腦死判定 成大醫院 神經外科 洪裕昌

2009-07-24：台灣地區每年有5萬6000名尿毒 洗腎患者，其中只有200人順利換腎，如果 依照正常程序等待，洗腎病患平均必須等 待30年以上。近10年來，國內約有5200多人 接受換腎手術，其中有一半是在台灣以外 的地區進行手術，而且幾乎都是都是在中 國大陸換腎最多。

什麼是腦死 腦死,植物人,安樂死 腦死=死亡?

器官移植歷史 人類早在三世紀就有器官移植人面獅身的 念頭 直到二次世界大戰，拜戰爭之賜，才變成 一個真正的強烈動機 1990年，這一年僅僅在美國就進行了9560個 腎臟移植，2656個肝臟移植，2085個心臟移 植，549 個胰臟移植及50個心肺移植

腦死觀念的發展 器官移植簡史: 公元前300年「列子」陽向篇：「扁鵲為公扈與齊嬰二人置 換心臟。」 1925年彰化基督教醫院的蘭大衛院長—皮膚移植”切膚之 愛” 1954哈佛大學第一例同卵雙胞胎間腎臟移植成功 1967南非巴納德（Christian Barnard）醫師開創第一例人類 心臟移植 1968台大醫院李俊仁醫師完成亞洲第一例腎臟移植 1987台大醫院朱樹勳醫師實施亞洲第一例心臟移植

Opt-in law and Opt-out law 西班牙(34/1 million)、拉脫維亞、奧地利， 比利時、法國、意大利、芬蘭、匈牙利、 丹麥、波蘭、瑞典、以色列、盧森堡、斯 洛伐克、希臘、保加利亞、新加坡等國 Required request 汽車駕駛執照 器官捐贈卡 強制徵收制度、無管制市場

傳統死亡的定義: 呼吸停止、心跳停止及瞳孔對光反射消失 歐美的腦死判定史: 1968美國哈佛大學腦死判定準則:包括無感受及反 應能力、無運動動作、無呼吸、無反射動作及等 電位腦波;且這些檢查需在24小時後重新確定 1971明尼蘇達大學「腦幹死」:加上了必須確認有 顱內不可修復病變的存在，而兩次鑑定時間間隔 則縮短為十二小時，腦波檢查非為必要條件 1976英國標準:再度強調非可逆性器質性腦損傷 1981美國總統醫療顧問團發表腦死判定指引

台灣腦死判定延革 --「腦死判定程序」 1987.8.17行政院衛生署 --「腦死判定準則」 2004.08.09 --「人體器官移植條例」 1987.6.19總統令~2003.1.19 --「執行死刑規則」 1991.5.17日修正 亞洲器官交易準則工作小組國際會議,台北 2008.1.27: 「無心跳器官捐贈」（Non-Heart- Beating Donation）

腦死判定的先決條件﹑排除條件及腦幹反射測試 第1條 本準則依人體器官移植條例第四條第 二項規定訂定之。 第2條 腦死判定應在具有下列設施之醫院 為之： 　　 一、設有加護病房。 　　 二、具診斷結構性腦病變儀器設備。 　　 三、具人工呼吸器及測定血液氣體等腦死 判定所需之設備。

第3條 腦死判定應符合下列各款之先決條件： 　　 一、病人陷入深度昏迷，昏迷指數應為5或小於5，且必須 依賴人工呼吸器維持呼吸。(2004) 　　 二、病人昏迷原因已經確定。 三、病人係遭受無法復原之腦部結構損壞。 第4條 腦死判定，應排除可逆性之昏迷： 　　 一、因新陳代謝障礙、藥物中毒或低體溫所導致之昏迷。 　　 二、罹病原因不明之昏迷。 　　 前項第一款所稱低體溫，係指體溫低於攝氏三十五度。

第5條 進行判定性腦幹功能測試之前，應經觀察，其觀察 期間如下： 　　 一、罹病原因為情況明顯之原發性腦部損壞，應觀察十二 小時。 　　 二、罹病原因為腦部受損且有藥物中毒之可能性者， 須 逾藥物之半衰期後，再觀察十二小時。 三、藥物種類不明者，至少須觀察七十二小時。 　　 病人在使用人工呼吸器之狀況下，於前項觀察期間內，應 呈現並持續深度昏迷，至觀察期間末了，病人昏迷指數應 為三，且無自發性運動、去皮質或去大腦之異常身體姿勢 及癲癇性抽搐，始得進行判定性腦幹功能測試。

第6條 　　第一次判定性腦幹功能測試，包括腦幹反射測 試及無自行呼吸測試，並應依下列次序進行： 　　 一、腦幹反射之測試，必須完全符合下列條件，若因病人 頭部外傷致臉部重創等特殊情況，致無法依序執行部分腦 幹反射測試時，應敘明理由並進行其他測試，或必要時佐 以儀器輔助檢查，以利正確判定： 　　 (一)頭－眼反射消失。 　　 (二)瞳孔對光反射消失。 　　 (三)眼角膜反射消失。 　　 (四)前庭－動眼消失。 　　 (五)對身體任何部位之疼痛刺激，在顱神經分布區範圍 內， 不能引起運動反應。 　　 (六)以導管在氣管抽痰時，不能引起作嘔咳嗽反射。

Oculocephalic reflex

Corneal reflex

Vestibulo-ocular reflex the FAST direction of nystagmus is COWS COWS: Cold(<30o C) Opposite Warm(>44o C) Same

無自主呼吸 二、確認腦幹反射消失後，以下列步驟進行無自 行呼吸之測試： 二、確認腦幹反射消失後，以下列步驟進行無自 行呼吸之測試： 　　 (一)由人工呼吸器供應百分之百氧氣十分鐘，再給 予百分之九十五氧氣加百分之五的二氧化碳五 分鐘使動脈血中二氧化碳分壓達到四十毫米汞 柱以上。 　　 (二)取除人工呼吸器並由氣管內管供應百分之百 氧氣每分鐘供應六公升。 　　 (三)觀察十分鐘，血液中二氧化碳分壓須達六十 毫米汞柱以上，並檢視是否能自行呼吸。 　　 (四)確定病人不能自行呼吸後，即應再把人工呼 吸器接回個體身上。

其他條文 第7條 第二次判定性腦幹功能測試，應在第一次測試完畢接回 人工呼吸器至少四小時後始得為之，並應完全依第一次測試之 程序進行。 第8條 經依前二條規定，完成連續二次判定性腦幹功能測試， 如仍 完全符合無腦幹反射與不能自行呼吸之條件，即可判定為 腦死。 第9條 腦死判定之醫師，應符合下列各款之一之資格條件： (2004) 　　 一、具神經科、神經外科、小兒神經科專科醫師資格者。 　　 二、具麻醉科、內科、外科、急診醫學科或小兒科專科醫師資 格，並曾接受腦死判定之訓練，持有證明文件者。 　　 三歲至十五歲病人之腦死判定，宜由具判定腦死資格之小 兒科專科醫師或小兒神經科專科醫師為之。 　　 第一項第二款之腦死判定訓練，其訓練課程，由中央衛生主管機 關定之。

第10條 腦死判定，應由具判定資格之醫師二人， 共同執行；其中一人宜為具豐富經驗之資深醫師。 前項醫師施行腦死判定時，病人之原診治醫師應 適度參與，提供病人資訊及瞭解腦死判定結果。 第11條 病人之原診治醫師應填寫使用呼吸器昏迷 病人腦死判定會診單(格式如附表一)及使用呼吸器 昏迷病人腦死判定檢查表(格式如附表二)；施行腦 死判定之醫師應共同簽署腦死判定檢視表(格式如 附表三)，並由病人原診治醫師據以簽發死亡證明 書。 第12條 本準則自發布日施行。

準備用物 a、小棉棒一包。 b、冰水一杯。 c、測ABG的針筒約4支。 d、suction tube e 、95% O2 5% CO2

器官捐贈流程 入院 確認患者無腦幹神經反射 家屬的關懷與輔導 維持腦死患者的器官功能 同意器官捐贈 聯絡移植醫院之移植團隊 兩次腦死判定 (意外死亡者須報請檢察官核准)‏ 摘取器官或組織 協助出院與善後 家屬的悲傷輔導與聯誼

腦死道德醫學倫理層面的探討 神經外科與移植外科的對立 腦死判定程序的應用範圍 腦死判定與器官勸募孰先孰後? 器官勸捐者應由誰擔任? 器官資源分配 死刑犯的器官捐贈 腦死判定時家屬應該在場嗎?

台灣器官捐贈死刑犯執行流程 執行槍斃時，射擊部位定為心部，但對捐 贈器官之受刑人檢察官得命改採射擊頭部 執行槍斃逾二十分鐘後，由蒞場檢察官會 同法醫師或醫師立即覆驗。對捐贈器官之 受刑人，執行槍斃，經判定腦死執行完畢， 始移至摘取器官醫院摘取器官 92年迄今死刑犯贈器官者計7人 (台灣醫學人文學; 法務部; 法務部檢察司，2006 )

死刑犯捐贈器官現況 各矯正機關採取不鼓勵、不禁止之中立立場 禁止相關管教人員及教誨志工鼓勵、徵詢受刑人捐贈器官 為確認受刑人捐贈器官係出於完整之自由意志，受刑人簽 署捐贈同意書時，機關得聘請社會公正人士（如律師公會 的律師）在場見證，以取得公信力 對於有意願捐贈器官之死刑受刑人，依「執行死刑規則」 第2條第2項之規定，如有配偶或三親等以內血親者，應取 得其中一人之書面同意書 對於捐贈器官之死刑受刑人執行死刑前，由檢察官再次確 認該受刑人捐贈器官之意志 (法務部 ; 法務部檢察司，2006 )

由宗教文化觀點談器官勸募的困難

民間認知 全屍觀念 身體殘缺的離開世間，死後的空間中將保有離 世狀態的缺失，造成無涯的痛苦。 可能帶著殘缺輪迴投胎，在下一世以不完整的 身軀存在。 自身的猶豫 親人的罪惡感

儒教觀點 反對者的觀點 支持者的詮釋 孔子語曾子孝之道曰：「身體髮膚，受之父母，不敢毀傷。」 （孝經．開宗明義章） 「父母全而生之，子全而歸之，可謂孝矣。」 （禮記．祭義） 捐贈器官，使身體不全，有違孝道。 支持者的詮釋 德性人格的完整比形體完全重要 形體的完好，應視為個體沒有縱欲而傷身，亦沒有因意氣之忿而好 勇鬥狠毀傷手足。即藉此以顯示道德的價值，顯示自己行為的從理合 度，而非著意於形軀 。 身體之價值比不上仁義，故孔子說：「志士仁人，無求生以害仁， 有殺身以成仁。 」

基督教觀點 反對者的觀點 支持者的論點 上帝所造的自然世界，是依祂最初的旨意運行，人類 無權照自己的私意改變自然的規定。 人沒有理由違抗神的創造原則，只為了延長病患短暫的生命。 人體會排斥外來的器官，是否意味著器官移植手術違背了神當 初造人時的心意與原則呢? 支持者的論點 耶穌為拯救世人脫離罪，在十字架上捨身流血，以賜 人永遠的生命。 神的子民應該效法神愛世人的精神，奉獻犧牲拯救他 人的苦痛。

佛教觀點 影響深遠的反對論點 支持的觀點 佛教淨土思想法門 重實踐的當代人間佛法 弘一大師〈人生之最後〉 印順法師 證嚴法師 「臨終及死後八小時內，亡者神識尚存而且有知覺作用，所以，死後妄動身體將帶 給亡者極大的痛著，引發無限的瞋心，而墮入惡趣，生起無量的罪業。 」 支持的觀點 重實踐的當代人間佛法 印順法師 「人死了以後，前六識（眼、耳、鼻、舌、身、意）都已停止作用，即使第八阿賴 耶識未離身，也不會有痛苦的感覺，因為身體有痛苦是身識與意識的作用。阿賴耶 是「無記」性的，不會有痛的感覺。」 「如病到六識不起（腦死），身體部分變冷，那時雖有微細意界─唯識學稱為末那 識與阿賴耶識，但都是捨受，不會有苦痛的感受。」 證嚴法師 『器官捐贈是慈悲大願的顯現 ，可以延續個人慧命』。 捐贈屬佈施，為佛法修行六波羅密之首

持平論者 菩薩行原就是難行能行，實踐過程自會有利己利人乃至於損己利 人的層次差別。 六波羅密的布施度，原即鼓勵應修捨心、練習放下。心痛而願施 且能施，自是行者本色。但需是認清可能面對的困境與難度後的 莊嚴承擔 ，這種「知己知彼」的過程與準備態度應是必須的。 如何落實佛教的深層生命關懷，使每一個佛教徒的捐贈器官，超 越死後八時不動與神識中陰的問題，而成為學習諸佛菩薩行為的 菩薩道。 在推動佛教徒器官捐贈時，不能保證死後必然沒有知覺。所以勇 敢捐贈器官，是一個菩薩道立場的抉擇與實踐。

道教觀點 「形有所忘，德有所長」 形體是心外物，是寄居之所，而名利權力 是身外物 「天之道，損有餘以補不足」 活體移植的思量 效益論

根據現行的「腦死判定準則」，在排除條 件中，所謂的低體溫指的是體溫小於攝氏 幾度？A. 32 B. 33. C. 34 D. 35

下列敘述何者正確？ A 病人之主治醫師不得為腦死判定醫師 B 腦死判定醫師通常是移植小組成員 C 台灣現行法律死刑犯可以不用經過完整腦 死判定就捐贈器官 D 等到心跳停止的病人腎臟已經無法捐贈

腦死判定中，關於無自主呼吸測試之敘述何者正 確﹖ A. 由人工呼吸器供應百分之六十氧氣十分鐘， B. 再給予百分之九十氧氣加百分之十的二氧化 碳五分鐘使動脈血中二氧化碳分壓達到四十毫 米汞柱以上。 　　 C. 取除人工呼吸器並由氣管內管供應百分之百氧 氣每分鐘供應六公升。 　　 D. 觀察十分鐘，血液中二氧化碳分壓須達七十 毫米汞柱以上，並檢視是否能自行呼吸