全民健康保險居家醫療照護整合計畫簡介 健保署中區業務組 105年3月24日

報告大綱 1.居家醫療推動歷程 2.居家醫療照護整合計畫簡介 3.申請表單 4.問答集

法源 全民健康保險法 第1條「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險 有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給 與保險給付。」 第1條「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險 有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給 與保險給付。」 第41條第1項「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人 與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務 提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」 第60條「本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於 年度開始六個月前擬訂其 範圍，經諮詢健保會後，報行 政院核定。」

健保居家醫療照護實施目的 提升行動不便患者之醫療照護可近性。 提供居家醫療替代住院，以降低不必要之社會性住院。 提供病情穩定患者出院回歸至社區生活。 提供末期病患居家安寧療護，幫助病人在家善終。

推動歷程 實施 年度 項目 簡稱 84 行動不便患者(一般)居家照護 一般居護 85 慢性精神病患居家治療 精神居護 末期病患安寧居家療護 實施 年度 項目 簡稱 84 行動不便患者(一般)居家照護 一般居護 85 慢性精神病患居家治療 精神居護 末期病患安寧居家療護 安寧居護 89 呼吸器依賴患者居家照護 呼吸居護 (呼吸照護第4階) 90 支援安養、養護機構及護理之家 支援安養 99 高診次者藥事照護 藥事居家照護 101 牙醫特殊醫療服務試辦計畫-到宅 到宅牙科 104 居家醫療照護試辦計畫 居家醫療訪視

「居家醫療照護整合計畫」簡介

現行居家醫療照護服務模式 居家醫療試辦計畫 院所 照護對象 一般居家照護 院所 呼吸器居家照護 院所 安寧居家療護 院所 ……

目的：改善不同類型居家醫療照護片段式的服務模式， 整合居家醫療照護服務模式 居家醫療 重度居家醫療 安寧療護 照護三階段 住院病患 整合性照護團隊 出院準備服務 連結轉介 轉介單位 在宅\社區民眾 衛生所 照管中心 家醫群 醫院 連結轉介 …… 目的：改善不同類型居家醫療照護片段式的服務模式， 提供病患整合性之全人照護

可併行提供 現行4方案 整合3照護階段 個案管理費-論人 居家醫療試辦計畫 醫師訪視費(不含診 察費)-論次 診察費-核實 藥費、藥服費-核實 檢驗(查)費-核實 一般居家照護 醫師訪視費-論次 護理訪視費(含檢驗費)-論次 特殊材料-核實 呼吸器居家照護 居家照護(含檢驗費)-論日 居家照護(患者自備呼吸器，含檢驗費)-論日 安寧居家療護 其他專業人員處置費-論次 病患自控式止痛 臨終病患訪視費 現行4方案 居家醫療 醫師訪視費 藥費、藥服費 檢驗(查)費 重度居家醫療 醫師訪視費-論次 藥費、藥服費-核實 檢驗(查)費-核實 護理訪視費-論次 呼吸治療人員處置費-論次 其他專業人員處置費-論次 呼吸器使用-論日 特殊材料-核實 緩和醫療家庭諮詢費-論次 安寧療護 護理訪視費 呼吸治療人員處置費 其他專業人員處置費 呼吸器使用 特殊材料 病患自控式止痛-論次 臨終病患訪視費-論次 整合3照護階段 個案管理費-論人

整合性照護團隊之組成 由單一院所提供 3照護階段服務 居家醫療、重度居家醫療(一般居護)、安寧療護 居家醫療、重度居家醫療(一般居護及呼吸居護)、安寧療護 由單一院所提供 3照護階段服務

整合方向與重點1/2 將4項個別收案之服務，整合為3照護階段：收案期間可視病情變化彈性調整照護階段，無須結案後重新收案。 須組成整合性照護團隊：提供含括3照護階段居家醫療服務，及團隊內、外轉診服務。 放寬收案條件：居住於住家(不含照護機構)，且經醫師評估有明確醫療需求，外出就醫不便患者。 刪除中低收入戶、身心障礙類別與等級、罹患罕見疾病等條件限制。

整合方向與重點2/2 照護期間、照護內容與訪視頻率由醫師專業評估決定。 增加個案管理費：以強化個案健康管理及24小時電話諮詢服務。 支付原則朝一致性規劃： 人員訪視費採論次計酬 呼吸器使用採論日計酬 藥費與藥事服務費核實 檢驗(查)費核實 建立品質監測指標：如住院率、急診率等。

預算來源 項目 預算來源 居家醫療試辦計畫 論次：其他預算-非屬各總額部門之服務 論量：醫院及西醫基層總額-一般預算 一般居家照護 呼吸器居家照護 安寧居家療護 居家醫療整合計畫 個案管理費及本計畫支付標準：其他預算-非屬各總額部門之服務 藥費、藥服費、檢驗(查)費等：醫院及西醫基層總額-一般預算

服務提供者資格 計畫別 服務提供者資格 居家醫療試辦計畫 參與家醫計畫或社區安寧照護之特約基層診所(應有合作醫院)，及特約地區醫院。 醫師須具專科醫師資格。 一般居家照護 設有居家護理部門之特約醫事服務機構或護理機構。 呼吸器居家照護 特約醫療機構(護理機構)。 安寧居家療護 甲類：設有安寧居家療護小組之保險醫事服務機構。 乙類：保險醫事服務機構，以現行辦理安寧緩和醫療之醫院為後援醫院。 居家醫療整合計畫 組成整合照護團隊，提供含括3照護階段服務，及團隊內、外轉診服務。 呼吸照護及安寧療護之醫事人員資格：維持現行。

服務區域 計畫別 服務區域 居家醫療試辦計畫 特約醫療院所所在地10公里之範圍為原則。 山地離島與醫缺地區不在此限。 一般居家照護 不限。 呼吸器居家照護 安寧居家療護 居家醫療整合計畫 申請收案之特約醫事機構所在地10公里之範圍為原則。 山地離島與醫缺地區，及經分區業務組認定之特殊情形，不在此限。

計畫別 收案條件 居家醫療試辦計畫 為中低收入戶或低收入戶，居住於住家(不含照護機構)、有明確醫療需求，行動不便難以於協助下自行就醫，且符合下列任一條件者： 重度以上之肢體障礙者、多重障礙者、植物人。 居住於2樓以上無電梯公寓，且無法上下樓梯者或需他人協助才能上下樓梯之獨居者。 衛生福利部公告之罕見疾病患者。 經各縣市長照管理中心或衛生所(室)專案認定申請。 一般居家照護 需符合下列各項條件： 病人自我照顧能力有限，清醒時50%以上活動限制在床上或椅子上。 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。 罹患慢性病需長期護理或出院後需繼續護理之病人。 呼吸器居家照護 呼吸器依賴患者：連續使用呼吸器21天(含)以上，呼吸器使用中斷時間未符合脫離呼吸器成功之定義者，皆視為連續使用。 經醫師診斷為肌萎縮性脊髓側索硬化症(ALS)或先天性肌肉萎縮症，且領有重大傷病證明。 安寧居家療護 癌症末期病患。 末期運動神經元病患。 8大非癌症且已進入末期狀態者，如心臟衰竭、慢性肝病及肝硬化。 居家醫療整合計畫 居住於住家(不含照護機構)，且經醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便。護理照護限有護理需求者，呼吸照護限呼吸器依賴患者，安寧療護限末期病患。

收案審核與照護期間 計畫別 收案審核 照護期間 居家醫療試辦計畫 行政審查 由醫師依病人狀況作專業判斷。 一般居家照護 備查 以4個月為限，申請延長照護4個月。 呼吸器居家照護 專業審查 ALS、先天性肌肉萎縮症：每年評估1次，3年以後除有特殊理由，原則不再評估。 安寧居家療護 以4個月為限，申請延長照護3個月。 居家醫療整合計畫 擇一最適照護階段收案，收案期間可彈性調整，無須結案後重新收案，但1週內應於VPN登錄異動。 照護階段轉換、期滿，應重新評估；醫師每2個月至少訪視1次。

訪視頻率 計畫別 訪視頻率(每名個案) 居家醫療試辦計畫 醫師：依醫師專業判斷決定。 一般居家照護 護理人員：每月2次。 醫師：每2個月1次。 得依病情需要增加訪視次數，於申報費用時檢附紀錄。 呼吸器居家照護 醫師：至少每2個月1次，每次至少1小時。 呼吸治療人員：每月至少2次，每次至少1小時。 護理人員：每月至少2次，每次至少2小時。 安寧居家療護 護理人員：每週2次。 醫師：每週1次。 其他專業人員(社工人員、心理師)：每週1次。 居家醫療整合計畫 各類專業人員：依醫師專業判斷決定。

個案管理機制 計畫別 個案健康管理 24小時電話諮詢 個案管理費 居家醫療試辦計畫 ▄ 一般居家照護 呼吸器居家照護 安寧居家療護 居家醫療整合計畫 申請收案之特約醫事服務機構應負責提供個案健康管理及24小時電話諮詢服務，惟前述服務可由照護團隊合作提供。 每名照護對象每年支付600點，按月比例支付，由保險人於年度結束後計算支付給收案之特約醫事服務機構。

每月訪視次數上限 計畫別 居家醫療試辦計畫 一般居家照護 呼吸器居家照護 安寧居家療護 居家醫療整合計畫 醫師 護理人員 呼吸治療師 其他專業 人員 超出上限時 居家醫療試辦計畫 180 (每日8) X 不付 一般居家照護 (每日8， 同機構5) 100 混合75 折付 呼吸器居家照護 - 45 30*2 安寧居家療護 居家醫療整合計畫 60 以現制合理量換算成權重計算(換算後安寧療護階段之醫師訪視權值為4、護理訪視權值為2.2) 。 為確保照護品質，本計畫與現制之專業人員訪視次數人次歸戶合併計算。

醫事人員合理量權重計算案例 例如：甲醫師訪視居家照護階段個案70次、安寧療護階段個案3次，當月服務人次為82人次(70*1+3*4)；乙護理師訪視重度居家醫療個案60次，安寧療護階段個案10次，當月服務人次為82人次(60*1+10*2.2)。 依各照護階段權重計算，超過的部分不予支付訪視費用。 為確保照護品質，各類人員執行本計畫之每月服務人次上限，與執行醫療服務支付標準第五部第一章居家照護及第三章安寧居家療護，以及呼吸器依賴患者整合性照護計畫之服務人次歸戶合併計算。

費用申報1/2 類別 欄位 資料名稱 資料說明 備註 醫令 p4 給付項目 醫令代碼 逐筆填報(過卡不取號) 醫事人員各次訪視費應逐筆填報1.醫令代碼 2.執行時間-起/迄 3.執行醫事人員代號 4.就醫科別 p14 執行時間-起 年/月/日 (時分補0) p15 執行時間-迄 p16 執行醫事人員代號 當次訪視人員身分證 明細 d1 案件分類 居家(E1)、重度居家(A1)、安寧(A5) 同一療程申報，每月申報一次。 ※同病患不同院所(代碼)申報： 請實際提供服務之機構， 每月各取一次卡號。 後續訪視(不論是否同 一醫事人員)，依同療程申報。 D4-d7 特定治療項目代號 EC d8 就醫科別 依現行規定 d9 就醫日期 該月第一次訪視日期 d10 治療結束日期 該月最後一次訪視日期 d30 診治醫事人員代號 該月第一次訪視人員身分證(醫師/護理/呼吸/其他)

費用申報2/2 費用項目 費用點數 就醫科別(p20) 費用申報院所 訪視費 醫師 1088-1709(論次) 實際就診科別 提供服務醫院或診所專任或兼任醫師 護理人員 1050-2475(論次) EA-居家護理 提供服務院所 專任或兼任醫事人員 呼吸治療人員 1050-1601(論次) AC-胸腔內科 心理師、社工師 1050-1155(論次) (免填) 居家護理 特殊照護/特材 核實 呼吸器 590(論日) 藥費、藥服費 原就醫科別 (護理機構不可申報) 檢驗(查)費 個案管理費 600/人年 本署結算，院所免申報 審查原則：依西醫其他專案方式抽審。 Q&A 本計畫之醫療費用由提供服務之院所於業務範圍內申報，因此醫師訪視、藥品、檢驗(查)費由醫師執業院所申報， 護理訪視、特殊材料等由護理機構申報。 考量分區業務組管理需要，支援照護對象主治醫師、主責護理師之醫事人員訪視費，應由主治醫師、主責護理師執業院所申報費用。 ＊藥費、藥事服務費、檢驗費由提供服務之特約醫事服務機構依規定申報，不得由護理機構申報。 ＊醫師訪視費由專任或兼任之特約醫院或診所申報，護理人員、呼吸治療人員或其他專業人員亦同。 ＊個案管理費由保險人於年度結束後計算並支付收案之特約醫事服務機構收案者，未滿一年，按月比例支付。年度間由2家以上特約醫事服務機構收案者，如於同一月份結案並重新收案，當月個案管理費，不論實際收案天數，支付首家結案機構及最終收案機構各50%。 審查原則：依西醫其他專案方式抽審。

部分負擔計收1/2 依健保法第43條居家照護規定，以醫療費用5%計收。 藥品依門診藥品部分負擔規定計收。

部分負擔計收2/2 部分負擔代碼 病人自付費用 未開立藥品 K00(居家照護) 醫療費用*5% 有開立藥品 自行調劑 K20 (居家照護整合案件且開立藥品) (醫療費用-藥費-藥事服務費)*5% +藥品部分負擔 交付調劑 處方院所 交付機構 部分負擔依門診藥品部分負擔規定計收與申報代碼。 有檢驗(查) 處方院所申報費用 視有無開立藥品規定申報(參考上表述) 代檢院所申報費用 檢驗機構申報費用 代檢院所或檢驗機構申報費用： 案件分類：01(西醫一般案件)。 原處方服務機構之特定治療項目代號任一欄：「EC」。 醫令調劑方式：「3(接受其他院所委託代(轉)檢)」。

監測指標 每人每年門診就醫次數 每人每年住院天數 住院率 急診率 住院個案出院後14日內再住院率

須檢附具體之照護團隊內、外轉診服務計畫與後送機制 申請參與計畫程序 近2年無特管辦法第38-40條違規情事、團隊組成完整性、申請文件齊備等 須能提供3階段居家醫療照護 組成醫療團隊 主責機構提出參與申請書 分區業務組審核參與資格 須檢附具體之照護團隊內、外轉診服務計畫與後送機制

其他 提供健保居家醫療照護時，得併行提供健保代辦之醫療服務(如預防保健等)。 計畫施行期間，與健保原有居家醫療照護服務雙軌併行；計畫分二期逐步整合與推廣，每期3年，期滿應評估全面導入。 為鼓勵診所參與，105年度家醫計畫中各醫療群內提供全民健康保險居家醫療照護整合計畫服務，即加分5%。

申請表單

參與「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」申請書 此為附件2

居家醫療照護團隊組成清單

全民健康保險居家醫療照護整合計畫收案申請書

聯絡窗口 作業項目 組室 承辦人 分機 申請參加 醫務管理科 醫院費用申報 醫療費用一科 賴先生 6508 基層費用申報 醫療費用二科 各縣市受理窗口~ 原台中市-蔡小姐 原台中縣-王小姐 彰化縣-任小姐 南投縣-黃小姐 6629 6606 6616 6656 醫院費用申報 醫療費用一科 賴先生 6508 基層費用申報 醫療費用二科 紀小姐 6808

敬請指教