诊 疗 分 析 ICU 许书添

提 纲 病史特点 诊断与鉴别诊断 治疗

病史特点 中年男性 肾移植术后18年，慢性移植肾功能不全 反复腹泻、发热4个月 全身多发淋巴结肿大 血液系统：三系减少、凝血功能障碍 慢性丙肝感染、营养不良、低钠、酸中毒

PET-CT 江苏省人民医 2015-7-21

纵隔食管旁 左锁骨上窝

肠系膜根部腹主动脉旁 腹腔内多枚融合

淋巴结活检 后腹膜淋巴结见大量组织样细胞增生，胞浆内见淡染、短梭及点状物质 CD163+，CD68++（单核巨噬细胞），LCA+（淋巴造血系统来源），Vimentin ++（波形蛋白、成纤维细胞特异抗原），余阴性 经抗酸和AB-PAS染色阳性，提示鸟型胞内分枝杆菌假瘤（如图）

HE *100 PAS *600 CD68*100 CD68*100

抗酸染色*100 抗酸染色*200 抗酸染色*600 抗酸染色*400

本例患者NTM

NTM

NTM

NTM

炎症指标 降钙素原 高 8.14ug/L IL-6 高 2895ng/l CRP 高 27.3mg/dl 感染征象

病原学鉴别检查 血培养阴性（多次） 痰、尿找抗酸杆菌：4+(3次)/2+（1次） 结核T细胞检测：阴性 TB-PCR检测阴性 G、GM试验阴性 隐球菌阴性

诊断线索 肾移植、长期使用免疫抑制剂、BMI低下 ？ 临床表现和实验室检查

感染病程

免疫状态-淋巴细胞亚群 CD4+：67-93个/ul CD8+:188-248个/ul CD20+：5个/ul 调节T细胞 CD4+CD25+FoxP3+ 2个/ul HLA-DR 44.3% IgG 8.93g/l

CD4细胞计数与机会性感染之间的关系

Immunocompromised Infection

移植后>6~12个月感染分为3类 1. Community-acquired infections (respiratory viruses, pneumococcal pneumonia, and urinary tract infections) for those with good allograft function. 2. Chronic and/or progressive viral infections with HBV, HCV, CMV, EBV, and papillomavirus. 3. Recurrent or chronic rejection with less than satisfactory allograft function and generally with high-dose immunosuppression.Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformans, and Aspergillus species.

最终诊断：NTM 接触史 易感性 发病：淋巴结活检病理明确NTM

初步诊断 鸟型胞内分枝杆菌复合体感染 低钠血症、代谢性酸中毒-----？ 三系减少待查、凝血功能障碍-----？ 右侧同种异体肾移植术后 慢性移植肾功能不全 慢性丙型病毒性肝炎、重度营养不良

存在问题 腹泻原因-----胃肠道NTM或其他？ 三系减少和凝血功能障碍？----NTM或其他？ 痰找抗酸杆菌阳性？----肺部NTM

三系减少原因 血液系统疾病 骨髓细胞学检查（外院）：粒系、红系增生活跃，巨核系增生活跃、血小板成簇可见，排除恶性血液疾病 感染性骨髓象：NTM感染侵犯骨髓引起全血细胞减少

文献

播散性NTM 好发于CD4+<50个/ul 两种部位不同临床表现 发热、夜间盗汗、体重下降、腹泻和腹痛 侵犯淋巴结

本例NTM播散部位 肺部：肺部炎症，痰抗酸杆菌阳性 淋巴结：多发淋巴结肿大 血液系统：全血细胞减少、凝血功能障碍 胃肠道：腹泻 泌尿系统：尿抗酸杆菌阳性

NTM肺部感染诊断标准

NTM肺部感染

本例CT肺部（8-28）

本例CT肺部（8-28）

NTM和TB鉴别 NTM TB 宿主：慢性肺部基础、免疫缺陷或贲门失迟缓 培养：抗酸、PNB和TCH培养基均可生长 宿主：营养不良、免疫缺陷 培养：抗酸、仅在TCH培养基生长 耐药性：一般不耐药 结核特异性检查：PCR和T细胞检测阳性

NTM药敏

NTM与TB影像学鉴别（一） J infect chemtherapy，2007,13:8-17

NTM与TB影像学鉴别（二） J infect chemtherapy，2007,13:8-17

NTM治疗方案

播散性NTM停药标准 治疗12月以上 没有症状 持续6个月以上，CD4+>100个/ul

治疗经过

拜复乐 比阿培南 大扶康 抗TNM

肺部感染病原学 痰培养 多次抗酸杆菌阳性 铜绿假单胞菌（9-6）左氧敏感 肺炎克雷伯杆菌（9-18），替加敏感，余耐药

9-6胸部CT

9-14肺部CT

大扶康 抗TNM 左氧

肺部感染病原学 痰培养 多次抗酸杆菌阳性 铜绿假单胞菌（9-6）左氧敏感 肺炎克雷伯杆菌（9-18），替加敏感，余耐药

9-18肺部CT

左氧 抗TNM 替加环素

抗TNM 替加环素

主要指标变化 抗TNM 拜复乐 比阿 大扶康 左氧 替加 抗TNM

出院治疗 强的松片 15mg（3片） 口服 1次/日 利福喷汀 0.3g（2粒） 口服 1次/日

出院后随访 继续抗TNM治疗（乙胺丁醇+利福喷汀+克 拉霉素缓释片），仍有反复发热 10月9日复诊血肌酐 2.31ng/ml，血白蛋白 26.6g/L，CRP 46.2mg/L，WBC 4400/mm3，L 0.1412，Hb 7.7g/dl，PLT 9.5万/ml

出院后随访 10月9日加用P 15mg+FK 506 3mg/d+咪唑立宾 100mg q12h抗排异，仍有反复发热，间断服用新癀片治疗。 10月28日复查他克莫司浓度 6.93ng/ml，血肌酐 2.59mg/dl，尿蛋白1+，Hb 69g/L，PLT 23.1万/mm3，治疗同前。

最终诊断 播散性鸟型胞内分枝杆菌复合体感染（累及肺、血液系统、淋巴结、肾脏和胃肠道） 肺部感染（铜绿、肺炎克雷伯菌） 低钠血症，代谢性酸中毒 右侧同种异体肾移植术后 慢性移植肾功能不全 慢性丙型病毒性肝炎 重度营养不良

Home Message NTM 好发于免疫缺陷晚期肾移植宿主 CD4+<50个/ul易播散 播散性NTM常累及淋巴结、肺部、血液系统