应 激 （ Stress ）

stress

第一节 概 述 一、应激(stress)的概念 第一节 概 述 一、应激(stress)的概念 指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的非特异性全身反应，也称应激反应（stress response)。

非特异性全身反应 心跳加快、BP↑、 支气管扩张、 肌肉紧张、胃肠松弛 分解代谢↑、血糖↑、负氮平衡 血浆急性期反应蛋白↑

良性应激( eustress) ▪ Preparing for Holidays

劣性应激 (distress) Divorce Death Loosing a job

应激对健康的作用是双重的 适当应激—— 动员机体的非特异适应系统， 增强机体的适应能力 应激过强、过久—— 导致不同程度的躯体、心理障碍

血液成分改变、心功能低下、心律失常、性压抑等 一定强度、个体差异 二、应激原（stressor） （一）概念 能够引起应激反应的各种刺激因素被称为应激原。 （二）种类 1、外环境因素 2、内环境因素 3、心理、社会因素 温度剧变、射线、噪声、低氧、创伤等 血液成分改变、心功能低下、心律失常、性压抑等

第二节 应激反应的基本表现 一、神经内分泌反应 （一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴） 1. 结构基础 蓝斑（中枢位点） 第二节 应激反应的基本表现 一、神经内分泌反应 （一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴） 1. 结构基础 蓝斑（中枢位点） 交感-肾上腺髓质系统

情绪、认知和行为功能变化 杏仁体、海马、边缘中脑区、边缘皮质

2. 应激时的基本效应 应 激 兴奋、警觉、紧张、焦虑 中枢效应 外周效应 肾上腺素 交感神经兴奋 肾上腺髓质兴奋 去甲肾上腺素

下丘脑室旁核神经元上的α-肾上腺素能受体 脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元 下丘脑室旁核神经元上的α-肾上腺素能受体 CRH释放增多 启动HPA轴

3. 适应代偿意义 ①刺激中枢神经系统的兴奋和警觉，以利机体协调神经-内分泌反应； ②提高心输出量和血压：交感－肾上腺髓质兴奋使心率增快，心肌收缩力增强和外周阻力增加，从而提高心输出量和血压； ③支气管扩张：儿茶酚胺引起支气管扩张，有利于改善肺泡通气；

④血液重新分布：交感－肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管口径无明显变化，冠状动脉和骨骼肌血管扩张； ⑤促进糖原及脂肪分解：儿茶酚胺通过促进胰高血糖素分泌及抑制胰岛素分泌而促进脂质动员及糖原分解； ⑥影响其它激素的分泌：儿茶酚胺对绝大多数激素的分泌有促进作用，但对胰岛素的分泌有抑制作用。

表6-1 儿茶酚胺对激素分泌的作用 激 素 作 用 受 体 ACTH 胰高血糖素 生长素 甲状腺素 甲状旁腺素 降钙素 肾素 促红细胞生成素 表6-1　儿茶酚胺对激素分泌的作用 激　素 作　用 受　体 ACTH 胰高血糖素 生长素 甲状腺素 甲状旁腺素 降钙素 肾素 促红细胞生成素 胃泌素 胰岛素 促进 抑制 β　α（？） α β

4、对机体的不利影响 (1) 导致情绪反应及行为改变。 (2) 腹腔内脏血管的持续收缩可导致内脏器官缺血。 (3)外周小血管的长期收缩可使血压升高。 (4) 增加血液粘滞度，促进血栓形成。 ⑸心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。

（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴） 1. 结构基础 下丘脑的室旁核（PVN） 腺垂体 肾上腺皮质

应 激 2. 应激时HPA轴兴奋的基本效应 外周效应 中枢效应 CRH↑ GC↑ ACTH↑ 抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变 正常：25~37mg/d 应激：100mg/d ACTH↑

CRH 情绪行为反应 Alpha-螺旋CRH 反义或基因敲除技术 灭活CRH或CRH受体

3. 适应代偿意义 GC分泌增多是应激反应的重要环节 GC

GC提高机体适应能力的机制： ①提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性； ②促进蛋白质分解和糖原异生； ③稳定溶酶体膜； ④抑制促炎介质的生成、释放和激活。

4. GC对机体的不利影响 (1)抑制免疫反应 (2)抑制生长发育 (3)抑制性腺轴 (4)抑制甲状腺轴 (5)行为改变

（三） 其他激素的反应 表6-2 应激时其它激素变化及其适应代偿意义 名称 分泌部位 变化 作 用 β内啡肽 腺垂体 ↑ 表6-2　应激时其它激素变化及其适应代偿意义 名称 分泌部位 变化 作 用 β内啡肽 腺垂体 ↑ 镇痛，抑制交感-肾上腺髓质过度兴奋，抑制ACTH及GC的过多分泌 胰高血糖素 胰岛α细胞 促进糖原异生和肝糖原分解 胰岛素 胰岛β细胞 ↓ 血糖↑ ADH 下丘脑（室旁核） 保水，维持血容量，增强抵抗力 生长激素 急性应激↑慢性↓ 升高血糖，保护组织 醛固酮 肾上腺球状带 保Na+，维持血容量

应激的细胞反应 二、 特异性反应 非特异性反应

应激反应 ( stress response, SR ) 应激蛋白( stress proteins, SP) 非分泌型蛋白 (一)、热休克蛋白（heat shock proteins, HSP） 热休克蛋白是指细胞在高温（热休克） 或其他应激原作用下所诱导生成或合成增 加的一组蛋白质。

What is the heat shock response?

1. HSP的生物学特点 （1）诱导的非特异性 （2）存在的广泛性 （3）结构的保守性

2.HSP的生物学功能 帮助蛋白质的折叠(folding )、移位(translocation )、复性(renaturation) 和降解( degradation )——分子伴娘(molecular chaperone)功能. HSP Other proteins

450氨基酸残基 200氨基酸残基 ATP酶结构域 （高度保守） 基质识别结构域 （可变区） N C 蛋白酶敏感位点 倾向于与蛋白质的疏水基团结合 450氨基酸残基 200氨基酸残基 ATP酶结构域 （高度保守） 基质识别结构域 （可变区） N C 蛋白酶敏感位点

3.HSP基因表达的调控 热休克因子( heat shock factor, HSF)

HSE HSPs HSP90 HSP70 Stressor HSF1 others

The Heat Shock Response Activation of HSTF Kinase Hot HSTF Cool Transcription initiation of all heat shock genes with HSEs Heat shock response elements

(二)、急性期反应蛋白 感染、炎症、创伤、烧伤、手术等应激原均能引起人和动物血清中某些蛋白质迅速升高。这种反应称为急性期反应（acute phase response, APR），这些蛋白质被称为急性期反应蛋白（acute phase protein, APP）。 少数蛋白质在APR时反而减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等，称为负APP。

APP的生物学功能 启动迅速的机体防御机制 （1）抑制蛋白酶 （2）清除异物和坏死组织 （3）抗感染、抗损伤 （4）结合、运输功能

三、机体代谢功能变化 代谢变化: 应激时，机体物质代谢变化表现为高代谢率 （分解代谢增强，合成代谢减弱）。

应激原 图6-2 应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化 交感－肾上腺髓质 下丘脑－垂体－肾上腺皮质 胰岛素 分泌↓ 促糖 异生 促蛋白分解 儿茶酚胺↑ 糖皮质激素 胰高血 糖素↑ 生长激 素↑ 糖原分解↑ 葡萄糖利用↓ 脂肪分解↑ 负氮平衡 应激性高血糖 应激性糖尿 血浆脂肪酸 及酮体↑ 图6-2　应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化

功能变化 应激与心血管疾 （一）心血管系统 主要由交感-肾上腺髓质系统介导： 心率↑，心肌收缩力↑，CO ↑， BP ↑，血液重分布 1、高血压 2、应激性心律失常和应激性心脏病

（二）消化系统 典型变化：食欲减退 慢性应激 部分病例：食欲增加 应激 胃肠运动改变， 胃肠黏膜受损

（三）血液系统 急性应激：pt↑、WBC↑、凝血因子↑ 慢性应激：贫血

（四）免疫系统 急性应激时，机体非特异性免疫反应常有增加 持续强烈的应激将导致机体免疫功能的抑制 机体免疫系统的功能受到 神经内分泌系统的调节。

（五）中枢神经系统（CNS） CNS是应激反应的调控中心。 蓝斑区NE神经元激活，NE水平升高， 但过度时产生焦虑、害怕等情绪； HPA轴适度兴奋有助于学习和良好情绪； 但过度或不足引起抑郁、厌食甚至自杀. （六）泌尿生殖系统 泌尿：尿少，尿比重升高； 生殖：女性：月经紊乱或闭经 哺乳期：乳汁分泌减少。

第三节 应激与疾病 全身适应综合征 应激性疾病 应激相关性疾病

（general adaptation syndrome,GAS） 一、全身适应综合征 （general adaptation syndrome,GAS） （一）概念 应激原持续作用于机体，应激表现为动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。被称为全身适应综合征。 肾上腺是一个关键器官。

抵抗期(resistance stage) 衰竭期(exhaustion stage) 警觉期(alarm stage) （1）机体防御机制快速动员 （2）交感-肾上腺髓质系统兴奋为主 抵抗期(resistance stage) （1）肾上腺皮质激素增多为主 （2）对特定应激原的抵抗程度增强 衰竭期(exhaustion stage) （1）虽肾上腺皮质激素增高，但GC受体数量和亲和力均下降 （2）出现应激相关疾病的表现

三个阶段是一个连续过程 上述三个阶段并不一定都依次出现 多数应激只引起第一、第二期的变化， 只有少数严重的应激反应才进入第三期。

二. 应激性溃疡 1. 概念 机体遭受严重创伤（包括大手术）、感染及其他应激情况时，出现胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅溃疡、渗血等急性损伤称为应激性溃疡。

2、发生机制 （1）粘膜缺血（基本条件） （2）其他因素 CA↑——内脏血流减少——胃肠黏膜缺血——上皮细胞能量不足——碳酸氢盐和粘液不足——胃黏膜屏障破坏——H+从胃腔顺浓度进入黏膜; 黏膜血流量减少，不能及时将H+运走——H+积聚在黏膜——损伤 2、发生机制 （1）粘膜缺血（基本条件） （2）其他因素 ①GC分泌增多，使蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢，再生能力降低；②胃黏膜合成前列腺素减少，使其对胃黏膜的保护作用减弱；③酸中毒时血流对黏膜内H+的缓冲能力降低，可促进应激性溃疡的发生；④在胃黏膜缺血的情况下十二指肠中的胆汁逆流可损伤黏膜的屏障功能，使黏膜通透性升高。

三. 应激性高血压 长时间精神紧张、焦虑、恐惧和抑郁等状态导致血压升高。 机制：（1）交感-肾上腺髓质兴奋 （2）ADS增加、ADH增加、钠水潴留 （3）GC增加，使血管平滑肌对CA更敏感

四.应激性心律失常和应激性心脏病 机制：（1）交感兴奋性增强，易发生冲动折返而 出现心律失常 （2）CA可使心肌耗氧增加 （3）血压增高、斑块破裂，引起急性冠 脉综合征 （4）心肌内CA自氧化，自由基生成增多， 使心肌细胞受损

自身免疫性疾病：如类风湿性关节炎， 系统性红斑狼疮。 免疫抑制: 抗感染能力下降，易患感冒，结核等。 五、应激与免疫功能障碍 自身免疫性疾病：如类风湿性关节炎， 系统性红斑狼疮。 免疫抑制: 抗感染能力下降，易患感冒，结核等。

六、应激与内分泌功能障碍 1.应激与生长轴和甲状腺轴 2.应激与性腺轴: 性欲减退、月经紊乱或停经 急性：GH升高 慢性：CRH→GH受抑 GC →抑制甲状腺轴 导致儿童生长发育障碍，引起心理社会呆小 状态或心因性侏儒。 2.应激与性腺轴: 性欲减退、月经紊乱或停经

七、应激与心理、精神障碍 1、应激的认识功能 2、应激的情绪反应 3、应激的社会行为反应 精神创伤性应激障碍 ( Psychotraumatic stress disorder PTSD)

第四节 临床处理原则 1、排除应激原 2、避免新刺激 3、恰当心理治疗、护理 4、及时治疗应激性疾病