体外冲击波治疗足底筋膜炎的临床疗效分析 朱毅 南京中医药大学

流行病学报告 足底筋膜炎 英文名： Plantar Fasciitis 发生率：10% 的美国人 足底筋膜炎 是一种 腱止点末端病发生于血清阴性关节病（seronegative arthropathy）的病人时常为双侧， 机理不明 足底筋膜炎是最常见的足部疼痛，有报道表明足底筋膜炎占足部疾病的大约11%—15%.足底筋膜炎的病因仍不明确，但是研究表明肥胖、年龄、外伤、过度运动、不合适的鞋子可能是病因

典型症状 1 隐性发作，足跟部筋膜负重处疼痛 2 晨起下地的最初几步 痛最明显； 或者一段时间没有活动 再下地时。 3 可以有痛性步态 4 活动的水平下降，也就是不能走，跑等等； 而且在一天的劳累后最明显。 5 往往有诱发因素--长距离步行，跑步， 换了需要长时间 站或走 的工作 6 疼痛 为局部锐痛，足跟前内侧。 感觉异常并不常见。

运动学分析 足底筋膜 的作用 是什么呢？ MPJ 背屈的时候 足底筋膜 牵拉 跟骨 二者向上的力量 增加足弓的角度。

运动学分析 在 步行的 站立末期， 这个效果被称为 “Windlass effect”。 作用是减震，足跟部抬起，体重前移到压到由脂肪垫与跖骨，籽骨 构成的第二排足前部的横行弓部分。 力学上保证了跟腱上提的力量传导到足前部而且不容易出现疼痛，肌肉的效率最大化。辅助立位末期的足旋后，行走的后推力。 

临床检查 要检查足部生物力学(biomechanics),  静态如站立, 动态如步态分析 分析足部受力,虽然不平衡的足部受力不等于一定会患足底筋膜炎. 但是足部受力分析的信息在临床是很有用的. 还有要注意tibialis Posterior and peroneal longus

鉴别诊断 1 跟骨疲劳性骨折 Calcaneal stress fracture 2 跟部挫伤 Bone bruise 3 脂肪垫萎缩 Fat pad atrophy 4 跗管综合症 Tarsal tunnel syndrome 5 软组织，原发/转移肿瘤 soft-tissue, primary, or metastatic bone tumors 6 骨paget病 Paget disease of bone 7 跟骨骨突炎 Sever's disease (calcaneal apophysitis) 8 S1神经根放射痛 Referred pain as a result of an S1 radiculopathy  注意事项 1X线，本身对 足底筋膜炎 的诊断是没有意义的，但是可以帮助鉴别诊断。 2骨刺与 足底筋膜炎 没有直接关系。 一项研究发现 85% 足底筋膜炎 有骨刺； 46% 非足底筋膜炎/无痛，也有骨刺 痛的来源 应该是 足底筋膜“炎” 与筋膜的微小撕裂。 “The bony spur at the bottom of the heel does not cause the pain of plantar fasciitis.  Rather, this pain is caused by inflammation and microtears of the plantar fascia. ”

“跗管综合征 tarsal tunnel syndrome”神经卡压的原理示意图 红色表示内外侧足底神经的走向。 基本上是同时管感觉与运动。 内侧足底神经 感觉分布到大拇趾，2，3趾。 外侧足底神经 感觉分布到4，5趾。外侧足底神经的第一分支 又叫 Baxter‘s nerve 内外侧足底神经向下遇到 拇趾外展肌 立即向下向内，“扭着”过了，特别是外侧足底神经的第一分支紧贴着跟骨内下侧。 而这里正是跟骨骨刺的好发部位，卡压容易发生。

病因？ 危险因素 1. 踝关节的背曲角度下降 2. 长时间（工作）足部负重 病因？ 危险因素 1. 踝关节的背曲角度下降 2. 长时间（工作）足部负重 3. 肥胖 体重指数增加 超过30 a body-mass index of greater than 30 kg/m2 4. 第一MP关节背伸角度受限 5. 年龄 增加 increased age 在临床上应该把 踝关节的背曲角度下降 与 高体重指数 作为2个指标 来预测非运动员人群患 足底筋膜炎 的可能性.

目前治疗现况 目前治疗足底筋膜炎的方法有很多，例 如物理因子、注射治疗、牵拉、支具和手术等，但是一部分患者疗效欠佳，手术费用较高、恢复时程较长且有并发症的风险

冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT) 20世纪80年代出现的一种新的物理治疗技术, 体外冲击波治疗首先用于治疗肾及输尿管结石, 目前已成为结石的标准治疗方法。因冲击波疗法具有无创伤性和操作方便等特点,近年来被广泛应用于治疗各种软组织疼痛。 2000年，美国食品药品管理局批准应用液电式冲击波治疗慢性足底筋膜炎

2010年9月—2011年3月来我院治疗的足底筋膜炎患者26例,男14例,女12例，年龄38—55岁,平均42岁。 采用系统随机法分为2组:冲击波组13例,对照组13例。研究对象 筛选标准：晨起足跟落地时疼痛或久坐起身时疼痛；经过3个月保守治疗仍效果不佳；无骨刺和无骨折，无风湿和感染性等疾病。两组间年龄、身高、体重、病史等差异均无显著性(P>0.05)，见表1。 在研究前告知所选患者研究的过程及相关 注意事项等,患者知情同意。

入组患者基本资料

分组及治疗方案 对照组采用常规康复治疗,包括患者主动锻炼、牵拉、物理因子疗法等。 冲击波组加用翔宇公司提供体外冲击波治疗仪。 正式治疗前向患者介绍治疗方案和注意事项，签订知情同意书后行体外冲击波治疗。治疗前先采用B超定位痛点,探测病变深度及范围并进行标记，根据探测病变深度，调整手持机头压力，并寻找疼痛较明显或最疼痛的部位集中冲击。冲击波频率为60次/min，能量密度0.18—0.28mJ/mm2,工作电压为8—11kV。根据患者耐受力，调节工作电压和冲击剂量, 每次冲击800—1500次, 1次/周，共6次, 治疗后冰敷5min，休息15—20min,无特殊不适方可离开

翔宇冲击波

观察指标 治疗3个月后采用 视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对疼痛进行评定 应用日本东芝超声波（超声探头频率3—14Hz）测量足底筋膜炎厚度，测量时患者取俯卧位，踝关节处于放松位置，应用超声探头测量近端足底筋膜厚度（跟骨-筋膜结合部位）

结果 两组在治疗前，足底疼痛VAS评分差异均无显著性(P>0.05)；

讨论 冲击波的生物学效应主要有以下三个方面 机械效应 压电效应 空化效应

治疗机制 冲击波进入人体后，由于其所接触的介质不同，如脂肪、肌腱、韧带等软组织以及骨骼组织等，在不同性质组织之间的界面处会产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力及压应力。拉应力可以诱发组织间松解，促进微循环；压应力可促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的。 冲击波可以改变组织的化学环境，使组织产生并释出抑制疼痛的化学物质，同时冲击波可以破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传道， 此外，冲击波引致内啡肽的产生，降低患处对疼痛的敏感，冲击波治疗同时促进组织的康复，其机制包括松解患处钙质沉着，减轻水肿及增加组织的机械负荷

冲击波结合超声定位的意义 冲击波的治疗效果取决于痛点的准确定位。准确定位的痛点往往有受影响肌群或肌腱筋膜的增厚、变硬，触压痛点往往可以引发整个受影响区域不同程度的放射性疼痛。 临床上必须通过临床医生的仔细体检来定位，某些部位的激痛点可通过影像学的帮助来定位