的延續許多，其醫療花費非一般人所能負擔，例如：平均癌症病人每人年的醫療費用大約是一般人的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。 11 11

醫療費用低 附件3-1 醫療支出年平均成長率（1997-2006） 12

醫療費用低 附件3-2 13

各年度醫療費用支出 億元 14 14

輿論關切議題與回應 ●藥價差是採購藥品的折扣 ●參考市場價格調整藥價， 縮小差距 ●以調整費用提升用藥權益 藥價差 ●加強稽核院所避免虛報 ●醫療費用審查 ●輔導高診次病患就醫 ●減少重複檢驗檢查 醫療浪費 ●已積極洽請地方政府分年 編列預算償還 ●提出修法建議，統一由中 央負擔保費 政府欠費 ●已利用調整菸品健康福利 捐，補助低收入邊緣戶的 家庭，落實總統政見 ●受惠民眾47萬多人，每年 補助金額超過14億元 弱勢照顧 15

修 法 重 點 全民健保法修正案 組織 體制 保險 財務 擴大 參與 其 他 資訊 揭露 16

健保制度改革 -收入面改革

人民當家作主 全民健保監理會 收支連動 健保監理委員會 收入審議 健保醫療費用協定 委員會 支出協定及分配 兩會合一 收入 支出 保費公平 論質計酬 18

財源籌措改革方案架構 保險費分擔方案 1.財務收支連動 2.財務資訊透明 3.保費公平性提升 保險對象 僱用單位 政 府 原 則 目 標 1. 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。 2. 政府與資方依固定責任分擔保險費。 3. 取消保險對象類別分類。 4. 民眾依家戶總所得繳納保險費。 保險對象 僱用單位 政 府 1.可負擔性 2.社會正義 原 則 目 標 19

二代健保修法重點 政府負擔依一定公式成長率計算；雇主負擔與被保險人負擔連動；被保險人依家戶總所得分擔。 健保法修法 政府負擔依一定公式成長率計算；雇主負擔與被保險人負擔連動；被保險人依家戶總所得分擔。 簡化保險對象6類14目之分類；免辦理轉入、轉出手續，僅於投保及退保時始辦理。 擬訂被保險人應負擔的保險費計算方式與上、下限。 規定保險經費、保險費之扣繳、繳納、結算及補（退）程序。 20

健保法修法 保險對象計算保險費基準改變 個人薪資所得 改變為 家戶綜合所得 21

薪資所得 VS 家戶總所得 薪資所得 家戶總所得 範圍 比較 以經常性薪資（工資）為計算基礎 健保法修法 薪資所得 VS 家戶總所得   薪資所得 家戶總所得 範圍 以經常性薪資（工資）為計算基礎 以全戶總所得（薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所得、租賃所得等）為計算基礎 比較 薪資所得約占總所得的六成 依家戶所得高低負擔保費，較符合量能負擔 採總所得計費，費基較大 22

個人總所得(1.5代)方案 收入面策略 健保法修法 主要改革：將非經常性薪資及薪資以外的所得做為健保補充性財源計費費基 配套措施 假設將目前未列入計 費費基的非經常性薪 資及資本所得列入補 充性財源之計費基礎 維持目前費率4.55 %不調升或微調， 政府與雇主應分擔 保險費率按全體被 保險人應付保險費 成長率調整 補助低收入邊緣戶 健保相關費用 維持目前保 險對象分類 方式(6類14 目)，使修法 條文變動數 目少 23

2代與1.5代之差異比較 健保法修法 依家戶總所得(2代) 依個人總所得(1.5代) 保險對象 取消6類14目之分類 維持現制6類14目之分類 費基 1.綜所稅之各類所得 2.現行免稅之軍教人員薪資所得 分二部分 1.現制部分:受雇者以經常性薪資;雇主以營利所得;專技人員以執行業務所得;無固定所得者自行申報;地區人口、低收入戶、義務役、替代役以平均保險費計收。 2.補充性財源:非經常性薪資及薪資以外所得 計費單位 所得稅申報戶 1.現制部分：被保險人 2.補充性財源：有一定所得之個人 保險經費之分擔 1.政府依一定公式之成長率負擔； 2.雇主依一定公式計算保險經費，並與被保險人負擔連動； 3.其餘由被保險人依家戶總所得分擔 1.現制部分:依健保法27條，由三方共同分擔 2.補充性財源:由勞、資、政三方按比率分擔. 財務影響 維持收支平衡 補充性財源，可增加保費收入 修正條文 105條 30餘條 24

健保制度改革 -支出面改革

健保支付制度改革重點 提升醫療品質 降低醫療浪費 改革照護模式 改革總額支付制度，引導資源分佈，促進醫療體系整合 改革費用結構 病人安全 就醫指引、品質承諾 善用實證醫學 品質資訊揭露及改善 改革照護模式 論質支付 全人醫療照護 改革費用結構 擴大支付基準 修改支付標準 研修藥價基準 降低醫療浪費 IC卡重複 重複利用 支付條件（給付範圍） 醫界自律 強化總額管理機制 改革總額支付制度，引導資源分佈，促進醫療體系整合 推動整合性醫療 重塑醫院角色與功能 落實分級醫療與轉診制度 26

醫療品質與資訊揭露 保險人及保險醫事服務機構定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。 強調論品質計酬。 明訂保險醫事服務機構提供健保相關財務報告之條件與公開之規定。 27

擴大民眾參與全民健保政策 全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。 保險付費者代表參與「醫療服務給付項目及支付標準」 及「藥物給付項目及支付標準」之擬訂。 28

支付制度改革 分階段導入Tw-DRG 現況 健保局於98.4.30.公告，自98.09.01起實施「全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs)」；惟考量88風災影響，於98.08.26.公告展延自99.01.01.起施行。 第1年(99.01.01.至99.12.31.)，以現行之論病例計酬項目為主，導入111項Tw-DRGs項目。 相關配套措施 針對111項Tw-DRGs項目分類及支付，與醫界凝聚共識。 建立監控之機制及民眾權益之保障措施。 辦理相關審查措施之修訂及審查辦法之修正公告。 29

Tw-DRGs導入時程支付點數之計算 申報醫療點數計算公式： 各導入年度之調整比率(AR值)如下： 支付制度改革 Tw-DRGs導入時程支付點數之計算 申報醫療點數計算公式： 各DRG支付點數 × AR(Adjust Rate) +論量計酬支付點數(FFS註 ) × (1-AR) 各導入年度之調整比率(AR值)如下： 註：原屬「論病例計酬申報案件」，FFS得以論病例計酬支付點數計算。 111項DRG MDC(非99項DRG部分) 第1-2年 第3年 MDC 第4年 MDC 第5年 MDC 第6年 MDC 第1年 25% 第2年 50% 第3年 75% 第4年 100% 第5年 30

建構整合式照護模式 促進醫療體系整合 為中長期計畫，分三階段達成目標： 支付制度改革 建構整合式照護模式 促進醫療體系整合 為中長期計畫，分三階段達成目標： 試辦期(98.10.01-99.12.31.)-院內對忠誠病人(多重疾病)照護之整合。 推廣期(100-101年)-跨院間照護整合。 成熟期(102年以後)-與基層醫療院所整合。 費協會協定其他預算「推動促進醫療體系整合計畫」，98年4.52億元以及99年8億元。 31

政策目標：整合照護，避免不當、重複醫療造成危害 支付制度改革 概念1：門診醫療體系整合模式 政策目標：整合照護，避免不當、重複醫療造成危害 門診病患 必要性 慢性、病情穩定、 多重慢性疾病 重症、難症、罕見、多重器官疾病 輕症、病情穩定病患 專業審查 整合式照護計畫 基層醫療院所 3232 32

概念2：分期導入，階段達成目標 支付制度改革 階段三 上下游接軌 雙向照護 階段一 院內整合照護 階段二 跨院垂直整合 階段一：98-99年，重點在於院內或整合團隊忠誠病人照護之整合。 階段二：100-101年，重點在於跨院間之整合照護 階段三：102年以後，重點在於與基層醫療院所整合 忠誠病人：個別醫院97年門診就醫病人，該病人於院內門診就醫次數 占其97年總門診就醫次數50%以上(含) 3333 33

高診次民眾就醫行為改善方案 -藥師居家照護 支付制度改革 高診次民眾就醫行為改善方案 -藥師居家照護 為提升用藥品質及安全，與藥師公會全聯會合作，提供到府訪視服務。 99年總額之其他預算項下編列該項經費，924萬元。 34

建構合理藥品支付制度 -召開藥品政策全國會議 藥品支付制度改革 專家學者意見： 衛生署應先有政策，再由健保局執行。應加強可預期性、透明度及公信力。 醫界意見： 應給予醫界合理之專業給付、藥界合理之藥價、民眾良好之醫療品質。另藥價制定決策過程應予公開。 消費者意見： 藥價調整有其必要性，無所謂合理之藥價差，應使價差愈小愈好。 藥業意見： 加強夥伴關係共體時艱，控管醫療及藥品費用，使健保能永續經營。 啟動藥品費用支出目標、藥價調整與藥價調查脫鉤。 建立穩定透明、進步之藥價政策，鼓勵國內製藥產業之發展。 逾專利期藥品應回歸市場公平競爭機制。 35

落實藥品政策全國會議結論 結論1：加強民眾、醫界、藥界及政府間負責任之夥伴關係，確保健保制度永續發展。 藥品支付制度改革 落實藥品政策全國會議結論 結論1：加強民眾、醫界、藥界及政府間負責任之夥伴關係，確保健保制度永續發展。 結論2：建立明確的藥品支付及藥價政策，提高藥價決策與執行過程之透明度，使各醫藥衛生產業都能在穩定、透明、可預期性的政策下合理發展。 結論3：提高病患使用新藥之可近性。 結論4：提升品質誘因，同成分、同品質、採取同價格 結論5：縮小藥價差 結論6：藥費總額制度可依法定程序協商討論，啟動藥品費用支出目標之協商程序，研議藥費調整與藥價調查脫鉤之多元方案。 36

藥品政策全國會議之後續辦理情形 結論3、結論4、結論5 配合研修藥價基準。 結論6：藥費支出目標 其餘結論： 研訂第6次年度藥價調整原則。 藥品支付制度改革 藥品政策全國會議之後續辦理情形 結論3、結論4、結論5 研訂第6次年度藥價調整原則。 配合研修藥價基準。 結論6：藥費支出目標 已交議全民健保醫療費用協定委員會 其餘結論： 持續與藥界溝通討論。 37

藥品費用支出目標研議進度 98年9月11日交議全民健康保險醫療費用協定委員會討論。決議如下： 藥品支付制度改革 藥品費用支出目標研議進度 98年9月11日交議全民健康保險醫療費用協定委員會討論。決議如下： 擇期至本會進行「健保藥費支出情形及成長因素分析」之相關報告。 研擬具體方案，並於99年總額協商竣事後，適時提至本會討論。 38

藥品費用支出目標-藥界意見 98.09.23. IRPMA： 98.10.26.藥界7個公協會(IRPMA除外)： 藥品支付制度改革 藥品費用支出目標-藥界意見 98.09.23. IRPMA： 藥價差問題未獲有效解決前，落實全國藥品政策會議「藥價調整與藥價調查脫鉤」之結論，亦訂年度藥品費用支出目標，應僅作為藥價基準調整之指標，而非實施獨立之藥品費用總額。 98.10.26.藥界7個公協會(IRPMA除外)： 藥品支出費用應適度納入人口老化，疾病型態轉變及醫療科技等因素，使具合理成長幅度。 藥費與醫療費用具相同成長幅度，並據此設定藥品年度支出目標上限，超過目標部分，依一定比例調整藥價。 分專利保護及逾專利保護藥品，依一定比例調整現行支付價格。 廢除「年度藥價調整原則」作為配套措施。 39

藥品支付制度改革 差額負擔 健保法修正草案，新增第45條 保險醫事服務機構提供給被保險人之藥物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保險人得支付同一價格。屬於新增列之藥物，保險人得訂定給付上限。 被保險人得選用高於保險人支付之同一價格或給付上限者，但應自行負擔其差額。 差額負擔之品項及實施時間，由保險人送請監理會討論後，報請主管機關核定公告。 40

結 論 積極推動健保法修法，改善健保財務。 藉由Tw-DRGs之實施，提升醫療品質，呈現新藥之價值。 結 論 積極推動健保法修法，改善健保財務。 藉由Tw-DRGs之實施，提升醫療品質，呈現新藥之價值。 落實現行藥價基準之藥價調整方式，縮小逾專利藥品之價差。 尋求社會共識，落實健保法第50條之精神，實施藥品費用支出目標。 確定未來藥價政策之主軸、持續與藥界溝通，以建構合理藥品支付制度。 41

敬請指教 42 42 42