（ 第二章 血液学实验诊断 ） 第三节 贫血的实验诊断 Laboratory Diagnosis of Anemia

贫血的实验室检查 学习内容和要求 学习内容 方法 要求 一、贫血的关联知识 讲授 了解 二、贫血实验室检查内容及程序 讲授 掌握 学习内容 方法 要求 一、贫血的关联知识 讲授 了解 二、贫血实验室检查内容及程序 讲授 掌握 三、常见贫血的实验室检查 （一）缺铁性贫血实验室检查 讲授 掌握 （二）溶血性贫血实验室检查 讲授 掌握 （三）巨幼细胞性贫血实验室检查 讲授 熟悉 （四）再生障碍性贫血实验室检查 讲授 了解

一、贫血的关联知识 -1 临床常见贫血类型 贫血的概念 ■ 是指在单位容积循环血液中红细胞数（RBC）、血红蛋白 （HGB）及/或红细胞比容（Hct）低于参考范围的低限 ■ 其中以HGB最为重要。男性＜120g/L ，女性＜110g/L ， 一般可认为贫血 临床常见贫血类型 （一）缺铁性贫血 （二）溶血性贫血 （三）巨幼细胞性贫血 （四）再生障碍性贫血

一、贫血的关联知识 -2 贫血分类方法 2. 按RBC形态分类 正细胞性, 小细胞性,大细胞性贫血 1. 按进展速度及病程分类 急性贫血，慢性贫血 2. 按RBC形态分类 正细胞性, 小细胞性,大细胞性贫血 3. 按骨髓增生情况分类 增生性贫血,增生不良性贫血 4. 按贫血的程度分类 轻度贫血:男 HGB<120g/L,女 HGB<110g/L 中度贫血: HGB<90g/L 重度贫血: HGB<60g/L 极重度贫血: HGB<30g/L 5. 按病因及发病机制分类 红细胞生成不足 骨髓造血障碍(再生障碍) 造血原料缺乏 (缺铁、叶酸、VB12) 红细胞破坏过多（溶血） 红细胞丢失过多（失血）

一、贫血的关联知识 -3 贫血分类纵览及贫血归类 归类 缺铁性贫血 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 归类 缺铁性贫血 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 按细胞形态 小细胞低色素 正常细胞 大细胞 正常细胞 分类 性贫血 性贫血 性贫血 性贫血 按骨髓增生 增生性贫血 增生性贫血 增生性贫血 增生低下 程度分类 性贫血 按贫血原因 缺铁 RBC破坏增多 缺乏VB12 骨髓造血功能 分类 （HBG合成不足） （各种原因引起 和叶酸 障碍 的溶血）

（一）贫血实验室检查内容及其选择和应用 1. 诊断贫血的主要依据是HGB、RBC、Hct 2. 贫血形态学分类需借助MCV、MCH、MCHC三项平均值 3. Ret计数对鉴别贫血的基本性质有重要意义 4. 血涂片RBC形态观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值 5. 必要的生化学和免疫学检查，对缺铁性贫血、溶血性贫血和巨幼细胞性贫血的诊断是必不可少的 6. 骨髓细胞学检查必须严格掌握临床适应症和禁忌症

（二）贫血实验室检查和诊断程序 1. 判断有无贫血及贫血的程度 需要查HGB、RBC、Hct 三项指标得出结论 2. 对贫血的类型作出诊断 ■ 需要查MCV、MCH、MCHC、RDW四项指标，从形学上进行分类 ■ 观察血涂片RBC形态帮助对贫血从原因上进行分类 ■ 注意是否同时有其他血细胞的减少（全血细胞减少）对不同类型贫血及与其它血液病进行鉴别诊断 ■ Ret计数对贫血的基本性质进行鉴别（增生性？增生低下性？） 3. 做出贫血的明确诊断和进行鉴别诊断 ■ 在上述基础上，有目的的、选择性的做生化学和免疫学检查项目 ■ 严格掌握临床适应症和禁忌症，进行骨髓细胞学检查

三、常见贫血的实验室检查 （一）缺铁性贫血实验室检查 （二）溶血性贫血实验室检查 （三）巨幼细胞性贫血实验室检查 （四）再生障碍性贫血实验室检查

（一）缺铁性贫血实验室检查-1 ■ 其特点是： ? 什么是缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA） ■ 是指体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，从而影响血红蛋白合成所引起的一类贫血 ■ 其特点是： ■ 骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏铁 ■ 可染色铁、血清铁、转铁铁蛋白饱和度 、血清铁蛋白降低 ■ 典型的缺铁性贫血呈小细胞低色素性贫血

（一）缺铁性贫血实验室检查-2 血清转铁蛋白 Tf serum transferritin 血清铁蛋白 SF serum ferritin 常用生化检查项目 英文缩写 英文全称 血清铁 SI serum iron 血清铁蛋白 SF serum ferritin 血清总铁结合力 TIBC total iron binding capacity 血清转铁蛋白 Tf serum transferritin 血清转铁蛋白受体 TfR transferrin receptor

血清铁蛋白： SF 血清铁蛋白是血液内结合状态的铁。 是检查体内铁缺乏的最灵敏的指标。 血清铁： SI 以3价铁形式和转铁蛋白结合存在 血清铁蛋白： SF 血清铁蛋白是血液内结合状态的铁。 是检查体内铁缺乏的最灵敏的指标。 铁蛋白是铁储存于人体的主要形式之一。 SF 含量能准确反映体内贮铁情况。

血清转铁蛋白：Tf是血清中铁（Iron）的转运蛋白。 血清总铁结合力：TIBC是指血清中转铁蛋白与铁结合 的总量，实际反映转铁蛋白的水平。 转铁蛋白受体TfR：介导含铁的铁蛋白从细胞外进入细胞内。 血清铁可与转铁蛋白结合，但转铁蛋白中只一部分被饱和，另一部分未饱和的转铁蛋白的铁结合力(UIBC)还可与铁结合。即当血清转铁蛋白全部被饱和后，其结合铁的量就是总铁结合力(TIBC)。

铁幼粒红细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少，粗细可分为Ⅰ~Ⅳ型及环形铁粒幼细胞。 环形铁粒幼细胞是指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在6颗以上，围绕核周1/2以上者，成熟红细胞中出现铁颗粒—铁粒红细胞

（一）缺铁性贫血实验室检查-3 【关联知识】 ■ 正常铁代谢： 进入储备池 衰老RBC释放的Fe＋SI Tf- Fe复合物 ■ 正常铁代谢： 进入储备池 衰老RBC释放的Fe＋SI Tf- Fe复合物 ＋原红细胞的特异性 TfR 进入红系前体细胞 合成HGB ■ 缺铁性贫血时铁代谢： 【关联知识】 SF 含铁血黄素 Fe 丢失 摄入 动用储备池Fe 肝和BM中 SF 含铁血黄素 SI TIBC HGB合成 TfR

三、常见贫血的实验室检查 -4 （一）缺铁性贫血实验室检查-4 缺铁性贫血主要实验室检查及其临床意义 1. 血 象 RBC ，HGB ， HGB RBC ； 为小细胞低色素性贫血 ；RDW明显 ；Ret正常或轻度 ； RBC体积减小、着色变浅、中心淡然区扩大，呈环形RBC 2. 骨髓象 为增生性贫血，红系增生，以中、晚幼红细胞增生为主； 铁染色表现细胞内外铁均缺少，铁粒幼细胞减少或消失 3. 生 化 临床出现缺铁性贫血表现之前，体内即有铁代谢的生化改变： （1）血清铁蛋白（SF） （4）血清转铁蛋白（Tf） （2）血清铁（SI） （5）转铁蛋白受体（TfR） （3）血清总铁结合力（TIBC） 缺铁性贫血主要实验室检查及其临床意义 ＞

缺铁性贫血

? 溶血性贫血（hemolytic anemia，HA） 三、常见贫血的实验室检查 -5 （二）溶血性贫血实验室检查-1 ? 溶血性贫血（hemolytic anemia，HA） 溶血：红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血为溶血性贫血。 溶血发生时骨髓能够代偿（6-8倍）可以不出现贫血，称为溶血性疾病。

三、常见贫血的实验室检查 -6 ？溶血性贫血与溶血性疾病 （二）溶血性贫血实验室检查-2 ■ 正常RBC平均寿命120天。正常时骨髓每天有同等量新生RBC生成替代死亡的红细胞。 ■ 正常骨髓有6～8倍代偿造血功能 不出现贫血 溶血性疾病 RBC破坏 增多或加快 骨髓代偿 生成RBC 出现贫血 溶血性贫血

三、常见贫血的实验室检查 -7 （二）溶血性贫血实验室检查(266页) ■ 按溶血部位分两类 ■ 溶血性贫血的原因 2. RBC酶缺陷 3. 血红蛋白（珠蛋白）生成异常 4. 自身免疫性贫血 ■ RBC外在因素：为后天获得性疾病

三、常见贫血的实验室检查 -8 （二）溶血性贫血实验室检查-4 ■ 临床常见溶血性贫血及溶血性疾病 ■ RBC内在缺陷所致的溶血性贫血 1. RBC膜异常—— 遗传性球形细胞增多症、PNH 2. 珠蛋白异常—— 异常血红蛋白病、海洋性贫血 3. RBC酶异常—— G-6-PD缺陷病 ■ RBC外来因素所致的溶血性贫血 1. 免疫性因素 自身免疫、药物免疫、同种免疫等 2. 化学因素 化学毒物和药物中毒性等 3. 物理和机械因素 体外循环手术、微血管病、烧伤等 4. 感染因素 溶血性病原体感染等 5. 脾功能亢进 ■ 临床常见溶血性贫血及溶血性疾病

溶血性贫血的实验诊断步骤： 1.有无贫血：查血常规、 RBC参数等 2。有无溶血：病史，有贫血，黄疸，网织红增加。 3.溶血部位：血管内溶血or血管外溶血。管内急性发作，以获得性常见；血管外慢性伴脾大 4.溶血原因：病史中注意病人年龄，种族，职业，药物史。体检中注意贫血程度，黄疸，肝脾大小。检查中病人血尿常规，红细胞形态。结合发病地区性。

是否存在溶血的筛查试验 项目 临床意义 血浆游离血红蛋白(FHB) 血管内溶血的指征 血管外溶血正常 项目 临床意义 血浆游离血红蛋白(FHB) 血管内溶血的指征 血管外溶血正常 血清结合珠蛋白 (hp)结合珠蛋白是肝脏合成的一种糖蛋白，能与血浆中的血红蛋白结合形成稳定的复合物.主要用于反映是否发生溶血。降低有意义。 尿含铁血黄素试验 用于诊断慢性血管内溶血 （Rous test） PNH阳性 RBC寿命（51Cr标记RBC） 溶贫时RBC半寿期小于 15d

红细胞膜缺陷性溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多症 1.临床表现：贫血，黄疸，脾大 2.检验：1）血片中球形红细胞，大小均一。 2）骨髓红系增生旺盛。 3）渗透脆性实验阳性。RBC于低渗盐水中抵抗力下降，渗透脆性增高，孵育后更高。加Glu和ATP后能够纠正。

细胞酶缺陷的检测 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 1、临床5型：先天性非球形红细胞溶血性贫血、蚕豆病、药物诱发溶血、感染诱发溶血、 新生儿高胆红素血症 2.检验：1）高铁血红蛋白还原试验。减低---蚕豆病，伯氨喹药物溶血 2）G-6-PD荧光斑点试验。缺乏者荧光减弱或消失。 3）变性珠蛋白小体生成试验。 4）红细胞G-6-PD活性测定。准确方法。 5）分子生物学方法。 1~3为筛选试验。4~5为确诊试验。

珠蛋白生成异常的检测 免疫性溶血性贫血（AIHA） 珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血） 免疫性溶血性贫血（AIHA） 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 Coombs test :直接抗人球蛋白试验（+） 直接-红细胞表面不完全抗体 间接-病人血清中不完全抗体

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。临床表现为与睡眠有关的间歇性溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血。可伴有全血细胞减少及血栓形成。 检验：1.Ham 试验：酸化溶血试验（+）确诊试验 270页---红细胞脆性， 2.蔗糖溶血试验（+）可作为初筛试验。阴性可排除，阳性在做Ham确诊。 3. 蛇毒因子溶血试验

三、常见贫血的实验室检查 -15 （三）巨幼细胞性贫血实验室检查-1 导致DNA合成障碍所引起的贫血。 ■ 特点 ■ 呈大细胞性贫血 ? 巨幼细胞性贫血 （ megaloblastic anemia， MA） ■ 病因 由于叶酸和/或维生素B12缺乏， 导致DNA合成障碍所引起的贫血。 ■ 特点 ■ 呈大细胞性贫血 ■ 骨髓幼红细胞巨幼变 ■ 累及粒系和巨核系细胞

三、常见贫血的实验室检查 -16 （三）巨幼细胞性贫血实验室检查-2 巨幼细胞性贫血实验诊断要点 1.血常规 HB、RBC、Hct三项指标减低，RBC减少为更明显； MCV、MCH、MCHC、RDW四项指标及RBC形态检查 为大细胞性贫血 Ret计数升高，符合增生性贫血 血涂片大卵圆形RBC 及分叶过多中性粒细胞增多； 2.骨髓检查 有核细胞增生明显活跃 粒红比值下降，红系增生（以早、中幼红为主） 幼红细胞巨幼变 3.生化检查 血清叶酸及维生素B12减低

巨幼细胞贫血

三、常见贫血的实验室检查 -17 （四）再生障碍性贫血实验室检查 -1 ? 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA） ■ 病因 化学物质、生物因素、电离辐射及 不同原因，导致骨髓造血功能衰竭。

三、常见贫血的实验室检查 -18 （四）再生障碍性贫血实验室检查 -2 骨髓增生减低，脂肪化，非造血细胞增多 为正细胞正色素性贫血 ■ 特征 ■ 造血干细胞和造血微环境损伤 骨髓增生减低，脂肪化，非造血细胞增多 ■ 全血细胞减少，骨髓增生低下 ■ HB、RBC、Hct平行下降，Ret计数绝对值减低 为正细胞正色素性贫血 ■ 网状纤维增生，无异常细胞

再生障碍性贫血

练习题 答案：1.B；2.D；3.E 答案：1.C；2. A；3.B 问题10 低，血清转铁蛋白增高 B. 高铁血红蛋白还原试验 问题9 A. 血清铁蛋白和血清铁减 低，血清转铁蛋白增高 B. 是由于叶酸和/或维生 素B12缺乏引起的贫血 C. 血清结合珠蛋白减低 ， 网织红细胞明显增高 D. 全血细胞减少 E. 是单纯小细胞性贫血 1. 溶血性贫血（ ） 2. 缺铁性贫血（ ） 3. 巨幼细胞性贫血（ ） 答案：1.C；2. A；3.B 问题10 A. 渗透脆性试验 B. 高铁血红蛋白还原试验 C. 血红蛋白电泳 D. 酸溶血试验（Ham’s test） E. 抗人球蛋白试验（coombs test） 1. 查RBC酶缺陷的试验是（ ） 2. PNH 确证试验是（ ） 3. 用于检查自身免疫性溶血性 贫血的试验是（ ） 答案：1.B；2.D；3.E

病例分析

病例5 某女患，29岁，教师。 主 诉：反复黄疸、乏力3年余，近3个月加重。 现病史：3年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头迷、头昏，口及 主 诉：反复黄疸、乏力3年余，近3个月加重。 现病史：3年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头迷、头昏，口及 面色苍白、皮肤瘙痒；多次出现持续性酱油色尿，但无出血 表现。曾以 “溶血性贫血”三次入院。近3个月来上述症状加 重，并有心悸、活动后气促，不能坚持工作，故再次来医院 求治。 即往史：无心、肝、肾疾病及其他病史；无输血及特殊药物服用史。 家族史：父母健在，无相同疾病史。 体格检查： T 、P、R 、Bp正常。中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍 白；心、肺未见异常；腹软，无压痛，肝肋下两横指，脾平 脐，质硬；余无异常发现。

病例5 化验检查： RBC 1.04×1012/L HGB 42g/L， WBC 8.7×109/ PLT 95×109/L 外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞 可见RBC形态异常（大小不一，有球形、靶形、 口形、泪滴形、嗜多色性等异型RBC）

病例5 2. 你认为目前溶血性贫血诊断根据是否充分？ 3. 如果是溶血性贫血，其原因可能是什么？ 思考题 1. 你认为该患应考虑为溶血性贫血吗？为什么？ 2. 你认为目前溶血性贫血诊断根据是否充分？ 3. 如果是溶血性贫血，其原因可能是什么？ 4. 为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？

病例5 1. 该患应考虑为溶血性贫血 根据：（1）临床病史、症状（有贫血的症状体征，有反复黄疸、酱油样 尿等；曾以 “溶血性贫血”三次入院） 病例分析 1. 该患应考虑为溶血性贫血 根据：（1）临床病史、症状（有贫血的症状体征，有反复黄疸、酱油样 尿等；曾以 “溶血性贫血”三次入院） （2）体格检查（ 中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍白、肝脾 大等） （3）外周血化验检查RBC、 HGB均明显减低，出现幼红细胞及异 型RBC， 均符合溶血性贫血血象 2. 目前溶血性贫血的诊断依据还不够充分 3. 为了进一步明确诊断并搞清其溶血性贫血的原因，还应做以下实验室检查： （1）RBC四项参数及Ret计数 （2） 溶血的实验室检查（ FHb、Hp、Rous test、 TBIL、 DBIL、 Coomb’s test 、 Ham’s test ） （3）骨髓细胞学检查（骨髓穿刺检查） 病例5

病例5 溶血实验室检查结果： 测定值 参考值 FHb（mg/L） 145 ＜40 Hp（mg/L） 0 500 ～ 1500 测定值 参考值 FHb（mg/L） 145 ＜40 Hp（mg/L） 0 500 ～ 1500 Rous test （＋） （－） Hb尿 （＋） （－） TBIL（ µ mol/L） 155 3.4 ～ 17.1 DBIL（ µ mol/L） 17.7 1.7 ～ 10.2 RC（%） 31.2 0.5 ～ 1.5 Coomb’s test 直接 （＋） 直接（－） 间接（＋） 间接（－） Ham’s test 弱（＋） （－）

病例5 最后诊断 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果 等资料，最后的明确诊断是： 自身免疫性溶血性贫血