门脉高压症介入治疗 湖南省人民医院 介入血管外科 向 华

前 言 肝硬变门静脉高压症的治疗是内、外科均感棘手的世界性难题，TIPS是近20多年发展起来的一项介入放射治疗技术。自1989年Richter等首次于临床应用以来，其技术日臻完善、疗效肯定、在各国得到推广应用。

门静脉压力 正常压力在13～24cmH2O （ 1.27～2.35kPa ）之间 门静脉高压症时，压力可升高至30～50cmH2O（ 2.94～4.90kPa ） 压力不超过 25cm H2O （ 2.45kPa）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血

门静脉压力梯度Portal pressure gradient （PPG）或HVPG Portal pressure gradient > 5mmHg resulting from obstruction of portal blood draining from the splanchnic circulation back to the systemic circulation Portal pressure gradient (PPG) = Portal vein pressure – central venous pressure PPG  portal perfusion pressure of the liver PPG > 10mmHg => ascites PPG > 12mmHg => variceal bleeding

Portal hypertension Aetiology and classification Prehepatic thrombophlebitis of umbilical vein congenital absence of PV malignant invasion of PV Intrahepatic 80% cirrhosis congenital hepatic fibrosis Posthepatic Budd-Chiari syndome constrictive pericarditis

Aetiology of portal hypertension post hepatic cause pre hepatic cause hepatic cause

病例1（pre.） 患者，女，31岁，因反复黑便4年，再发1周于2013.2.19入院。 既往：2004年发现“乙肝”，未规律抗乙肝病毒治疗。2006年发现“肺结核”，正规抗痨治疗26个月，2012年发现结核复发可能，再次服用抗痨药物1年，目前已停药数日。2006年行“剖宫产”。因“消化道出血”有2次输血史。

体查：轻度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下扪及部满意，肝脾无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，调不高，双下肢无水肿。 胃镜（2013.1.23，三亚XXX医院）：1.胃底静脉曲张，2.慢性浅表性胃炎并胆汁返流，3.胃黏膜贫血相 入院诊断：1.上消化道出血：胃底静脉曲张、消化性溃疡 2.慢性病毒性乙型肝炎 3.陈旧性结核

血常规：白细胞2.73*109/L，红细胞3.87*1012/L，血红蛋白89g/L，血小板100*109/L 肝功能、凝血功能、血糖、血淀粉酶正常 腹部B超：脾大，右肾囊肿，右肾强光团，考虑局部钙化斑。 胸部CT：双上肺结合（纤维化为主）；右侧胸膜炎，考虑陈旧性肺结核。 胃镜：毛细血管扩张症，非萎缩性胃炎（红斑渗出）。 上腹部MRI：门脉高压并侧支循环形成，脾大，右肾囊肿。

因考虑特发性门脉高压，胃底静脉曲张，转入我科。 转我科后查免疫全套、尿铜蓝蛋白、抗核抗体、尿淀粉酶正常。乙肝三对示既往乙肝感染。 门静脉+下腔静脉彩超：门静脉内径稍宽；肝中静脉近心段血流速度稍快。

2013.3.12 在局麻下行肝静脉、下腔静脉及门静脉系造影，术后诊断：区域性门脉高压症。 肝静脉测压为10cmH2O,肝静脉13cmH2O。HVPG3cmH2O。 门静脉直接测压为13cmH2O。

诊断区域性门脉高压症，行脾切除术。

病例2（pre） 患者，女，26岁，因反复呕血、黑便1年月，腹胀不适1月余入院。 诊断：门脉海绵样变 慢性胰腺炎 慢性胆囊炎 脾大 大量腹水

病例3(post) 患者青年男性 28岁； 临床表现：腹胀、乏力及双下肢水肿9年余， 黄疸3月。 患者青年男性 28岁； 临床表现：腹胀、乏力及双下肢水肿9年余， 黄疸3月。 既往：有肺结核病史10余年，10年前行不规则抗结核治疗，否认肝炎、血吸虫接触史；余（-）。 查体：神志清，精神可；全身皮肤粘膜稍黄染，浅表淋巴结无肿大；腹部稍膨隆，腹壁静脉稍曲张；腹肌柔软，上腹部无压痛、反跳痛；肝脾增大，肋下可扪及约一指。 外院CT（2013-05-15）：肝硬化，脾大，门静脉高压。 入院初诊：布加氏综合征

入院实验室检查: 肝功能： 总胆红素 46.6umol/L,直接胆红素26.7umol/L，白蛋白40.1g/L,谷丙 转氨酶17.9u/L,谷草转氨酶40.76u/L。 血常规： 白细胞计数2.67x10^9/L，血红蛋白122g/L，血小板计数70x10^9/L 胸水结核抗体IgG 弱阳性 免疫全套、风湿全套、甲亢全套（-）

影像学检查肺部CT

MRI

行右侧肘静脉测压：40cmH2O 诊断：缩窄性心包炎(结核性) 转心胸外科行外科手术治疗 这是一例心包正常厚度的缩窄性心包炎

静脉测压 肝静脉压力梯度/门静脉压力梯度是门静脉高压的金指标。 但是不适用于肝前性和肝后性的门脉高压

门脉高压的治疗 药物治疗（基础） 断流：内科、外科和介入 分流：外科和介入 分流加断流：外科和介入 肝移植 （断流+部分脾栓塞等）

Shunt created by radiology 经颈静脉途径在肝内建立肝静脉-门静脉分流Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPS Risk: hepatic encephalopathy

经腔静脉门-腔分流术 Transcaval Portosystemic Shunt TCPS 经下腔静脉肝段建立门静脉分流，适用于肝静脉广泛狭窄闭塞型BCS和右肝静脉走形呈水平状在汇入下腔静脉处呈直角，穿刺导管不进入右肝静脉的病例

经皮经肝穿刺门静脉左支与下腔静脉肝段建立分流 是门脉左支的选择性分流（selective shunt） 经皮经肝门腔静脉分流术 Percutaneous Transhepatic Portacaval Shunt PTPS 经皮经肝穿刺门静脉左支与下腔静脉肝段建立分流 是门脉左支的选择性分流（selective shunt） Reduce the risk of hepatic encephalopathy

TIPS的关键 术前充分评估 分流道的通畅：迎来送往 分流量的适度：8mm支架常用 有效栓塞曲张静脉 术后定期复查

介入的分流（TIPS）在治疗出血病人时常常是同时行曲张的冠状静脉和胃短静脉的栓塞（断流） 栓塞材料：鱼肝油酸钠+明胶海绵+弹簧栓子 单用弹簧栓子 人体组织胶

Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36% 覆膜支架 Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13%，裸支架组为44%（p<0.001） Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36% Bureau C, Liver International; 2007:742-747 Bureau C. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2006(18):581-583

覆膜支架的应用有效降低了分流道再狭窄的发生率。 覆膜支架使介入医生不再害怕穿刺门静脉点在门静脉的裸区。使得分流支架能更好的避免成角和行门静脉左支穿刺分流。 但是覆膜支架硬度大，门脉内的位置要求高。

TIPS的临床应用：出血 Primary Prevention of Variceal Bleeding首要适应证：预防静脉曲张破裂出血（？） Acutely Bleeding Esophageal Varices Refractory to Medical Treatment药物难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血 Esophageal Variceal Rebleeding食管静脉曲张的再出血 Bleeding from Gastric Varices胃底静脉曲张破裂出血

TIPS的临床应用：出血 Prevention of Bleeding from Portal Hypertensive Gastropathy (PHG) and Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE) 预防门脉高压胃病(PHG)和胃窦血管扩张(GAVE)引起的出血

临床上具有门脉高压的临床表现 影像学 超声内镜胃壁增厚 CT增强 胃壁内层延迟期强化 胃肠造影 胃底黏膜呈结节样肥厚 PHG 的 诊 断 1 临床上具有门脉高压的临床表现 影像学 超声内镜胃壁增厚 门静脉 脾静脉增宽 门脉侧枝循环建立证据 CT增强 胃壁内层延迟期强化 胃底黏膜呈结节样肥厚 胃肠造影 胃底黏膜呈结节样肥厚 2

药 物 治 疗 多数PHG患者低胃酸状态 H2受体拮抗剂 PPI 对PHG无效 PHG药物治疗中关键降门脉压力

食管EVL EST 黏合剂术加重PHG趋势 胃粘膜病变发生或加重 近段胃静血流受阻，占胃血流80％的胃粘膜血流淤血加重 胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多，扩张 动静脉短路开放 反复EST及EVL治疗食管曲张静脉消失 门静脉经食管静脉至奇静脉的侧支循环关闭 门静脉压力更加升高 胃粘膜病变发生或加重

黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹

门腔静脉分流术 控制PHG出血 TIPS或外科分流术。 TIPS的优势：微创，门静脉是向肝血流 肝移植供体短缺限制肝移植发展

TIPS的临床应用 Cirrhotic Ascites肝硬化腹水 Refractory Hepatic Hydrothorax难治性肝性胸腔积液 Hepatorenal Syndrome (HRS)肝肾综合征 Hepatopulmonary Syndrome肝肺综合征

TIPS的临床应用 Budd-Chiari Syndrome (BCS)布加综合征 Veno-Occlusive Disease or Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS)静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合 1、恢复肝后段下腔静脉 2、嫁接支架门-腔静脉分流术经下腔静脉肝段建立门静脉分流，适用于肝静脉广泛狭窄闭塞型BCS或者肝窦阻塞综合(SOS)

TIPS的临床应用：肝硬化并门静脉海绵变性 门静脉海绵变性，造影或CT门静脉成像发现，只要有1支较粗大的侧枝门静脉形成也可以行TIPS治疗建立分流。 门静脉海绵变性，还可以通过开通原门脉主干放置裸支架，同时行TIPS。

病例4 患者，男，47岁，因反复乏力20余年，间断呕血、黑便1年余入院。 诊断：肝炎后肝硬化（失代偿） 门脉高压症 门脉海绵样变 门脉高压性胃病 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹水 慢性病毒性乙型肝炎

2011年12月

病例5 患者唐某，男性，39岁，因“反复腹胀、纳差3年，加重伴双下肢浮肿2月”入院。 有十几年酗酒史。 入院诊断：1.酒精性肝硬化失代偿期，门脉海绵样变性并栓子形成 2.门脉高压 食道胃底静脉曲张 3.腹腔积液 4.慢性胰腺炎并胰腺假性囊肿

病例6 （但不是所有的门静脉海绵变性都要行TIPS） 患者，女，49岁，......因反复上腹痛1年，间断解鲜血便1月入院。 诊断：胆管细胞型肝癌 　　　门脉海绵样变 　　　食管静脉曲张（中－重度） 　　　门脉高压性胃病 　　　十二指肠球部溃疡

小结 TIPS是目前门脉高压并发症治疗方案的重要组成部分。 TIPS在治疗门脉高压其实质是门腔分流+胃底静脉断流。 随着影像学的发展，医生对本病认识的提高，TIPS技术的成熟和覆膜支架的应用。TIPS迎来了新的春天。

湖南省门脉高压多学科综合诊疗协作联盟 宗旨：平台共享 技术共享 成果共享 发展共享 平台：湖南省医学会肝胆外科专业委员会 宗旨：平台共享 技术共享 成果共享 发展共享 平台：湖南省医学会肝胆外科专业委员会 湖南省医院协会血管病综合诊疗管理专业委员会 湖南省卫生厅腔镜（外科）质控中心 湖南省卫生厅放射介入质控中心 湖南省胆道重大疾病研究中心 国家卫生与计生委外周血管介入诊疗培训基地 湖南师范大学临床介入医学研究所 湖南省细胞移植治疗中心 湖南省外周血管疾病微创与介入诊疗中心 湖南省人民医院

湖南省门脉高压多学科综合诊疗协作联盟 支撑： 湖南省肝胆医院（省重点专科） 湖南省人民医院介入血管外科 湖南省人民医院消化内科（省重点专科） 支撑： 湖南省肝胆医院（省重点专科） 湖南省人民医院介入血管外科 湖南省人民医院消化内科（省重点专科） 湖南省人民医院肝病内科 总顾问：吴金术教授 总发起人：向华教授 蒋波教授 发起人 肝胆外科：蒋波、陈梅福、王俊、汪新天、 刘初平、毛新海 、尹新民、彭创教授； 介入血管外科：向华、刘觉仕、张智明教授； 消化内科：杨喻明、刘鹏教授 肝病内科：胡小宣、唐世刚教授；

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