闭经 上海曙光医院妇科 齐聪 教授

一、定义 原发性闭经: 年逾16岁仍未行经者。 继发性闭经: 规则月经后，停经6月以上者。 原发性闭经: 年逾16岁仍未行经者。 继发性闭经: 规则月经后，停经6月以上者。 有关的概念：生理性停经、药物性停经、并月、居经、避年、非药物所能治愈的闭经均不属此范围。

二、分类 下丘脑→垂体→卵巢→子宫 4 3 2 1

1、子宫性闭经 BBT双相：先天性无子宫或切除、子宫发育不良；子宫 内膜炎症、损伤、粘连。

2、卵巢性闭经 卵巢激素低： 先天性无卵巢或切除；卵巢发育不良，卵巢损坏,卵巢早衰。多囊卵巢综合（PCOS）。

3、垂体性闭经 促性腺激素低，或PRL高： 垂体缺血，垂体功能减退(席汉氏综合征) （促甲状腺素↓，肾上腺素↓）；垂体肿瘤、生长细胞肿瘤——PRL↑。

精神因素、环境改变、药物抑制、营 养不良等。 4、丘脑下部性闭经 精神因素、环境改变、药物抑制、营 养不良等。

5、其他内分泌腺功能异常： 甲状腺、肾上腺、胰腺等能异常。

三、诊断步骤

1、孕激素试验： （1）黄体酮20㎎ ，肌注 qd × 3-5天 （2）安宫黄体酮 10㎎，口服 gd ×5天 临床意义：若 3-7天（+）为Ⅰ度闭经 →排除子宫性闭经及卵巢早衰。

2、雌激素试验： （1）倍美力 0.625 qn ×20天 （2）乙氐酚 1㎎ qn ×20天 （3）苯甲酸雌二醇 2㎎ ，肌注 qod ×5 天 临床意义：若3-7天（+）为Ⅱ°闭经→排除子宫性闭经；若为（-） →子宫性闭经

3、血内分泌检查： PRL高→高泌乳素血症→甲状腺素T3、T4、促甲状腺素TSH ↓ 。 FSH↑、LH↓ →卵巢性 （FSH﹥40）。 LH↓ →垂体性 （LH﹤5ⅠU） 。

4 、蝶鞍摄片： 排除垂体肿瘤 肿瘤 > 1cm → X片, < 1cm → CT片

5、辅助诊断： 1 、诊断性刮宫、内膜活检→结核菌 ↘ 宫腔镜、B超 2 、子宫碘油造影：了解子宫大小、发育↗ 1 、诊断性刮宫、内膜活检→结核菌 ↘ 宫腔镜、B超 2 、子宫碘油造影：了解子宫大小、发育↗ 3 、腹腔镜、卵巢活检（早衰、卵泡少或无；PCOS） 根据病史、体检综合分析判断。

四、病因病机 祖国医学对闭经的分型有许多论述，但不外虚、实二类。虚者多因先天禀赋不足，或后天损伤致脾肾不足，气血虚弱，冲任不足，血海空虚，无余以下，而发为闭经，古人称为“血枯”。 实者则多因,邪气阻隔(气滞血瘀、痰湿)致冲任受阻,血海不能按时满盈,而发为闭经,古人称为“血隔”.

五、辩证论治 注 意 辩证与辨病相结合 。辩证重点是分清虚、实。 1 、虚证：初潮较迟，或月经少，月经稀发至经闭，并伴有虚象。 注 意 辩证与辨病相结合 。辩证重点是分清虚、实。 1 、虚证：初潮较迟，或月经少，月经稀发至经闭，并伴有虚象。 2 、实证：平素月经规则，突然停经，并伴有实象。

六、辨病重点

1 、子宫性闭经： 宫腔、宫颈粘连而致的闭经。周期性下腹痛、BBT双相。 辩证则属：“气血瘀阻胞宫”，治拟行气活血化瘀。 常用药：三棱、红花、丹参、葛根、地鳖虫、五灵脂、山楂、香附、栀壳等。 子宫内膜对性激素反应不佳而引起的闭经，用补肾的方法。

2 、垂体、卵巢性闭经： 如无器质性病变，一般补肾。 对卵巢早衰，则用滋阴降火法。

3 、丘脑性闭经： 是闭经中最常见的一种类型。由于环境、精神因素引起中枢神经、下丘脑之间的功能失调，从而影响性腺轴内分泌功能失调。治疗多以疏肝、健脾、补肾、化痰、活血为主。

七、治疗原则 虚者补而通之，实者泻而通之

1、气血虚弱 型 治则：益气养血调经。 方药 ：人参养荣汤

2、肾气亏损 型 治则：补肾益气，调理冲任 方药 ：加减苁蓉菟丝子丸

3 、阴虚血燥 型 治则：养阴清热调经 方药 ：加减一阴煎

4 、气滞血瘀 型 治则：理气活血，祛瘀通经 方药 ：血府逐瘀汤

5、痰湿阻滞 型 治则：健脾燥化痰湿，活血调经 方药 ：四君子汤合苍附导痰丸

八、常见继发性闭经中西医结合治疗   

多囊卵巢综合征

病机 确切的病因至今尚无定论。 肾上腺素过度地分泌雄激素，可能是该综合征的原因。 90年代提出了部分遗传缺陷可能是病因，情绪、环境的变化可能为本病的诱因。

诊断 1 、初潮后月经稀发，或闭经；多毛（外阴、肛周、口角上唇、四肢、腋窝）；肥胖；不孕。 2 、妇检：双侧卵巢增大。 3 、 BBT单相。

诊断 5、血内分泌示： （1）、LH/FSH 〉3，E1/E2 〉1。 （2）、血睾酮偏高，或高于正常水平。 （3）、尿17酮类固醇正常，提示雄激素来源于卵巢，如增高则提示肾上腺功能亢进所致。 6、子宫内膜活组织检查示：增生期子宫内膜或增生过长。 7、腹腔镜见：卵巢正常大小或增大，表面光滑，胞膜增厚，其下所有较多大小不等的小卵 泡，镜检示：卵泡发育，但无黄体。

鉴别诊断 肾上腺皮质功能亢进： 其症状和体征与PCOS有相似之处。尿17酮类固醇含量及地塞米松抑制试验加以鉴别。

治疗 一、促排卵疗法： 1、CC 50㎎/d x 5 d，若无效，则用CC 100㎎/d x 5d。最高用量为200 ㎎/d。若最高剂量用3—4个月后，仍无排卵，则为无效。若有效，则排卵或妊娠。

治疗 2、CC + HCG：当卵泡增大 〉16 mm时，HCG用5000—10000 IU/d 1x2次， 其排卵率为50—70%，妊娠率25—50%。

治疗 3、HMG 2支/d x 7—14天，当卵泡 〉16 mm时，停用。 HCG 5000—10000 IU/d x 5天，以诱发排卵。

提示排卵的条件： 1〉、BBT双相，下降后有月经来潮。 2〉、阴道脱落细胞涂片，或宫颈粘液出现周期性变化。 3〉、子宫内膜分泌期变化。 4〉、黄体期血孕酮 〉5ug/ml。 5〉、B超监控下，见到卵泡发育--排卵--黄体变化现象。 若有上述5点中的任何2点以上，则提示排卵。

治疗 二、雌、孕激素序贯疗法 ： 以控制下丘脑—垂体过度分泌，促进正常调节功能的恢复。目前多用达英-35（diane-35)做周期疗法，此法既可对抗雄激素过多症状，又可调整月经周期。 三、多毛 （尿17酮类固醇）血睾酮增高者 ： 强的松 5㎎/d x 20天 / 3—6周期。

治疗 四、手术治疗： 若药物治疗无效，则作卵巢碶形切除，约为1/2—1/3的卵巢组织，使剩余卵巢组织接近正常大小，其效果因人而异。

治疗 五、中医治疗 1、补肾化痰法： 熟附片9 肉桂3 熟地12 山萸肉12 仙茅12 巴戟12 苍白术各12 茯苓12 象贝母12 当归9 川芎9 香附9 山甲片12 2、清肝补肾法：丹皮9 山栀12 柴胡6 当归12 仙灵脾15 蜂房9 青皮6 熟地12 萸肉6 黄精12 桃仁12 3、补肾活血法：熟地12 当归9 首乌12 菟丝子12 仙灵脾12 仙茅9 丹参12 赤芍9 香附12 红花3

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