北京大学首钢医院 内科学 肝 硬 化 Hepafic cirrhosis 主讲教师： 王健松

肝 硬 化 Cirrhosis of Liver 定 义 Definition 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical Feature 并 发 症 Complication 辅助检查 Supplementary examination 诊 断 Diagnosis 鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治 疗 Treatment 预 后　Prognosis

定 义： 肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为特点的慢性肝病。 其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。 有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现 晚期常出现多种严重并发症 以男性多见，男:女约为3.6～8:1 常在40岁左右发病，35～48岁

病因 ◆病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染 ◆酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力

病因 ◆胆汁淤滞 ◆循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome 肝淤血缺氧 肝细胞坏死、纤维化 淤血性肝硬化

病因 ◆代谢紊乱： ◆工业毒物或药物： 中毒性肝病 血色病（铁质沉着） ◆营养障碍： 肝豆状核变性（铜沉积） ◆免疫紊乱 自身免疫性肝炎 KF环

病因 ◆血吸虫病性肝纤维化 ： ◆ 原因不明： 隐源性肝硬化

肝硬化组织学特点： 肝小叶结构消失或破坏—假小叶形成。 由几个不完整的肝小叶构成，内含0~3支中 央静脉 再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则 肝细胞变性、坏死和再生

病 理 小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见 大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后

病 理 分 类： 再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病 大小结节混合性

镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶

发 病 机 理： 正常肝脏组织

发 病 机 理 假小叶形成 门脉高压形成 肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成 再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 　门静脉　　 　肝静脉　　 　肝动脉　　 小支关系失常 交通吻合支形成 门脉高压形成

临床病例： 男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀， 进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染， 胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下 肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全 套示大三阳。 该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？ 　依据是什么？

临 床 表 现: 代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状 两期分界不清

临 床 表 现：代偿期 症 状： 乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛 体 征： 肝、脾轻度肿大 实验室检查： 肝功能基本正常

临床表现：失代偿期 肝功能减退的临床表现： 全身症状： 消化道症状： 消瘦 乏力 肝病面容 纳差 黄疸

临床表现：失代偿期 肝功能减退的临床表现： 贫血、出血倾向： 鼻出血 胃肠道紫癜 牙龈出血 皮肤紫癜

临床表现：失代偿期 肝功能减退的临床表现： 内分泌紊乱： 男性乳房发育 蜘蛛痣 皮肤色素沉着 肝掌

临床表现：失代偿期 门脉高压症 腹水：机制为钠、水潴留。 ①、门静脉压力增高。 ②、低蛋白血症。 ③、淋巴液生成过多。 ④、继发性醛固酮增多。 ⑤、抗利尿激素分泌增多。 ⑥、有效血容量不足。

临床表现：失代偿期 门脉高压症 脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数 侧枝循环的建立与开放 点击放大

临床表现：失代偿期 门脉高压症 腹水：是肝硬化最突出的表现 腹水、脐疝形成 B-us：液性暗区

临床表现：失代偿期 肝触诊：

临床表现：失代偿期

临床表现： 由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样 小结节型起病隐匿，进展缓慢 大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。 血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。

并 发 症： 表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、 肝性脑病， 死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 并 发 症： ◆上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生 表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、 肝性脑病， 死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer

消化道出血原因： 球部溃疡 食管静脉曲张 糜烂性胃炎

并 发 症： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减 并 发 症： ◆肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 ◆感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减

并 发 症： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 ◆肝肾综合症 （功能性肾衰）： 氮质血症、稀释性低钠血症 ◆肝肺综合征： 严重肝病 呼吸困难 并 发 症： ◆肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 ◆肝肺综合征： 严重肝病 呼吸困难 肺血管扩张 三联征 低氧血症 低氧血症

并 发 症： 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 ◆原发性肝癌 ◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 并 发 症： ◆原发性肝癌 ◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。

并 发 症： 缺氧发绀 杵状指

总结：Summary 肝功能失代偿的临床表现 门脉高压的症状及体征 肝硬化的并发症

实 验 室 检 查: 血常规 肝功能 免疫功能 腹水检查 代偿期 多正常 多正常或轻 度异常 失代偿期 贫血 脾功能亢进时白细胞 血小板 PT延长 ALT AST A A/G倒置 TBIL DBIL I、III、IV型 胶原 细胞免疫 体液免疫 IgG 为著 非特异性自 身抗体（+） 肝炎病毒标 记（+） 漏出液 自发性腹膜炎： 渗出或中间型液体 结核性： 淋巴细胞为主 血性： 结核 癌变

其 他 检 查: B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。

X 线 检 查: X线虫蚀样改变

C T 检 查

内 镜 检 查 食管静脉曲张

腹腔镜检查：

诊 断: 根据： 1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门脉压升高表现 3.肝质地坚硬，结节感 4.病检：假小叶形成 5.肝功能试验阳性 诊 断: 根据： 1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门脉压升高表现 3.肝质地坚硬，结节感 4.病检：假小叶形成 5.肝功能试验阳性 病因诊断 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 包括： 病理诊断 （失代偿期） 病理生理诊断 并发症诊断 上消化道出血 肝性脑病

鉴 别 诊 断: 1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、 淀粉样变性 2、 腹水的鉴别： 肝硬化 1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、 淀粉样变性 2、 腹水的鉴别： 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 66%

鉴 别 诊 断: 3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿 毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性 肾衰鉴别

治 疗: 原则及目的 代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期. 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 抢救并发症.

治 疗: 一般治疗 1、休息、 2、饮食-高维生素、高热量、高蛋白、低盐 3、支持疗法 4、药物疗法-维生素、多酶片、干扰素

治 疗: 腹水的治疗 钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 水： 1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通 速尿 治 疗: 腹水的治疗 　1．限制水、钠的摄入： 　 　 　　 　 　 钠盐：氯化钠　1.2g-2g/日 水： 1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通 速尿 100mg/d 　 ： 40mg/d ： 最大剂量 400mg/d 160mg/d 原 则：先用保钾利尿剂，小剂量开始， 速度宜缓， 防止低钾

治 疗: 腹水的治疗 3．放腹水+输注白蛋白 同时输注白蛋白 40g/次 适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎 治 疗: 腹水的治疗 3．放腹水+输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 １次/d 或３次/周 同时输注白蛋白　40g/次

治 疗: 腹水的治疗 4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等 5．腹水浓缩回输： 治 疗: 腹水的治疗 4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等 5．腹水浓缩回输： 6．（1）腹腔－颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下　 禁 忌：　感染性或癌性腹水 并发症：　发热、感染、电解质紊乱 （2）经颈静脉肝内门体分流术 上腔静脉 能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出 血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病

治 疗: 门脉高压的手术治疗 目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方 法：分流术、断流术 ，脾切除术 治 疗: 门脉高压的手术治疗 目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方 法：分流术、断流术 ，脾切除术 禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症

治 疗: 肝移植术治疗 终末期肝病唯一有效的治疗方法 治疗条件要求较高 费用昂贵 排异反应 乙肝病毒再感染问题

治 疗：并发症的治疗 1．上消化道出血 1）护理及监测 2）补充血容量， 纠正休克． 3）止血措施 ： 治　　疗：并发症的治疗 1．上消化道出血 1）护理及监测 2）补充血容量， 纠正休克． 3）止血措施 ： a．药物止血： 垂体后叶素， 生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑 b．气囊压迫止血 c．内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血 d．手术治疗

治 疗：并发症的治疗 ２．自发性腹膜炎 抗生素使用原则：早期、足量、联合用药， 用药不得＜２周． ３．肝性脑病 治　　疗：并发症的治疗 ２．自发性腹膜炎 抗生素使用原则：早期、足量、联合用药， 用药不得＜２周． ３．肝性脑病 治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、 增加毒物的清除、纠正代谢紊乱　　

治 疗：并发症的治疗 ４．肝肾综合症 1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡 治　　疗：并发症的治疗 ４．肝肾综合症 1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡 3）在扩容基础上利尿：白蛋白、浓缩腹水回输 4）改善肾脏血流：多巴胺 、PGE 5）避免用有损肾功能的药物：

预 后 1. 酒精性 循环障碍 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好 胆汁性 2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差 预 后 1. 酒精性 循环障碍 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好 胆汁性 2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差 3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血 感染、肝肾综合症

病例分析： 男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行 性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸 前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢 无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套 示大三阳。 该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？ 该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。 该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？