第七章 脑脊液检查 长沙医学院临检教研室 陈丽华

目的要求 1、掌握： （1）CSF一般性状检查；蛋白定性试验原理、方法、参考值、和临床意义。 （2）显微镜检查的方法、参考值、和临床意义。 （3）常见脑膜疾患的脑脊液改变。 2、熟悉：酶学检查；脑脊液蛋白、糖的方法学评价。 3、了解：CSF形成及功能，CSF成分，CSF采集、酶及其他、免疫球蛋白检查、病原学检查

目的要求 重点: 常规检验方法（细胞计数、分类计数、蛋白测定）及意义 难点:镜检形态

第一节 概述

一、CSF的生成： 脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔内。 1. 量：成人为120~180ml 新生儿10～60ml。

2.CSF循环： 产生于脑室脉络丛。

3.血-脑屏障： 脑脊液是由血液通过脉络丛后形成的，但并非直接流通，而是通过血-脑屏障选择性的过滤。

二、CSF的功能 1．缓冲保护功能 2．调节颅内压 3．代谢作用 4. 维持神经系统正常pH. 5. 参与神经内分泌调节。

三、适应症和标本CSF采集 （一） CSF压力的正常值 腰椎穿刺 侧卧位： 成人：80~180mmH2O 儿童：40~100mmH2O

（二）腰椎穿刺适应证 不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪或抽搐。 有脑膜刺激症状。 疑颅内出血，脑膜白血病，神经梅毒。 中枢神经系统疾病需系统观察或椎管内给药。

（三）禁忌证 疑有颅内高压者 处于休克，衰竭或濒危状态者 腰椎TB、穿刺部位有化脓性感染灶 颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者

（四）标本采集 无菌采集 压力测定 收集三管 T1 细菌培养 T2 化学或免疫学检查 T3 一般性状检查 必要时再留一管进行细胞学检查。 无菌采集 压力测定 收集三管 T1 细菌培养 T2 化学或免疫学检查 T3 一般性状检查 必要时再留一管进行细胞学检查。 收集于无菌试管（或小瓶）中，各1~2ml,立即送检。

脑脊液压力检测

（五）脑脊液检查目的 中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。 脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。 协助脑部肿瘤的诊断。 中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察。

第二节 脑脊液一般性状检查 1.颜色 2.混浊度即透明度 3.薄膜形成和凝块 4.比密 5.pH

1.颜色：无色透明或淡黄色 颜色 原因 临床意义 无色 正常，病脑，结脑， 红色 出血 穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血 颜色 原因 临床意义 无色 正常，病脑，结脑， 红色 出血 穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血 黄色 黄疸症 陈旧性出血、黄疸、梗阻；黄色素↑ 乳白色 WBC↑ 化脓性脑膜炎 淡绿色 脓性分泌物↑ 铜绿假单胞菌等引起的脑膜炎 黑褐色 色素增多 脑膜黑色素瘤，高胆红素血症

外观 前后三管红色逐渐变淡 三管红色均匀一致

2.混浊度即透明度 观察方法：在腰穿后1小时取CSF 3~5ml，置无色透明玻璃试管内，在自然光线下进行观察。 报告: 清晰透明 微混 混浊 报告: 清晰透明 微混 混浊 参考值：清晰透明 意义：白细胞、蛋白质、细菌、霉菌等增多，混 浊度增加。

3.薄膜形成和凝块 正常：2~4℃静置12~24小时不形成膜状物、凝块或沉淀物。 异常 报告方式：无凝块、有凝块、有薄膜、胶胨状 神经梅毒：小絮状凝块而不形成薄膜。 报告方式：无凝块、有凝块、有薄膜、胶胨状

4.比密 正常：1.006~1.008 增高：各种颅内炎症 降低：脑脊液分泌增多

第三节 脑脊液常用化学检查 蛋白质检查 葡萄糖定量测定 氯化物定量测定 谷氨酰胺定量测定

一、蛋白质测定 １．脑脊液蛋白定性方法 主要为清蛋白,占血浆1%。 优 点 缺 点 灵敏度高，标本少，结果易观察，操作简便 Pandy test Ross- Jone test None-Apett test 方 法 比 较 优 点 缺 点 方 法 灵敏度高，标本少，结果易观察，操作简便 标本可现弱阳性 检测球蛋白，操作简便 灵敏度较弱 分别检测球蛋白和清蛋白 操作较繁琐

蛋白定性检查：质量控制 1）标本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假阳性。 2）室温低于10℃,苯酚饱和度低，可引起假阴性 3）潘氏试验加标本后应立即在黑色背景下观察结果。

２．定量法 方法 优点 缺点 比浊法 简便，快速，无需特殊仪器 标本量大，对两种蛋白沉淀能力不同 染料结合法 考马斯亮蓝 快速，灵敏度高，标本量少 对实验条件的pH值要求较高

３．参考范围 (1) 定性：（－）~（±） (2) 定量： ★ 成人腰池：0.2~0.40mg/L

４．临床意义 血脑屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循环障碍, 见于: (1) CNS感染性疾病 (2)神经根病变 (3) 椎管内梗阻：蛋白- 细胞分离现象 (4)其他：CNS肿瘤， 早产儿

二、葡萄糖 （1）参考值： 腰椎穿刺 2.5~4.4mmol/L 小脑髓池 2.8~4.5mmol/L 脑室 3.0~4.4mmol/L CSF糖/血浆糖=3/5

2.测定 1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法 2)定量：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法 CSF中葡萄糖含量取决于以下几种因素： 1.血液葡萄糖的浓度 2.血脑屏障的通透性 3.CSF中葡萄糖的酵解程度 4.携带运转系统的功能

3.临床意义 1）增加：血糖升高，见于糖尿病、早产儿、新生儿、脑水肿、脑溢血。 2）降低： ①神经系统感染性疾病： ② 颅内肿瘤： 髓母细胞瘤、 ③各种原因引起的低血糖。 ④蛛网膜下腔出血 ⑤脑寄生虫病：脑囊虫病

三、氯化物 1.参考值： CSF中氯化物主要是NaCl，含量为血氯1.2倍左右 正常 成人: 120~130mmol/L 2.Donnan平衡 ∵CSF内蛋白质含量较低，为了维持CSF和血浆渗透压之间平衡，故CSF氯化物含量高于血浆1.2~1.3倍，即为Donnan平衡。

3）氯化物检测 原理：随着血氯、血脑脊液屏障的通透性、csf中蛋白含量变化而改变。 Donnan balance:

3.临床意义 1）减低 ①脑部细菌或真菌感染。见于结脑最明显，病毒性脑炎无显著变化。 ②低血氯症。 ③呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾病变。 1）减低 ①脑部细菌或真菌感染。见于结脑最明显，病毒性脑炎无显著变化。 ②低血氯症。 ③呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾病变。 2）增高 见于高氯血症、呼吸性碱中毒、尿毒症。

四、免疫球蛋白 1.参考范围:①IgG:10~40mg/L; ② IgA:0~6mg/L; ③ IgM:0~0.22mg/L; ④ IgE:极少量。 2.临床意义: ①IgG↑:细菌性脑膜炎、多发性硬化 ②IgA↑：化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等 ③IgM↑:化脓性脑膜炎、病脑、肿瘤等 ④IgE↑：脑寄生虫病

五.MBP 1. 参考范围：＜4µg/L 2.临床意义：是神经组织独有的蛋白质，脑组织实质损伤的特异性标记。 增高:见于多发性硬化症、神经性梅毒、脑血管病和外伤患者。 可作为多发性硬化症的辅助诊断。

六、酶学检查 正常时,血清酶不能通过血脑屏障 1.ADA ：TBM显著高于其他脑（膜）炎 2. LD ↑：脑组织损伤、细菌感染 3. CK ↑：脑实质破坏 4. AST ↑：脑组织坏死、出血、脑萎缩等 5.溶菌酶↑：细菌感染 6.ALT↑：中枢神经系统转移癌

第四节 脑脊液显微镜检查 细胞计数 白细胞分类计数

一、细胞计数 1.细胞总数计数 细胞总数包括白细胞和红细胞。 1.细胞总数计数 细胞总数包括白细胞和红细胞。 方法：(1) 直接充池计数 脑脊液清亮或微浑时，直接充池，低倍镜下计数两个计数池内的四角和中央大格内的细胞数（1μl脑脊液）。 计数公式： 脑脊液细胞总数/L=10大格内细胞数×106/L

（2）稀释计数法 适于细胞含量多的浑浊脑脊液。用生理盐水稀释不同的倍数后，充池，低倍镜下计数四角及正中五个大方格内细胞数。 计数公式： 细胞总数/L=（五大格细胞数/5）×10×稀释倍 数×106/L =五大格内细胞数×2×稀释倍数×106/L

2.白细胞计数 （1）直接计数法 适于无色清晰透明或微浑脑脊液。 （1）直接计数法 适于无色清晰透明或微浑脑脊液。 ①在小试管内加冰乙酸1~2滴，转动试管，使管壁粘附少许冰乙酸后，然后将其倾去，再滴加混匀的脑脊液4滴，摇匀，静放数分钟，利用管壁粘附的冰乙酸将红细胞溶解。 ②充池计数及结果计算按CSF细胞总数计数的步骤及公式。 （2）稀释计数法：同血液白细胞计数。

二、白细胞分类计数 1.直接分类法 白细胞计数后，转高倍镜，共计数100个白细胞，分别计数单个核细胞（包括淋巴、单核及内皮细胞）和多个核细胞（粒细胞）的数量。 报告方式：①以单核细胞和多核细胞百分比报告。 ②如细胞不足100个可直接报告数值或换算成百分比。 ③若细胞不足30个改用染色后分类计数。

2.涂片染色分类计数 方法：CSF以1000rpm离心5min 弃上清液取沉淀推成薄片 置室温下干燥 瑞氏染色后按血片白细胞分类计数方法油镜下进行分类计数。

3.参考范围 （1）总数:无红细胞。 WBC：成人（0~8）× 106/L 儿童（0~15） × 106/L （2）分类计数 主要为淋巴细胞和单核细胞， 单个核细胞：约70%， 多个核细胞：约30%。

4.质量控制 1）标本采集后1小时内进行分类计数。 2）因穿刺损伤血管引起血性CSF，白细胞计数必须校正。 CSF白细胞/L(校正)= CSF红细胞/L×血液WBC/L CSF白细胞/L- 血液红细胞/L 3）白细胞染色分类计数采用离心法收集细胞时，离心速度不能太高。

质量控制 4）新型隐球菌与淋巴细胞、红细胞区别 ① 新型隐球菌具有“出芽”现象，不溶于乙酸，而红细胞被乙酸溶解，淋巴细胞核和胞浆则更明显。 ② 加优质墨汁后，新型隐球菌可见不着色 荚膜，红细胞和淋巴细胞则无此现象。

红细胞 新型隐球菌

5.临床意义 (1) 化脓性脑膜炎 细胞数显著增多，90%以上为中性粒细胞，后期病情好转，中性粒细胞急剧下降，单个核细胞和吞噬细胞增高。 (2) 急性病毒性感染 CSF中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。

(3) 结核性脑膜炎 初期以中性粒增多为主，病情好转，粒细胞下降，单个核细胞和浆细胞等混合出现。 (4) CNS出血 早期表现为均匀血性CSF,大量红细胞，白细胞中大多数为中性粒细胞。2～3d后可出现吞噬细胞吞噬有红细胞或含铁血黄素。 (5) 脑寄生虫病 CNS寄生虫感染，CSF细胞总数一般﹤100×106/L，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多为主，可＞60%。

三、微生物、寄生虫检查 1.微生物检查： 　　　墨汁染色：新型隐球菌 　　　革兰染色：脑膜炎双球菌等 　　　抗酸染色：结核杆菌 2.细菌培养 3.寄生虫检查

大淋巴细胞

单核细胞

浆细胞

浆细胞

激活单核细胞

退化及老化的中性粒细胞

吞噬细胞

印戒细胞

吞噬细胞

吞噬细胞

化脓性脑膜炎

急性淋巴细胞白血病

淋巴瘤

瘤巨细胞

瘤细胞吞噬细胞

裸核

泡沫浆细胞

室管膜细胞

嗜碱性粒细胞

嗜酸性粒细胞

脂肪细胞

珠网膜细胞

转化型淋巴细胞

浆膜腔积液检验

目的要求 1、掌握：标本保存、常规检查（一般性状检；Rivalta试验临床意义、细胞计数、有核细胞分类）的方法、参考值、和临床意义；漏出液、渗出液鉴别要点；结核性与癌性胸腔积液鉴别要点。 2、熟悉：漏出液、渗出液概念。

目的要求 3、了解：标本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂类含量、酶学检查、免疫学检查；病原微生物检查。 重点:掌握标本采集与处理、常规检验方法（细胞计数、分类计数、粘蛋白定性测定）及意义、漏出液与渗出液的鉴别。 难点:镜检形态

一、概述 1.人体的胸腔.腹腔.心包腔及关节腔统称为浆膜腔.

胸腔积液 腹腔积液 心包腔积液 关节腔积液 生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用. 病理情况下.腔内液体增多称为浆膜腔积液 正常 病理 正常 病理 胸腔200ml以下积液 腹腔小于50ml积液 心包腔10~30ml积液 关节腔0.1~2.0ml 胸腔积液 腹腔积液 心包腔积液 关节腔积液

2.积液的分类和形成机理 浆膜腔积液 按性质和病因 漏出液（滤出液）transudate 渗出液 exudate

漏出液：非炎性疾患所致，机制如下 1、血浆胶体渗透压下降 2、毛细血管流体静水压升高 3、淋巴回流受阻 4、水、钠潴留

渗出液：多为炎性积液，常见原因如下： 1、细菌感染 2、恶性肿瘤 3、其他原因

浆膜腔积液检验的目的 1．鉴别积液性质 2．寻找病原体 3．良性与恶性积液的鉴别。

标本采集与注意事项 1．采集标本分4管留取，每管1~2ml: 第1管：细菌学检查（结核留10ml），无菌试管 第2管：化学（肝素抗凝）及免疫学检查 第3管：细胞学检查（EDTA-K2抗凝） 第4管：观察有无凝固现象（不加抗凝剂） 2．标本采集后，30min内立即送检

二、一般检查general examination （一）理学检查 漏出液 渗出液 1．量 2．颜色 淡黄、黄绿色 草黄、棕红、乳白、绿色 3．透明度 透明、微混 不同程度浑浊，因含有细菌 、细胞所致 4．比密 小于1.015 大于1.018 5．凝固性 一般不凝固 一般凝固，但有大量纤溶 酶时可不凝固 6. pH值 >7.4 <7.2

（二）化学检查chemical examination： 1.蛋白质检查 （1）蛋白质定性检测 —— 粘蛋白定性试验（Rivalta test ） 原理 浆膜上皮细胞受炎症刺激后，产生大量浆膜粘蛋白，其等电点pH为3~5，可在酸性溶液中析出，产生白色沉淀。 结果：漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。

李凡他试验阳性

(2)蛋白质定量测定 方法：同CSF蛋白定量方法。 临床意义： ①漏出液与渗出液的鉴别 漏出液<30g/L, 渗出液>40g/L, 30~40g/L之间难以判断。 ②不同原因引起积液的大致判断：炎症性>40g/L；恶性肿瘤20~40g/L；淤血性心功能不全、肾病变患者 1~10g/L;肝硬化 5~20g/L。

2.葡萄糖定量测定 测定方法与血清葡萄糖定量相同。 临床意义： 漏出液葡萄糖含量与血浆葡萄糖接近，渗出液葡萄糖含量较血糖明显降低：癌性积若明显降低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良。

三、显微镜检查 （一）有核细胞计数 1、方法：同CSF白细胞计数法。 2、意义：漏出液<100×106/L,

（二）有核细胞分类计数 1.方法：直接分类法、染色分类法 2.临床意义： 滤出液细胞较少：以淋巴为主，少量间皮细胞 渗出液细胞较多：以中性粒为主，亦可有 淋巴、嗜酸、组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞

（三）酶学检查 可作为渗出液的指标 LD活性大于200u/L 积液LD/血清LD比值大于等于0.6

近年来，国内外用1972年Light推荐的渗出液诊断标准，已被广泛接受: 1.LDH大于200U/L 2.蛋白质（积液/血清）大于0.5 3.LDH（积液/血清）大于0.6，恶性肿瘤大于 1.0。 结论： 1．以上三项中二项符合即为渗出液，反之为漏出液。 2．但仍有5%误判，特别是大于40岁以上的。

漏出液与渗出液的鉴别 检查项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊 检查项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊 比密 <1.018 >1.018 凝固性 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 <100*106/L >500*106/L 细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定 总蛋白 <25g/L >30g/L 葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖 积液/血清LD比值 <0.6 ≥0.6 细菌检查 无细菌发现 可找到病原菌

四、选择性检验项目 （一）蛋白 含量可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标      （一）蛋白 1．铁蛋白（IBP）：   含量可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标 癌性积液铁蛋白常>1000ug/L；结核性胸腔积液常<500ug/L。

2.纤维连接蛋白（fibronectin,FN）   恶性腹水FN 173.9±65ug/ml，非恶性13.4±6.8ug/ml

（二）酶 1．溶菌酶（lysozyme,Lzm）： 胸水＜15mg/ml提示恶性可能 ＞27mg/L提示结核可能

2．腺苷脱氢酶总活性测定（adenosine deaminase,ADA） 结核性胸腔积液ADA活性常大于40u/L，恶性积液<25u/L.

3．淀粉酶（amylase,AMY）： 当积液中AMY活性与血清的活性比值>1为积液中AMY活性增高。 临床意义： ①大多数胰腺炎患者或胰腺创伤等所致腹腔积液中，可高达血清几倍到几十倍。 ②食道破裂唾液经穿孔处流入胸腔，胸腔积液AMY增加。 ③约10%的恶性肿瘤，积液中AMY活性增高。

（三）肿瘤标志物检测examination of tumor mark 1．癌胚抗原 Carcinoembryonic,CEA： 积液中CEA＞20ug/L 积液CEA/血清CEA＞1 应高度怀疑为癌性积液

2．AFP： 腹水中>25μg/L对原发性肝癌引起的腹水有诊断价值。 3. CA-125（卵巢癌相关抗原，糖链抗原）： >1000u/ml 为卵巢癌转移的指标。

良性与癌性胸腹水的鉴别 比较项目 良性 癌性 外观 血性少见 多为血性 总蛋白 炎性多>40g/l 20~40g/l 比较项目 良性 癌性 外观 血性少见 多为血性 总蛋白 炎性多>40g/l 20~40g/l 铁蛋白 <500ug/L >500ug/L 纤维连接蛋白 13.4 ± 6.8ug/L 137 ±6.5ug/L LDH <250U/L >250U/L ADA >40U/L <40U/L 唾液酸 <340mg/L >340mg/L CEA <20ug/L >20ug/l 积液同血浆CEA比 <1.0 >1.0 染色体分析 绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体多见 细胞学检查      仅为炎性细胞 可见癌细胞   

结核性和恶性胸腔积液鉴别 鉴别点 结核性 恶性 外观 黄色，血性 血性多见 ADA >40U/L <25U/L 鉴别点 结核性 恶性 外观 黄色，血性 血性多见 ADA >40U/L <25U/L 积液/血清ADA >1.0 <1.0 溶菌酶（mg/L） >27 <15 积液/血清溶菌酶 >1.0 <1.0 CEA（μg/L） <5 >15 积液/血清CEA <1.0 >1.0 铁蛋白（μg/L） <500 >1000 LDH(u/L) >200 >500 细菌 结核杆菌 无 细胞 淋巴细胞 可见肿瘤细胞

患者，男，25岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。 查体：T 39℃，P 106次/分，R 25次/分，BP 15/8kPa，昏迷，检查不合作，双瞳等大约0.6cm，眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。

综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为255 mmH2O，见白色浑浊脑脊液流出，收集6m1分别装入3只无菌试管，每管2ml，立即送检。 实验室检查：脑脊液外观白色浑浊，RBC 10×10x6/L，WBC 3600×10x6/L，分叶核白细胞93％，淋巴细胞7％；蛋白质2.49g/L，葡萄糖3.1 mmol/L，氯化物121.5 mmol/L；脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。

1．根据以上内容，该患者可初步诊断为? 2．对该患者确诊还需做哪些检查? 参考答案： 1.根据临床资料及脑脊液检查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细菌性脑膜炎。 2.对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导抗生素使用。

习 题

B 脑脊液静置12~24h后出现薄膜见于下列何种疾病 A.化脓性脑膜炎 B.结核性脑膜炎 C.珠网膜下腔梗阻 D.流行性乙型脑炎 E.脑脊髓梅毒 B

D 珠网膜下腔出血患者，采集的三管脑脊液呈现下列何种变化： A.第一管血性，后两管逐渐变淡，上清液无色透明 B.第一管血性，后两管逐渐变淡，上清液淡红色或黄色 C.三管均红色，上清液均五色透明 D.三管均红色，上清液淡红色或黄色 E.第三管血性，上清液呈现黄色 D

正常脑脊液蛋白电泳含量最高的是： A.α1球蛋白 B. α2球蛋白 C.β球蛋白 D.γ球蛋白 E.白蛋白 E.

漏出液中的LD与血清LD的比值常： A.＜0.6 B.＜ 0.5 C.＜0.4 D.＜0.3 E.＜0.1 A