急性腹痛之 診斷及治療 國軍桃園總醫院外科部 趙 宏 明 醫師

腹 部 外 傷 早期發現未認知的腹部 傷害 可預防死亡

腹 部 解 剖 學

腹 部 解 剖 學 外部 前腹部 腰部 背部 內部 腹膜腔 後腹膜腔 骨盆腔

腹 部 解 剖 學

腹 部 解 剖 學

腹 部 解 剖 學

創 傷 位 置 橫隔膜 胃 肝 脾 十二指腸 胰 泌尿生殖系統 小腸 大腸

創 傷 機 制 鈍挫傷 : 交通意外事故、高處墬落、鬥毆擊打、 穿刺傷 : 刀或利器、槍傷 能量化學傷害 : 燒燙傷、化學蝕傷、 爆炸傷害 鈍挫傷 : 交通意外事故、高處墬落、鬥毆擊打、 爆炸傷害 穿刺傷 : 刀或利器、槍傷 能量化學傷害 : 燒燙傷、化學蝕傷、 電擊傷害

創 傷 機 制

創 傷 機 制

創 傷 機 制

可能嚴重之創傷機制 從車內拋出 同座乘客死亡 行人被車輾過 汽機車高速撞擊 脫困時間大於20分鐘 滾轉傷害 汽車撞擊行人>8km/hr或機車>32km/hr

創 傷 機 制

創 傷 機 制

最 常 發 生 部 位 鈍挫傷 : 脾、肝、後腹膜腔 穿刺傷 : 刺傷: 肝、小腸、橫膈、大腸 槍傷: 小腸、大腸、 肝、血管

評 估 初級評估處置 Airway and cervical spine control Breathing 評 估 初級評估處置 Airway and cervical spine control Breathing Circulation and hemorrhage control Dysfunction of the CNS (AVPU) Exposure and environmental control

病 史 由病人、家屬及朋友得知 A: history of allergies M: current medication 病 史 由病人、家屬及朋友得知 A: history of allergies M: current medication P: past history, alcohol, drug L: last meal E: events / environments related to the injury

病 史 由警察或乘客得知 車速 如何撞擊 車輛受損情形- 前、後、側 方向盤引起之傷害 是否使用安全帶 是否彈出車外 其他死傷者情形

病 史 穿刺傷 受傷時間 凶器種類 攻擊距離 傷口數目 出血量 疼痛位置

理 學 檢 查 視 診 : 適當暴露 Abdominal wall, urethral meatus, flank Turner’s sign -flank ecchymosis Cullen’s sign -periumbilical ecchymosis Back, buttock, perineum 紀錄 Entry and exit wounds, bruises, lacerations

理 學 檢 查 聽 診 : 有無腸音

理 學 檢 查 叩 診 : 鼓音 實音

理 學 檢 查 觸 診 : 肌肉僵直 逐漸發生, 反覆評估 骨盆腔不穩定 尿道傷害 後腹膜腔傷害

理 學 檢 查 肛門檢查: 直腸壁不完整或肛診有血意味 著大腸外傷 高位攝護腺意味尿道傷害

理 學 檢 查 陰道檢查: 恥骨或恥骨活聯合斷裂可能會引起陰道受傷

理 學 檢 查 尿道口檢查 : 若尿道口有血, 則勿置放尿管 儘速會診泌尿科醫師

尿道傷害之徵象 尿道口血漬 高位攝護腺 陰囊血腫 會陰瘀血 無法排尿 不穩定之骨盆腔骨折 (insertion of suprapubic tube)

基 本 檢 查 血液檢查 血液交叉試驗，評估輸血量 Hgb, WBC count, packed RBC volume BUN、electrolytes, serum amylase level, and ABG Alcohol level (traffic accident) HCG test in females aged 12~50 years

基 本 檢 查 放置鼻胃管 可能會引起嘔吐或吸入性肺炎 放置尿管 X-ray 檢查 排空胃部 有血則要注意是否有上消化道出血 注意 : 顱底骨折或顏面骨折須由口放入 可能會引起嘔吐或吸入性肺炎 放置尿管 X-ray 檢查

基 本 檢 查 放置尿管 : 監測尿量 膀胱減壓(DPL之前) 注意尿道傷害

基 本 檢 查 X -ray 檢查 顯影劑檢查

鈍 挫 傷 多處鈍挫傷 Lateral cervical spine X-ray AP chest X-ray Pelvic X-ray Lt lateral decubitus film 血行力學正常 Supine & upright bdominal X-ray KUB

穿 刺 傷 血行力學異常: 血行力學正常: not required upright chest X-ray (above umbilicus) supine abdominal X-ray

顯 影 檢 查 Urethrography Cystography IVP or excretory urogram Gastrointestinal series

特 殊 檢 查 診斷性超音波 電腦斷層 腹膜腔灌洗 剖腹探查

診斷性超音波 診斷性超音波 非侵入性, 快速, 正確, 便宜 可常重覆進行 需有經驗 (86~97% accuracy) 再次檢查(Second or “control” scan): 30 minutes

診斷性超音波 Pericardial sac Hepatorenal fossa Splenorenal fossa Pelvis

電 腦 斷 層 1.92~98% 正確率 2.對後腹膜腔及骨盆腔之傷害有用 3.只用於血行力學正常之病患

電 腦 斷 層 電腦斷層之相對禁忌 : 1.delay until available 2.uncooperative patient without safely sedated 3.allergy to contrast

腹膜腔灌洗 (DPL) 具侵襲性 98% 正確率 如須開腹則不需要作

腹 膜 腔 灌 洗 適應症 1.意識改變 (sensorium) 2.感覺改變 (sensation) 3.傷害鄰近組織(adjacent structures) 4.無法確定之理學檢查 5.預期可能有一段時間無法接觸病人

腹 膜 腔 灌 洗

腹 膜 腔 灌 洗 適應症 1.意識改變 (sensorium) 頭部外傷 酒精中毒 使用非法藥物

腹 膜 腔 灌 洗 適應症 2.感覺改變 (sensation) 脊髓受傷

腹 膜 腔 灌 洗 適應症 3.傷害鄰近組織(adjacent structures) 下側肋骨 骨盆 腰椎

腹 膜 腔 灌 洗 適應症 4.無法確定之理學檢查

腹 膜 腔 灌 洗 適應症 5.預期可能有一段時間無法接觸病人 全身麻醉 長時間 X-ray 檢查 (angiography)

陽性腹膜腔灌洗 紅血球 ≧ 105/ml 白血球≦ 500/ml 革蘭氏染色出現細菌 吸出 5 ml 黑色血液 出現膽汁, 細菌, 糞便 灌洗液漏至胸管引流或尿管

腹 膜 腔 灌 洗 併發症 器官穿孔 Bladder Bowel 腸繫膜血管出血 感染

剖 腹 探 查 適應症 Unexplained shock (though resuscitation) Rigid silent abdomen (peritonitis) Evisceration Radiological evidence of free abdominal gas Radiological evidence of ruptured diaphragm All gunshot wounds Positive result of DPL or DU

剖 腹 探 查

摘 要 鈍 傷 Hemodynamic ↙ ↘ normal abnormal ↓ ↓ C T DU、DPL

摘 要 穿刺傷: 低血壓, 腹膜炎, 器官外露  emergent celiotomy 槍傷  celiotomy 穿刺傷 摘 要 穿刺傷: 低血壓, 腹膜炎, 器官外露  emergent celiotomy 槍傷  celiotomy 穿刺傷  ant. abdomen: P.E. DPL  flank and back: CT

摘 要 維持生命徵象 找出創傷機制 反覆理學檢查 選擇適當檢查方法 對潛藏傷害抱持高度懷疑 早期認知外科手術治療

肝 臟 裂 傷 肝臟裂傷是車禍事故中最常見、也是最嚴重的外傷類型之一，往往造成大量的腹內出血，導致傷患在短時間內休克甚至死亡，醫師若沒有儘早診斷出來並及時止血，病患的死亡率相當高。

肝 臟 裂 傷

脾 臟 外 傷

小 腸 外 傷

腎 臟 外 傷

膀 胱 外 傷

橫 隔 外 傷

骨 盆 骨 折

骨 盆 骨 折

休克的處置

休 克 的 定 義 因循環系統衰竭而使組織或器官血流不足，導致組織缺氣而損壞；如不適時急救治療將導致死亡。 休克是供應細胞的氧氣和養料不足，導致身體出現衰竭情況。

成 因 細胞必須得到足夠的氧氣和養料才可以發揮正常功能，要維持氧氣和養料的供應，循環系統的三個主要部分必須處於正常狀態。 成 因 細胞必須得到足夠的氧氣和養料才可以發揮正常功能，要維持氧氣和養料的供應，循環系統的三個主要部分必須處於正常狀態。 心臟 ─ 心臟的泵力能夠輸出足夠血液供人體所需。 血液 ─ 有足夠的血液供心臟泵送。 血管 ─ 血管必須保持彈性。 　 上述任何一部分受創傷或疾病影響，可導致循環系統失常，輸往細胞的血液供應便會減少，引致休克。

休 克 的 分 類 失血性或外傷性休克含失血漿性休克。 心臟性休克：因心臟功能不良，心肌壓力不足，不能供應足夠的血量。 呼吸性休克：因呼吸功能不佳，使氧氣供應不足所致。 過敏性休克：因敏感反應所引起之休克。 敗血性休克：因嚴重感染、細菌放出毒素所致。 神經性休克：含感情性昏厥，主因神經系統失去對血管的控制所引起。

休克的症狀 早期症狀 （一） 皮膚蒼白且冰冷，漸變蒼藍色。 （二） 如患者已冒汗，則皮膚濕冷。 （三） 脈博快但減弱。 （四） 呼吸短促不規則。 （五） 情緒變得煩躁不安。 （六） 血壓穩定緩慢地下降。 （七） 患者會覺口渴、噁心和嘔吐。

休克的症狀 晚期症狀 （一） 表情冷漠，沒有反應。 （二） 雙眼下陷，目光困滯，瞳孔放大。 （三） 皮膚出現敏感，反應發紅、發癢或 灼熱感。 （四） 呼吸困難，胸部緊張疼痛。 （五） 血壓下降，脈搏微弱且減慢。 （六） 意識可能不清或昏迷。 （七） 未及時處理則意識消失，體溫下降， 可能導致死亡。

休克的處理和預防 （一） 呼吸停止、出血或疼痛、緊張等因素給予適當 的處理。 （二） 單純休克無合併其他嚴重傷害者，予採休克姿 勢即患者平躺後，將下肢抬高20~30公分。 （三） 頭部有外傷者，採頭肩墊高的姿勢。 （四） 呼吸困難者，立即採坐臥姿勢。 （五） 腹部創傷者，採頭肩部及腳抬高姿勢。 （六） 患者已昏迷者，採復甦姿勢以保持呼吸道暢通。 （七） 以毛毯、衣物包裹患者全身，不可局部保暖或 讓患者出汗，使皮膚血管擴張。 (八） 昏迷、頭、胸、腹部有嚴重傷害者和需手術 者，禁止給予任何飲食，包括水份在內。 （九） 保持患者心情穩定，立即送醫。

休克的處理和預防 (1) 讓傷病者仰臥，保持氣道暢通。 (2) 盡量消除導致他休克的成因。 (3) 墊高雙腿，使血液容易回流心臟及供應腦部 （下肢骨折除外）。 (4) 鬆解他身上的緊束衣物，並把他保持溫暖。 (5) 保持空氣流通，如有需要向傷病者提供氧氣。 (6) 切勿給予傷病者任何飲食。 (7) 安慰傷病者。 (8) 盡速把他送院。

循環休克的定義 循環休克的定義是任何心臟幫浦功能不足以維持組織的灌注及供氧的生理狀態。持續不足的灌注將造成器官功能的衰竭及病人的死亡。 臨床上依其發生的原因可分為四大類 (1)低血容性休克 (2)心因性休克 (3)神經性休克 (4)敗血性休克

常 規 處 置 (1)建立血管輸液通路：迅速建立二條16號或更 大口徑的靜脈通路，上肢的周邊靜脈為佳 (2)採取血液樣本: 以做血型檢查和血液交互配對 試驗。 (3)建立鼻胃管:以減低胃內壓及避免吸入胃內容 物，又可以判斷胃腸道傷害。頸部穿刺傷則是 其相對禁忌症，懷疑有前額底部的cribriform plate 傷害時則為絕對禁忌症。嚴重的顎顏面 骨折時可用口胃導管。

常 規 處 置 (4) 建立尿路導管:可用來監測尿量和評估體液量。 若尿道口有血，攝護腺位置偏高，或陰囊有血 腫，則應先做逆行性尿道攝影檢查，確定無尿 道傷害時才可插導管。 (5) 挑戰性的初期輸液(fluid challenge)：大量灌注 達２公升量的林格氏液或生理食鹽液可穩定病人 ，或辨識進行性的體液流失，亦可爭取足夠的時 間做血型及血液交互配對試驗。後續治療的方針 將決定於挑戰性輸液的成效，合併考慮理學檢查 發現與變化，及其它診斷試驗的結果。 (6) 給予氧氣:維持血氧飽合率大於95%。

休克的分類及其治療

Hypovolemic Shock 低血容性休克 定義 : 因失血或因嘔吐,腹瀉,燒傷,脫水導致大量體液流失,使心室充盈不足,如:左,右心室舒張末容量減少和壓力降低即前負荷顯得降低,引起每次心搏量和心輸出量不足所引起的休克(最常見休克)。

Hypovolemic Shock 低血容性休克 低血容性休克可因為出血、流失血漿 或細胞外液(見於燒傷或壓碎傷)。 大人的血量為體重的７％，小兒則約 ８％至9 %。 治療出血性休克首要控制外在的出 血，以手指對出血點直接壓迫。

低 血 容 積 原 因 體液流失到體外:出血 經腸胃道流失 : eg : 嘔吐(幽門狹窄,腸阻塞) 腹瀉 經腎臟流失: eg : DM, DI ,過量使用利尿劑 經皮膚流失: eg : 燒傷等 體液滯留體內 骨折 腹水 ( 腹膜炎胰臟 炎 肝硬化) 血胸 腹內積血 腸阻塞

分 期 早期:體液流失量約為正常的血液量的 10 %時,主要的表徵是心跳加速,交感神 分 期 早期:體液流失量約為正常的血液量的 10 %時,主要的表徵是心跳加速,交感神 經活動性增高,腎素系統活化。 中期:血容積減少15-25%心輸出量顯著 減少,大部分血管床中的小動脈 皆強烈收縮,動脈壓下降,不過其 下降程度卻不如心輸出量那麼顯著。

分 期 出現症狀:心搏過速,呼吸急促,皮膚血 管收縮強烈,蒼白,毛髮豎立,寡尿,恐慌及煩躁不安等 .. 神經症狀是因大腦循環血量灌注不足所致。 末期:循環功能迅速變差,心輸出量 (晚期)血壓和組織血液灌注減少,造 成組織缺氧的嚴重程度。

出血的分級的臨床表徵

低血容積休克之併發症 組織血液灌注不足 無氧性代謝 毒性產物 成人呼吸窘迫症候群 急性腎小管壞死

低血容積休克之併發症 組織血液灌注不足: 組織血液灌注減少,造成廣泛性之 細胞傷害,而不可回復,腦部,心臟, 腎臟之嚴重缺血,會導致器官嚴重功能受損,而終致死亡。

低血容積休克之併發症 無氧性代謝: 引起缺氧血中二氧化碳過高症以及乳酸中毒症,這些代謝失調,最後會導致細胞膜主動運輸系統發生衰竭,細胞內之高能量磷酸鹽儲存量也因而耗盡,細胞的完整性也被破壞,鉀離子,細胞內溶脢體酵素,以及其它血管活性物質等...皆會釋入循環中,細胞膜完整性也會破壞,而使液體,蛋白質和血液之細胞成分滲透到血管外,以引起進一步的傷害。

低血容積休克之併發症 毒性產物: 嚴重休克時,腸,腎和其他器官,廣泛出現散播性血管內凝血,腸道會因而發生缺血,這會引起,致黏膜壁破壞,使細菌和其毒性產物進入循環中,進一步損壞之代償作用。

低血容積休克之併發症 成人呼吸窘迫症候群 : 毒性產物進入肺部微血管,會造成間質性水腫和肺泡水腫(非心因性肺水腫)呼吸氣體交換受到妨礙,而終致發生成人呼吸窘迫症候群。 急性腎小管壞死 : 腎臟血液灌注不足導致。

低血容性休克的治療 維持最易遭受損害的器官之血流,如: 腎臟,肺臟,肝臟及中樞神經系統(可用每小時尿量,作為腎血流灌注的粗略判斷指標)。 維持最易遭受損害的器官之血流,如: 腎臟,肺臟,肝臟及中樞神經系統(可用每小時尿量,作為腎血流灌注的粗略判斷指標)。 維持平均動脈壓在60mmHg以上(成年人) 以保證重要器官適當血流灌注量。 保持動脈血乳酸濃度低於22mmol/L。

低血容性休克的治療 治療出血性休克首要控制外在的出血，以手指對出血點直接壓迫。 迅速靜脈灌輸１至２公升的林格氏乳酸溶液。 如果外傷出血的病人仍持續出現低灌注的徵兆則需輸以全血或濃縮紅血球。若同型配對的血缺乏可輸予O型Rh陰性的血（在台灣地區可改輸Rh陽性血）。

低血容性休克的治療 如果病人對適當的輸液及輸血都沒有反應，則將需考慮立即的外科手術治療。 而其它原因造成的休克（如脊髓傷害，心肌梗塞，心包填塞，張力性氣胸）必須在給予非必要的治療前先察知，排除或處置。 低血容性休克時使用血管收縮增壓劑會加重組織灌注的不足，是禁忌症。

低血容性休克的治療 復甦輸液的目標是要有正常的心率、脈搏壓、血壓，改善的意識及皮膚灌注。 仔細的紀錄輸液量，確保尿輸出量大於５０ml/h（大人約0.5ml/h）或１ml/kg/h（小兒）或2ml/kg/h(一歲以下者)。

Cardiogenic Shock心因性休克 心因性休克是心臟的幫浦效能不足以維持組織的灌注的結果，其原因為: 心律不整 心臟收縮受限制 靜脈血回流受限制 心肌受損而收縮無力 撞車時急速的減速造成的心臟鈍傷可以損及心肌而造成休克

Cardiogenic Shock心因性休克 其治療則是確定沒有低血液容量或機械性抑制的原因後給予心肌收縮型強心劑。

心 包 填 塞 典型的症狀是低血壓、消沉的心音、窄的脈搏壓、怒張的頸靜脈心率過速、反常的脈搏、及中心型發紺。 對於血液動力不穩定的病人，治療性的心包膜穿刺抽液則可暫時救回生命，確定性的治療需緊急開胸術或胸骨切開術。

張 力 性 氣 胸 頸靜脈怒張、呼吸音降低、扣診同側表現高迴響音、氣管向對側移位。 以針頭抽吸出氣體可兼診斷及治療。接著則做胸管插管造口術。

神 經 性 休 克 神經性休克時交感神節律降低、血管擴張。造成相對性低血液容量及低血壓。 不同於低血容性休克的是：病人表現寬的脈搏壓、乾溫的皮膚、即使是低血壓狀態神智及尿液輸出量卻可維持正常。 最常見的原因是脊髓傷害。 監測時可發現中心靜脈壓呈偏低或正常，心輸出則正常或偏高。 治療需維持足夠的血液容量，若仍低血壓則給低劑量的血管收縮劑，要小心輸液過量。 無症狀的低血壓(80-90 mmHg)則不需血管收縮劑，抗休克衣可優先考慮。 多重創傷的病人可能同時有低血容性休克及神經性休克。

敗 血 性 休克 敗血性休克是嚴重感染造成。 不會見於剛發生的創傷，卻可見於延遲送醫的穿刺性腹部傷害，或其它原因造成小腸破裂腸糞溢出的病人。 初期的敗血性休克表現為高心輸出量，低血管阻力。相對性的低血容造成低血壓及寡尿。數小時至數星期內可形成多重器官衰竭。 治療主要為體液補充及感染源去除，使用抗生素之外，更重要的是外科清創及引流。 晶質液用來補充第三空間體液。低血紅素時，血液可加強氧的運送。適量的體液補充而仍呈低血壓時，可給予心縮型強心劑及血管收縮劑dopamine，需監測中心靜脈壓及尿輸出量。

Thanks for your attention!!