肝硬化

病例学习 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

定义 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝组织纤维化增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。

肝硬化是常见病，世界范围内年发病率为100/10万，发病高峰年龄在35-50岁，男性多见。

病因 病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）为最主要的病因。我国常见，占60%-80%，通常经过慢性肝炎阶段，但部分急性和亚急性肝炎，大量肝细胞坏死，可直接演变为肝硬化。 慢性酒精中毒，以欧美多见，，在我国有上升趋势。 每日摄入乙醇80g达10年以上 摄入乙醇量计算：饮酒ml数×酒精度数×0.8

病因 其他：胆汁淤积（肝内或肝外胆管阻塞） 肝静脉回流受阻（慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等） 非酒精性脂肪性肝炎（与肥胖相关） 遗传代谢性疾病（铁、铜在体内沉积） 工业毒物和药物造成的肝炎，自身免疫性肝炎，血吸虫病，隐源性肝硬化。 胆汁郁积 ：包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）和继发性胆汁性肝硬化。 其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损、感染等。有的病人可同时具有以上几种病因，如乙型肝炎和酒精、血吸虫病和乙型肝炎。由混合病因引起者病程进展较快

发病机制 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压

临床表现 多起病隐匿，发病缓慢 根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。 代偿期肝硬化: 症状轻无特异性，主要表现乏力、食欲减退及腹胀等，间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。 肝脾均可肿大，肝功能检查正常或轻度异常。

临床表现 失代偿期肝硬化：主要有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现。 肝功能减退症状 1、全身症状：乏力为早期表现。 2、消化道症状：食欲不振为常见症状，腹胀亦常见，主要为胃肠积气、腹水和肝脾肿大有关，出现腹痛需与肝癌及肝炎鉴别。

临床表现 3、出血倾向：皮肤粘膜出血，与肝脏合成凝血因子减少及脾亢血小板减少有关 4、内分泌紊乱：雌激素↑（肝脏灭活减少）、雄激素↓ ，肾上腺皮质激素↓

临床表现 门脉高压症 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。 脾大 食管胃底静脉曲张 腹水

体征 慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。 皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。

黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。 1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。 腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人 肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒。 35－50％病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度

并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血：为最常见并发症，多发病突然，出血量大，可诱发肝性脑病，部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性溃疡和门脉高压性胃病所致。 感染：呼吸道、消化道、泌尿道等感染。 自发性腹膜炎，常见且较严重，表现发热、腹痛，腹水迅速增加，全腹压痛及腹膜刺激征。严重时可出现中毒性休克。

并发症 肝性脑病：为肝硬化最严重并发症，是常见死亡原因。 肝肾综合征，又称功能性肾衰竭，是在严重肝病基础上发生的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。临床上表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、血肌酐升高，稀释性低钠血症、低尿钠。

并发症 原发性肝癌：当患者肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热而原因不明时要考虑本病。查血清甲胎蛋白、肝脏B超、CT（可确诊）。 电解质和酸碱平衡紊乱

晚期的临床表现 门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾机能亢进、腹水等； 肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等； 并可出现并发症相关的临床表现。

实验室检查 1. 三大常规 2. 肝功能试验 (1) 血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高 (2) 蛋白质代谢：白蛋白合成减少 (3) 凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正

(4) 血清酶学检查 ① ALT和AST：肝硬化活动时可升高 ② γ-GT：90％肝硬化病人可升高 ③ AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高

(1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高 3. 血清免疫学检查 (1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高 (2) 病毒性肝炎标记的测定 (3) 血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体 ：前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性提示自身免疫性肝病 病人空腹静脉抽血后注射ICG 0.5毫克/公斤，注射后15分钟对侧手臂静脉血测滞留率。正常值10％以下，肝硬化病人ICG滞留率明显升高，甚至达50％以上。 利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：本试验反映肝细胞代谢功能，用来测定有功能的肝细胞数，代谢产物生成程度与肝细胞储备功能即Child-pugh分级明显相关，能反映病人预后。病人空腹静脉抽血后注射利多卡因1毫克/公斤，30分钟后对侧静脉抽血测定MEGX含量。正常值为90微克/升左右。肝硬化病人明显降低。低于10微克/升的病人常于近期内死亡。 合并原发性肝癌时明显升高，如转氨酶正常AFP持续升高，须怀疑原发性肝癌。

影像学检查 1. 超声检查 2. CT：与B超检查所见相似 3.上消化道钡餐摄片 ：食管及胃底静脉曲张征象 4. MRA：食管及胃底静脉曲张征象 99mTC-经直肠同位素扫描测定的心/肝比值，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6以上。伴门脉高压者常>1。

特殊检查 1．胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张 2．腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值 3．肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。 4．腹水检查 ：诊断性穿刺 经颈静脉测定肝静脉楔入压以及肝静脉游离压，两者差为HVPG，可代表门静脉压力。正常值5－6mmHg，肝硬化门脉高压病人一般20mmHg，食管静脉曲张及出血者均>12mmHg。 有腹水者应作腹腔穿刺，检查腹水的性质，包括颜色、比重、蛋白含量、细胞分类、腺苷脱氨酶（ADA）、血与腹水LDH、细菌培养及内毒素测定。还应测定血清－腹水白蛋白梯度（SAAG），如>11g/L提示门静脉高压。腹水培养应在床旁进行，使用血培养瓶，包括需氧、厌氧两种。每个培养瓶接种的腹水至少10ml。

诊断 主要依据：①病史 ②症状体征 ③肝功能试验 ④影像学检查 病因诊断 病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类 应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。 怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。 病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类

治疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗

治疗 一般治疗： 1、休息：代偿期适当减少活动，避免劳累、保证休息，失代偿期尤其出现并发症需卧床休息。

2、饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化食物为原则。腹水者限水、稀释性低钠血症严格限水和限钠。禁酒、忌用肝损害药物，有食管静脉曲张者避免粗糙、坚硬食物。 3、支持：静脉补充营养，维持水电解质平衡，可适当补充氨基酸、白蛋白及血浆等。

治疗 肝硬变一旦形成不能逆转 抗纤维化治疗：尚无有肯定作用的药物 积极治疗原发病：如积极治疗病毒性肝炎（抗病毒治疗等）延缓病情进展 适当予以保肝等治疗 中医辨证施治

治疗 腹水的治疗 1、限制水和钠的摄入是最基本的治疗 2、利尿剂：螺内酯和呋塞米，需检测体重和血生化，防止电解质紊乱和诱发肝性脑病 3、提供血浆胶体渗透压：输注白蛋白及血浆 4、难治性腹水的治疗：定义为使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退：①大量排放腹水加输注白蛋白；②自身腹水浓缩回输；③经颈静脉肝内门体分流术；④肝移植

并发症的治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血： 1、积极抢救，为内科急症，防治失血性休克、止血治疗，应用垂体后叶素、生长抑素，凝血酶，奥美拉唑，三腔二囊管压迫止血、预防感染和肝性脑病等。 2、预防再发出血：内镜下食管曲张静脉套扎治疗，或局部注射硬化剂，或口服普奈洛尔降低门静脉压力 3、预防首次出血：首选为口服普内洛尔

并发症的治疗 自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素（针对肠道革兰阴性菌），疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗

预后 酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化相对应肝炎后肝硬化预后好。 死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。 肝移植改善了肝硬化患者的预后，掌握手术时机及尽可能做好术前准备可提供手术存活率。