病案讨论 萧山第一人民医院 泌尿外科
病史摘要：
男性，28岁，工人，安徽籍，现住萧山区 新塘街道西许村。 主 诉:左腰痛一周，小便不能自解8小时。
一周前无诱因出现左腰疼痛，伴恶心、呕吐 ，无肉眼血尿，无发热。B超示左肾集合系统分离0.8cm，左输尿管中段探及强回声光团，伴声影，长约0.8cm。右肾集合系统呈囊状分离，最宽达2.2cm。右侧输尿管可见段未见异常反射。考虑1、左侧输尿管中段结石伴肾积水；2、右肾积水。在社区医院抗炎镇痛治疗后痛疼缓解。8小时前突然小便不能自解，感下腹胀痛，以“急性尿潴留”收治入院。
患者6年前曾因右侧输尿管结石行钬激光 治疗，有排石史。否认结核、外伤史。
体格检查：
身高170cm，体重63Kg。 双肾区叩击痛（-） ，双输尿管上段压 痛点压痛（-）。 膀胱区膨隆，耻骨联合上叩浊两横指。 外生殖器检查无异常发现。 行尿道扩张时球部近端受阻有异物感。
辅助检查：
常规及生化检查结果： 血常规，血生化，胸片心电图正常。 尿检镜下白细胞（+），潜血（++）， 蛋白（+）。 血沉12m/h。
CTU检查报告： 右肾及输尿管中上段扩张积水；右侧输尿管壁及入口处膀胱壁增厚，炎症？结核待排。
入院诊断：
后尿道结石并急性尿潴留 右输尿管狭窄并右肾积水 （炎症？结核？）
诊疗经过：
尿道扩张器将结石推入膀胱后留置尿管。 09-9-17硬麻下行膀胱镜下碎石+右输尿管 镜检术。术中见膀胱内1.0cm左右暗褐色结 石一枚，用大力碎石钳粉碎后Aleik清除碎 片。8.0/9.8F输尿管镜上行8cm后受阻，管腔 内可见白色絮状物，用4F输尿管导管向上 推进12cm后再遇阻力，尝试沿导管入镜未 成功，C臂透视下见输尿管导管顶端位于L2 横突水平。
逆行尿路造影结果显示：右侧部分肾盂 、肾盏扩张明显，上端输尿管扩张，边 缘毛糙不光滑，考虑右侧输尿管中上段 狭窄。
09-09-23在全麻下先行右下腹切口输尿管探 查，术中见输尿管壁增厚，上段管腔增粗， 直径1.5cm，在粗细移行部切开管壁，未见 正常粘膜组织，沿管腔向膀胱方向插入F6导 管有阻力，向上插管8cm后受阻。切取输尿 管病检报告：纤维血管组织，未见尿路上皮 。证得家属同意后，腰切口行右肾切除，剖 开肾脏见肾盏内充满干酪样组织及脓液。术 后病理报告：右肾慢性肉芽肿伴干酪样坏死 ，考虑结核，输尿管慢性炎，抗酸（-）。
讨 论：
√ 结核好发年龄； √ 有肾积水和输尿管狭 窄改变； √ 患者肾功能减退； ㄨ 有结石病史； ㄨ 有腔镜操作记录； ㄨ 无结核病史； ㄨ 无典型肾结核症状；
随着全球结核病疫情反弹，肾结核发病也有 所回升。 发达国家结核发病率13/l0万，其中8%～10% 肺结核患者可发生肾结核；发展中国家发病 率400／l0万，其中15%～20%肺结核患者可发 展为肾结核，青壮年发病率高。 肾结核临床表现不典型，首诊时常被误诊、 漏诊。
满足于膀胱炎或肾盂炎的诊断，未进一步追 查膀胱炎的原因或是肾盂肾炎的鉴别诊断； 发现膀胱结核，而忽视肾结核的病变； 发现男性生殖系结核，而忽视生殖系结核与 肾结核的密切关系； 明确泌尿生殖系统的一种疾病，而忽视和结 核同时存在的可能性。 实验室不准确抗酸杆菌报告也是延误诊断的 原因。
尿常规检查； 尿沉渣涂片抗酸染色； B超检查； 尿路平片+ 排泄性尿路造影； 膀胱镜检查； CT检查； 磁共振尿路成像；
PCR—TB-DNA检测 连续3d晨尿行PCR—TB-DNA检查阳性率为 72.2％。 同时行血液和尿液PCR—TB-DNA检测，可 为泌尿系结核的诊断提供更大帮助。
B超引导下经皮肾穿刺造影 逆行插管失败，可选择B超引导经皮肾穿 刺造影。 可获得清晰的肾盂系统影像，同时行肾盂 尿结核菌检查及PCR—TB-DNA，诊断正确 率可达100%。 属有创操作，可发生出血、感染扩散、脓 肿形成等并发症，应严格掌握适应症。
多层螺旋CT尿路成像技术(CTU) 应用容积再现和多平面重建技术更清晰显示 整个泌尿系轮廓。 通过CT平扫与增强的对比，观察肾脏各期变 化，了解结核病灶内容物的性质，评价肾脏 功能的改变。 CTU在肾结核诊断方面显示越来越多的优势。
肾结核病原学检查的灵敏度和特异度还 有待提高，而且易出现假阴性和假阳性。 影像学表现仍然缺乏特异性，仅能提示有 结核病的可能。
要求我们在思维上对肾结核的临床表现特点 及其不典型性的变化趋势保持足够的认识和 警惕。 无论是实验室化验还是影像学检查，其结果 都存在着种种不确定的因素，不能孤立看待 某一项指标的结果。 最重要的是对临床资料进行综合分析，从整 体上把握，才有可能早期作出正确诊断。
谢谢！