第四节    躯干骨折 骨伤学教研室

人体的躯干骨由脊柱、胸廓和骨盆构成。躯干骨具有支撑身体重量，维持身体的运动及平衡，以及保护胸腹腔、盆腔内内脏器官和脊髓神经的作用。躯干骨损伤时致伤暴力强大，损伤机制复杂，往往合并有内脏损伤，可导致患者终身残废甚至死亡。因此，在诊断、急救和治疗过程中应时刻保持警惕。

肋骨骨折 肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。

流行病学 在美国，肋骨骨折发生率占所有创伤病 人的10%，所有胸部创伤的14%。胸部最常见 的损伤是1根或者多根肋骨骨折，包括肋软 骨接合处分离。成年人肋骨骨折最常见于胸 部钝伤，骨折部位多位于第5到第9肋骨。

死亡率 Ziegler and Agarwal报道1根或2根肋 骨骨折的死亡率为5% ，7根或者7根以上肋 骨骨折的死亡率为29%。多根肋骨骨折合并 肺损伤的死亡率为13-69%。

种族 性别 肋骨骨折的发生率种族间未见差别。 除了体力劳动和激烈体育运动外，肋 骨骨折在男女患者中发病率相似。老年妇 女较老年男性易于肋骨骨折。

年龄 儿童胸廓富有弹性，相对成年人不易肋骨骨折。虐待儿童造成的肋骨骨折骨折部位位于肋骨的后方。 随着年龄增长，胸壁脆性增加，肋骨骨折易感性增高。在老年或慢性病患者，肋骨骨折可发生在剧烈咳嗽或用力增大时。非外伤性肋骨骨折较常见于老年患有骨质疏松症的患者。

病因和损伤机制 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。 间接暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线，断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 肌肉收缩 长期剧烈咳嗽或大喷嚏，胸部肌肉急剧 而强烈收缩，可导致肋骨发生疲劳骨折，这种类型 的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。

图1 单处骨折是指每肋骨仅一处折断者。多处骨折是指每肋两处以上折断者。双处骨折指一根肋骨发生两处骨折。 浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨双（多）处骨折，或者胸廓侧方多根肋骨骨折，并伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。

临床表现 1、外伤史 有交通事故、高处坠落、重物挤压或直接打击胸部等外伤史。或剧烈咳嗽、喷嚏后突然胸壁剧痛。 2、症状： 疼痛 是肋骨骨折最显著的症状，疼痛随呼吸及咳嗽而加重。 功能障碍 呼吸功能受限，表现在呼吸浅快，通气不足，影响咳嗽排痰，伤情严重者出现反常呼吸、呼吸困难、发绀，甚至休克。

体征： 血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀，严重者出现瘀斑。 压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。 胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动。

影像学检查 X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和侧位片， 可以确定骨折的部位及类型。裂纹 骨折，肋软骨骨折和肋软骨脱位X 线影像可表现为阴性。 CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。

诊断 根据患者的临床表现和影像学检查， 可以明确诊断。但要坚持临床为主的观点 诊断病人。

骨折并发症及合并伤 锁骨下血管损伤和臂丛神经损伤： 肝脾肾损伤： 血气胸：血气胸是肋骨骨折严重的并发症，所有肋骨骨折的病人，都应该认真详细的检查以确定是否有血气胸存在。并发血气胸患者需要急诊处理，采取吸氧，穿刺抽气或抽液，胸腔闭式引流等方法。 肺部并发症：包括肺挫伤，呼吸功能受限，肺气体交换功能障碍，肺炎等并发症。

治疗 肋骨骨折的治疗原则是止痛、预防和治疗肺部的并发症。 治疗方法包括： 单根肋骨骨折：由于肋间肌固定和胸廓的支撑，多数患者移位不明显，往往无需特殊处理。可以给予止痛治疗，注意预防肺部并发症，如：肺不张，肺炎等。采取鼓励患者咳嗽排痰，预防性给予广谱抗菌素。有移位者，挤按手法复位，外固定可采用：

胶布固定法：患者正位坐，拟固定区域皮肤上涂复方安息香酸酊，患者呼气使胸围缩至最小，然后屏气，用宽7~10厘米的长胶布，自健侧肩胛骨中线绕过骨折处紧贴到健侧锁骨中线，第二条覆盖在第一条的上缘，相互重叠1/2，由后向前，由下至上地进行固定，范围包括骨折区和上下邻近肋骨，固定时间3-4周。禁忌症：皮肤过敏，支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、老人心肺功能有限者。

尼龙扣带或弹力绷带固定法：适用胶布固 定禁忌者。固定时患者深呼气。固定时间 3-4周。 止痛的方法包括：药物止痛、肋间神经封 闭以及骨折固定。肋间神经封闭方法是0.5%-1% 普鲁卡因5-10毫升注入骨折部位作痛点封闭或 肋间神经阻滞，后者在脊椎旁约5厘米处肋骨 下缘注入5毫升，注射范围包括断肋上下各2根 肋骨。

多根多段骨折： 移位明显，存在浮动胸壁的患者，给予复位和固定。采用的方法包括：  多根多段骨折： 移位明显，存在浮动胸壁的患者，给予复位和固定。采用的方法包括： 加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼吸消失。但缺点可使肺容积减少，影响呼吸功能。 床旁重力牵引固定法：应用手巾钳夹住浮动胸壁的断肋，通过滑轮在床架上作重力牵引。牵引重量以恰能使反常呼吸消失为准（或牵引重量2-3公斤），牵引时间约2周左右。缺点是治疗期间伤员不能下床活动。

胸壁牵引固定板固定法：用不锈钢丝穿越受伤肋骨，并将钢丝固定在一块与胸壁相均称的多孔朔料板上。固定后，呼气时固定挡住浮动胸壁，吸气时固定于板上，浮动胸壁不致下陷，从而消除反常呼吸。 呼吸机内固定法：是指通过气管插管或气管切开，应用呼吸机进行人工辅助呼吸，以消除反常呼吸的方法。这种方法适用于严重肺挫伤合并呼吸衰竭的伤员。它不仅可纠正反常呼吸运动，而且可以维持肺的通气功能，因此也是呼吸衰竭治疗的重要措施。 手术复位固定法：适用于伴有其他肺部损伤而需剖胸探查手术的伤员。因手术创伤大，一般多不主张采用。

功能锻炼：腹式呼吸运动锻炼，四肢功能锻炼。鼓励患者按住伤处咳嗽排痰。 中药治疗： 1）、内治： 初期：活血化瘀，理气止痛。 伤气为主者：选用柴胡疏肝散，金铃子散。 伤血为主者：选用复元活血汤，血府逐瘀汤，加用 款冬花，桔梗，杏仁，黄芩等以宣肺止咳化痰。 后期： 陈伤者：胸肋隐隐作痛：宜化瘀和伤，行气止痛。 可选用三棱和伤汤、黎洞丸。 气血虚弱者：八珍汤合柴胡疏肝散。

2）、外治： 初期：消肿散，消肿止痛膏； 中期：接骨续筋膏，或接骨膏； 后期：狗皮膏，或万灵膏敷贴，或海桐 皮汤熏洗。