耳鼻咽喉科学 耳鼻咽喉-头颈外科学 上海交通大学医学院 新华耳鼻咽喉科教研室

耳鼻咽喉科学发展简史和现状 国外：18-19世纪，欧洲开始出现独立耳科，19世纪中叶，耳鼻咽喉科学成为独立的二级学科。20世纪50年代，美国出现耳鼻咽喉科的三级学科-头颈外科学会 20世纪60年代，北美、欧洲等正式更名为耳鼻咽喉-头颈外科（otolaryngology –head & neck surgery )

耳鼻咽喉科学发展简史和现状 国内：1911年，开始成立耳鼻咽喉科学，近20年来，耳鼻咽喉科学发展进入快速发展时期，许多医院更名为耳鼻咽喉-头颈外科，出现耳神经外科、颅底外科、鼻内镜外科、喉显微外科、头颈肿瘤外科、小儿耳鼻咽喉科等三级学科

耳科学--耳显微外科、耳神经外科、侧颅底外科、听力学、平衡学 鼻科学--鼻内镜外科、前颅底外科、鼻眼相关外科 喉科学--喉显微外科、嗓音与言语疾病 咽科学--睡眠与呼吸障碍疾病 头颈外科学--颈部肿瘤，甲状腺外科 气管食管学

鼻科学

鼻部解剖 外鼻 鼻腔 鼻窦

外鼻 骨与软骨组成支架 骨：额骨的鼻部、鼻骨、上颌骨额突 软骨：大翼软骨、鼻外侧软骨、鼻中隔软骨前缘

大翼软骨 鼻骨 上颌骨额突 鼻外侧软骨

外鼻的静脉回流 面静脉 内眦静脉 外鼻静脉 眼上、下静脉 颈内静脉 海绵窦 面部静脉无瓣膜，血液可正逆向流动 挤压疖海绵窦血栓性静脉炎

鼻腔 被鼻中隔分左右两侧 鼻阈将鼻腔分为鼻前庭与固有鼻腔 鼻前庭：鼻腔前方皮肤覆盖处，鼻毛，皮脂腺，汗腺 固有鼻腔：（简称鼻腔）

内侧壁（鼻中隔） nasal septum 组成：鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨 立特氏区：中隔前下方，易出血区，5条动脉吻合丛，由筛前、筛后、腭大、上唇、蝶腭动脉组成 克氏静脉丛：中隔前下方，也易出血。

鼻中隔结构 筛骨垂直板 鼻中隔软骨 犁骨 立氏区

外侧壁 三个骨性突起—鼻甲（上、中、下）turbinate 鼻甲与外侧壁形成的间隙鼻道（上、中、下）meatus

前组筛窦 额窦 蝶窦开口 额鼻管 后组筛窦 钩突 筛泡 鼻泪管 腭骨垂直板 上颌窦自然开口

筛泡 额窦开口 上鼻甲 上颌窦开口 蝶窦开口 中鼻甲残端 下鼻甲残端 鼻泪管开口

鼻窦道复合体冠状剖面

顶壁:筛骨水平板（多孔、脆） 底壁：硬腭。 鼻腔顶部 鼻腔底部

鼻腔粘膜 嗅区：嗅觉功能，假复层无纤毛柱状上皮，含嗅腺、嗅毛双极细胞 呼吸区：呼吸功能，有纤毛上皮，杯状细胞，粘液腺，浆液腺。其分泌物组成粘液毯 粘膜固有层和粘膜下层与免疫机制有关

鼻窦 鼻腔周围含空气的骨质腔，左右成对,共四对，均有窦口与鼻腔相通。

上颌窦 位置： 二侧较对称，是最大窦腔 前壁—尖牙窝，眶下孔 后外壁—翼腭窝和颞下窝相邻 上壁—眶底 底壁—牙槽骨，与上牙列(567)有关 内侧壁—即为鼻腔外侧壁,有自然开口,位置高

上颌窦

上颌窦水平剖面

上颌窦矢状剖面

上颌窦

筛窦 位鼻和眼眶之间，蜂窝状结构 被中鼻甲基板划分为筛窦前组，筛窦后组，前组开口中鼻道，后组开口上鼻道 外侧壁:眼眶内壁 顶壁：颅前凹（筛骨水平板）和额窦底 内侧壁：附有上、中鼻甲

筛窦水平剖面

筛窦

筛窦+蝶窦

蝶窦 位蝶骨体内（鼻腔后上方） 外侧壁与颅中凹、海绵窦、颈内动脉、视神经管相连 开口于蝶筛隐窝

蝶窦

蝶窦冠状剖面

额窦 位额下部和眶上方 ,发育二侧不对称 前壁：外板—厚，骨髓腔 后壁：内板—薄，导静脉通过此壁流入硬脑膜下腔 底壁：眼眶顶，前组筛窦 内壁：中隔把额窦分成二侧 有额鼻管或经前组筛窦开口中鼻道

额窦

额窦

鼻的生理学

呼吸功能： 保护功能： 嗅觉功能 共鸣作用 鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲 鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲 保护功能： 清洁滤过，加温，保湿，防御。鼻毛，粘液毯，（溶菌酶，干扰素，分泌性IgA抗体）纤毛 嗅觉功能 共鸣作用

传导性气道的粘液纤毛清除系统

鼻部疾病

鼻骨骨折 （fracture of nasal bone) 病因 各种外伤。可伴有中隔骨折, 脱位或其他外伤。

临床表现 诊断 局部肿、疼，鼻出血，鼻塞，鼻梁（鼻背部）塌陷或偏斜，有骨擦音，可伴其他 损伤症状 1)病史、临床症状 2) 鼻骨侧位片—了解有无骨折和移位

鼻骨骨折CT表现

鼻骨骨折CT三维重建

治疗 1．肿胀无伤口：24-48h内冷敷以后热敷 2．皮肤裂伤：按外伤原则处理 3．骨折复位：如鼻外观肿，肿退后复位 4．中隔血肿：抽吸或引流 5．抗菌素治疗：预防感染 6．如颅外伤等，先处理紧急情况（如颅底骨折等），后处理鼻骨

鼻前庭炎（vestibulitis of nose) 鼻前庭皮肤弥漫性炎症，有急慢性之分 病因 鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等 长期粉尘环境工作 其他：如挖鼻

鼻前庭炎 临床表现 急性—鼻前庭剧痛，红肿，糜烂。 慢性—痒，灼热，鼻毛稀少，局部皮肤增厚，结痂 。

治疗 去除病因 局部涂抗菌素油膏或黄降汞油膏 急性者加用抗菌素

鼻前庭疖 鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化脓性炎症。 病因 皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病。

鼻前庭疖 临床表现 局部症状 鼻前庭红肿痛—溃破出脓，同侧上唇、面颊部、下睑红肿。 全身症状 低热不适高热寒颤

治疗：原则—严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染 并发症：海绵窦血栓性静脉炎 治疗：原则—严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染 未成熟 局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏 全身足量抗菌素或磺胺类或中药辅助 疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓栓，吸出脓液，忌挤压 疖溃破后：局部涂抗生素、油膏

鼻尖鼻小柱鼻前庭炎症

急性鼻炎 “感冒、伤风”，由病毒（鼻病毒）感染引起的急性鼻黏膜炎症 可以继发细菌感染 临床表现 全身症状 局部表现

黏膜充血，鼻黏膜肿胀

治疗 局部治疗：减充血剂 全身治疗：对症 鉴别诊断 与急性传染病的前驱症状

慢性鼻炎 病因-没有明确的致病微生物 局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾病 邻近病灶 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素 局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾病 邻近病灶 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素 全身因素：慢性病，烟酒嗜好等

单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的比较

正常下鼻甲 肿胀下鼻甲 使用减充血剂后的下鼻甲

治疗 根除病因，恢复鼻腔通气功能　　 病因治疗 局部治疗 单纯性：0.5-1% 呋麻滴鼻。 肥厚性：a．早期：同单纯性。 b．下鼻甲手术 冷冻，激光，电凝，射频 全身治疗：中草药等。

变态反应性鼻炎 接触过敏原后，有IgE介导产生鼻黏膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾病。属于“I型变态反应”的一种 发病率：10%~25%，中国6.3％ 分类：间隙性和持续性 轻度和中-中度

轻度 睡眠正常 日常活动正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状 中-重度 不能正常睡眠 日常活动受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状 间隙性 症状发生的天数 ＜4天/周 或病程＜4周 持续性 症状发生的天数 ＞4天/周 或病程＞4周 轻度 睡眠正常 日常活动正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状 中-重度 不能正常睡眠 日常活动受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状

过敏原：植物性、动物性、化学制品等 致敏途径：吸入、摄入、接触。 病理：为T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主要特征

变应性鼻炎发病机制 变应原 变应原与致敏靶细胞表面IgE结合 致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质 肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞 储备的介质 新合成的介质 组胺 缓激肽 白三烯 血小板活化因子 前列腺素D2 毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多 鼻痒 喷嚏 流涕 鼻塞 特异性素质个体 特异性IgE 肥大细胞和嗜碱性细胞 致敏靶细胞 *医学免疫学

变应性鼻炎四大症状 喷嚏型 流涕型 鼻塞： 喷嚏： 鼻痒： 流涕： 间断性或持续性，单侧或双侧，也可为两侧鼻腔交替性堵塞 打喷嚏，常常连续数个或十数个 鼻痒： 轻者鼻有蚁行感，重时则难以忍受，而需不时揉摸鼻部 流涕： 大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止 喷嚏型 流涕型

变应性鼻炎

检查 鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对“麻黄素”反应明显，严重则差。 鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。 变应原皮肤试验。 特异性IgE(+)

诊断 1.典型症状和病史 2.局部检查 3.皮肤试验 4.血清特异性IgE测定

鉴别诊断 血管运动性鼻炎（血管舒缩性鼻炎）

与普通感冒相鉴别 感冒为急性发病，一般持续7~10天。 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。 感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等

变应性鼻炎及相关疾病 变应性鼻炎 哮喘 上呼吸道感染 鼻息肉 渗出性中耳炎 鼻窦炎 变应性鼻炎与多种疾病相关，如果患者不能够即使治疗，有可能产生：鼻息肉、上呼吸道感染、哮喘、渗出性中耳炎、鼻窦炎等并发症

变应性鼻炎、皮疹、哮喘 在8-13岁儿童中的流行病学调查 *BMJ 1992

流行病学依据 哮喘患者中变应性鼻炎的发病率 变应性鼻炎的发病率% 78% 变应性鼻炎与哮喘密切相关： 1998年的一项研究表明哮喘患者中变应性鼻炎的发病率为78%,而哮喘在普通人群中的发病率为5~20%。 5-20%

流行病学依据 变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率 流行病学依据 变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率 38% 哮喘的发病率% 变应性鼻炎与哮喘密切相关： 1998年的一项研究表明哮喘患者中变应性鼻炎的发病率为78%,而哮喘在普通人群中的发病率为5~20%。 3－5%

变应性鼻炎与哮喘的关系 变应性鼻炎 鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸为主 后鼻部 增加了 分泌物倒流 变应原和污染物的吸入 干冷空气直接对下呼吸道的刺激 诱发哮喘

治疗 原则：避免与过敏原接触，正确使用抗组胺药和类固醇激素。 药物疗法 局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等 口服（1）抗组胺药 （2）类固醇激素：严重时短期应用 免疫疗法 其他疗法：冷冻、激光、射频等

ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 新的分类方法 阶梯式治疗方案 与哮喘的关系 一个气道，一种疾病 应当归为慢性呼吸道疾病 新进展

过敏性鼻炎的处理 及其对哮喘的影响

变应性鼻炎的阶梯式治疗方案 鼻内糖皮质激素 持续性 中-重度 轻度 间歇性 口服、局部抗组胺药（新一代） 鼻内减充血制剂（<10天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗

急性化脓性鼻窦炎 鼻窦解剖特点 1．鼻腔粘膜与鼻窦粘膜连续 2．窦口小 3．窦口毗邻 4．各窦特点，上颌窦和筛窦易感染

上颌窦+前组筛窦 窦口

病因 1．全身病因，全身抵抗力下降，上呼吸道感染 2．局部原因 （1）鼻疾病妨碍鼻窦通气引流，鼻炎、鼻息肉等 （2）邻近病灶，腺样体肥大 （3）直接感染 （4）气压改变 （5）鼻腔填塞物留置过久

临床表现 １．全身症状：发热，周身不适等。 2．局部症状： （１）鼻部症状：鼻塞、脓涕 （２）头痛或局部疼痛。 前组—痛额部和颌面部。 后组—颅底或枕部。 头痛可呈周期性。

鼻腔检查： 中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、肿胀。中鼻道和嗅沟积聚粘脓涕、脓涕

有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀

检查 ＣＴ：粘膜增厚，密度增高，液平 诊断 症状＋检查

治疗 原则：根除病因，引流通畅，控制感染，预防并发症 一般治疗。 抗炎治疗：足量抗生素，中药（鼻窦炎口服液、鼻渊素口服液等）

局部治疗 ０.５％-１％呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素

慢性化脓性鼻窦炎 急性慢性 临床表现 局部症状 1．脓涕，粘脓涕多 2．鼻塞 3．嗅觉减退或消失

检查 鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉样变。 中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。体位引流—脓涕 检查同侧上列 567 牙。 Ｘ线，CT，排除肿瘤

局部治疗 手术治疗 ０.５％-１％呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素 （１）改善鼻腔通气，如息肉等摘除 （２）鼻窦手术：功能性，根治性

鼻息肉、鼻窦炎CT表现

鼻窦内镜外科手术

鼻中隔偏曲 鼻中隔向一侧或二侧偏曲，引起鼻腔功能障碍。产生症状时诊断为鼻中隔偏曲

症状 １．鼻塞 2．鼻出血 3．头痛　４．继发鼻窦炎症状 治疗：手术

鼻中隔偏曲

鼻出血 涕中带血大量出血 病因 一．局部原因 1．外伤 2．鼻中隔和鼻部各种炎症 3．肿瘤（鼻腔、鼻窦）： 良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维血管瘤 恶性：鼻窦癌，鼻咽癌

血管瘤

纤维血管瘤

鼻腔子宫内膜异位

二．全身原因 1．急性传染病：流感等，发热性疾病 2．心血管疾病：高血压及血管硬化等（老年人多见） 3．血液病 4．营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或Ca

5．肝脾肾慢性疾患及风湿热 6．内分泌失调 7．其他：如化学物中毒—磷、汞等 8．地方病：水蛭 ，高原干燥

治疗 （一）一般处理 （二）止血方法： 1）简易止血法： 2）填塞法：A.明胶海绵填塞；B.前鼻腔填塞；C.前后鼻腔填塞 3）其他：化学烧灼、激光、微波、冷冻等 4）全身治疗

鼻真菌病 病因:机体免疫功能下降、局部抵抗力下降、全身消耗性或代谢性疾病，长期使用抗菌素、类固醇药物、免疫抑制剂等 致病菌：曲霉菌 （急性爆发型，毛霉菌）

病理分型 非侵袭性（慢性无痛型） 侵袭性（急性爆发型） 真菌球 变应性真菌性

诊断 1.病史及症状 2.真菌培养 3.影像学检查 治疗 手术+药物

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