女性盆底重建

一、女性盆底组织解剖及功能 女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。 盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外层、中层和内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。

二、盆底功能障碍性疾病 盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。盆底功能障碍，又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。

常见疾病 子宫脱垂 张力性尿失禁 膀胱膨出 直肠膨出 阴道顶端脱垂

目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）。此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外包括阴裂(gh)的长度，会阴体（pb）的长度，以及阴道的总长度（TVL）。测量值均为厘米表示。 阴裂的长度（gh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。 会阴体的长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。 阴道总长度（TVL）为总阴道长度。

POP-Q通过3×3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。 盆腔器官脱垂评估指示点（POP-Q） 内容描述 范围 Aa 阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处 －3至＋3cm之间 Ba 阴道顶端或前穹窿到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点 在无阴道脱垂时，此点位于－3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为＋TVL C 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端 －TVL至＋TVL之间 D 有宫颈时的后穹窿的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平 －TVL至＋TVL之间或空缺（子宫切除后） Ap 阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应 Bp 阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应

盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法） 分度 内容 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度－2cm之间，即C或D点量化值＜[TVL－2]cm Ⅰ 脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜－1cm Ⅱ 脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm，即量化值＞－1cm，但＜＋1cm Ⅲ 脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm，即量化值＞＋1cm，但＜[TVL－2]cm Ⅳ 下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长－2cm，即量化值＞[TVL－2]cm （注：分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针对每个个体先用3×3表格量化描述，再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和Ⅳ度中的TVL值允许有2cm的误差）

除以上解剖学分期，还应建立一套标准有效的描述因盆腔器官膨出引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。

诊断 根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱咐患者向下屏气或加腹压（咳嗽），判断子宫脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。并嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。并注意子宫颈的长短，做宫颈细胞学检查。如为重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，做双合诊检查子宫两侧有无包块。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，肛门检查了解直肠疝囊与视诊是否吻合。双合诊检查泌尿生殖裂隙宽松情况及肛提肌损伤和松弛程度。

传统手术方式 ①曼氏手术（manchester手术）； ②经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 ； ③阴道封闭术 ； ④主.骶韧带短缩; 国内统计远期复发率20%--50%

盆底重建目的 减轻症状 恢复正常分腔解剖结构 纠正泌尿道.肠道.性功能障碍 获得远期疗效

盆底重建手术原则 维持(Retain) 重建结构(Reconstructon) 替代(Replacmeet) Three R

手术方式选择 患者年龄 缺损部位 缺陷程度 性生活要求 生育要求 经济条件

前盆腔缺陷相关手术 1 .阴道前壁修补术 2 .经阴道旁修补术 3 .阴道前壁修补术加网片修补术 4 .经闭孔阴道前壁加网片修补术 A--IVS 5 .耻骨后膀胱颈悬吊术 Burch 6 .耻骨后尿道旁固定术 MMK 7 .尿道旁筋膜折叠缝合术 kell 8 .尿道中段无张力吊带术 TVT TOT TVT-A

中盆腔缺陷相关手术 经阴道后路悬吊术IVS 骶棘韧带固定术SSLF 髂尾肌筋膜固定术 子宫骶骨悬吊术SC 后穹隆成型术 阴道完全闭锁术

后盆腔缺陷相关手术 阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用网片的阴道后壁修补术 阴道后壁桥式缝合

复杂盆腔缺陷的联合手术 全阴道网片-----常用的Prolift网片

并发症 疗效不佳 器官损伤 网片排异.外露和侵蚀 感染 其它疾病引起的并发症

补片/ 吊带引起组织破溃原因 伤口感染 网片网孔致密 细菌藏匿 弹性不足机体排异或过敏体质 性活动恢复过早 分离阴道黏膜局部过薄血供差

常见并发症及预防 最常见并发症:网片侵蚀和感染4.6% 预防: 网片于无张力状态可降低侵蚀率 避免感染措施 术前 应用抗生素 无菌操作 术中避免用永久性丝线 术中避免穿透阴道黏膜

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