单击此处添加POWERPOINT标题 单击添加署名/公司名/日期 模块三 消化内科病人的护理

项目四 肝硬化并发肝性脑病病人的护理3

情境一 李先生，56岁，有乙肝病史多年，一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天出现言语含糊，答非所问。 任务：对患者进行护理评估。

情境二 进一步评估发现患者吐字不清，对答不切题，注意力及计算力减退，扑翼样震颤（+）。 任务：根据其结果准确的判断出该患者的临床分期。

临床表现由轻到重： 昏迷 昏睡 精神错乱行为异常 性格行为轻微改变

临床表现 一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常，扑翼（击）样震颤，脑电图多正常、欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢。 二期（昏迷前期） 定向力、理解力减退，对时、地、人的感念混乱，失计算，语言不清、书写障碍、举止反常。 睡眠时间倒错，昼睡夜醒。 精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁

临床表现 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱：可以唤醒，神志不清、幻觉，扑翼样震颤，脑电图波异常。 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒：各种反射消失，脑电图明显异常、扑翼样震颤不能引出。

情景三 病人家属很着急，向你询问患者为什么会出现意识障碍的问题。 任务：为患者家属解释。

肝性脑病 中枢神经 系统功能失调 严重肝病 代谢紊乱 主要临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷

病因 肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎、药物性肝炎 急性或爆发性肝功能衰竭阶段 肝癌

发病机理 两个主要病理基础 致肝脏严重病变 各种原因 肝脏解毒功能减弱 侧支循环形成

侧支循环建立 上腔静脉 胃底、食管下段静脉曲折 下腔静脉 门静脉 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张

发病机制 学说之一：氨中毒学说 1.氨的形成 2.氨的代谢 3.氨对中枢神经系统的毒性作用 4.肝硬化时血氨增高的原因

1.氨的形成 尿素 氨 蛋白质 氨 NH3 NH4+ 尿素酶 有毒性，氨在肠道吸收的主要形式，能通过血脑屏障 相对无毒，不能通过血脑屏障 氨基酸氧化酶 尿素 氨 蛋白质 氨 尿素酶 NH3 有毒性，氨在肠道吸收的主要形式，能通过血脑屏障 NH4+ 相对无毒，不能通过血脑屏障 两者的相互转化受PH梯度改变的影响 PH>6时， NH3大量弥散入血 PH<6时， NH3从血液转至肠腔，随粪排泄

肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式 大量排氨。 2.氨的代谢 氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 -酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式 大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量

3.氨对中枢神经系统的毒性作用 干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物降低 直接干扰神经传导影响大脑的功能

4.肝硬化时血氨增高的原因 1.上消化道出血(肠腔内血液分解产氨增加) 2.大量排钾利尿、放腹水(低钾性碱中毒,促使NH3透过血脑屏障) 3.高蛋白饮食(摄入过多的含氮食物) 4.感染(组织分解代谢产氨增加) 5.药物：镇静药、麻醉药等 6.便秘(毒性产物吸收) 7.低血糖(脑内去氨活动降低、氨毒性增加)

学说之二：假性神经递质学说 兴奋性神经递质 : 相似 去甲肾上腺素 -羟酪胺、苯乙醇胺 多巴胺、乙酰胆碱 （假神经递质） 谷氨酸和门冬氨酸 -羟化酶 抑制性神经递质 : 酪胺 苯乙胺 5－羟色胺 －氨基丁酸 肠菌脱羧酶 酪氨酸、苯丙氨酸

情境四 经评估得知，李先生双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，慢性肝病面容，巩膜黄染，腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。 任务：请提出患者存在的护理问题并提出生活护理措施。

护理问题 1.急性意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢有关 2.照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 1.急性意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢有关 2.照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 3.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍有关 4.活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关 5.有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关 6.知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识

护理措施 1.饮食护理 给予足够的热量和维生素： 意识障碍期应禁食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白质分解外，还能促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰氨而降低血氨。

神志清醒后从小量开始逐渐恢复蛋白质饮食，以植物性蛋白（如豆制品）为好。 除肾功能有障碍者外，钾应补足，但钠盐要限制，肝性脑病有水潴留倾向，水不宜摄入过多，一般为尿量加1000ml/d。

尽量少给予脂肪类物质，因其可延缓胃的排空。 2.休息和防护 保证病人良好的休息，限制探访，对表现为兴奋、躁动不安的意识障碍病人，要去除义齿、发夹，安床挡，必要时应用保护带，以防坠床等原因而发生意外损伤。经常剪指甲，以防抓伤皮肤。

实验室和其他检查 血氨增高 脑电图:可见慢节律 简易智力测验

情境五 医生给患者的医嘱是： 内科一级护理，入院后予谷氨酸钠、谷氨酸钾静点，乳果糖口服，并补钾、利尿，于入院后6h神志转清，病情平稳。 任务：指导病人遵医嘱正确用药，并注意药物的不良反应。

降氨原理 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 乳果糖：乳果糖不被吸收，乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过保留水分，增加粪便体积。可以保持大便通畅，缓解便秘，同时降氨。

治疗 一、消除诱因 二、减少肠内毒物的生成和吸收 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 四、肝移植

一、去除和避免诱发因素 1.上消化道出血者，应协助医生及时处 理，及时清除肠道内积血。 2.避免使用快速和大量排钾利尿剂和大量放腹水。 3.防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确地给予抗生素。 4.避免给病人应用安眠、镇静、止痛、麻醉、含氮药以及对肝脏有毒的药物。 5.保持大便通畅。便秘者，口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，也可生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用碱性溶液（如肥皂水）灌肠。

二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血、生理盐水或弱 酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30～60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用 新霉素 听力、肾损害

三、促进有毒物质的代谢清除 降氨药物的应用 谷氨酸钾和谷氨酸钠 精氨酸 纠正氨基酸代谢紊乱药物 支链氨基酸

四、肝移植 五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿

昏迷病人的护理 （1）保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。 （2）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。 （3）尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。 （4）定时翻身，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。 （5）给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。 （6）必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，保护脑细胞功能。

情境六 经治疗和护理，患者症状好转，欲出院，请为患者进行健康教育。

健康教育 1.向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因。 2. 指导亲属如何早期识别病情变化，使病人及亲属认识到病情的严重性。 3指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。 4.指导病人遵守饮食原则。

测试题 1.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是 A．意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 B．如神志清醒后可由进少量蛋白（20g／d）开始 C．每3-5天增加10g蛋白，逐渐达到50g/d D．如再度昏迷则禁用蛋白质 E．蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸

2.肝性脑病最早表现为 A．定向力和理解力减退 B．性格行为异常 C．出现扑击样震颤 D. 脑电图特征性异常

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