肝脏疾病超声诊断 肝脏弥漫性疾病 主讲：简燕进

学习目标 1.掌握脂肪肝、肝囊肿、肝硬化的超声表现与鉴别诊断。 2.熟悉原发性肝癌和肝血管瘤的超声表现及其探测要点。 3.了解多囊肝、肝脓肿及转移性肝癌的的超声表现。

一、脂肪肝 （一）概述 1. 脂肪肝：正常肝含脂肪约5%，肝内脂肪含量大量增加，肝细胞内出现大量脂肪颗粒时而称之。 2. 根据脂肪在肝内的分布情况可分： 弥漫性脂肪肝 局限性脂肪肝

（二）脂肪肝的超声表现 1、单纯性弥漫性脂肪肝 （1）肝脏轻度或中度增大，轮廓尚较整齐，边缘较圆钝。 （2）肝实质回声明显增强,近场回声细密，呈一片云雾状;远场回声衰减,肝脏后方轮廓回声显著减弱。 （3）肝内管道分布走向常不太明显，各级分支多不易显示。

（1）轻度：肝脏大小正常，回声轻度增强、细密，分布均匀，远场回声衰减不明显，肝内管道和膈肌边界可见。 2、根据二维超声图像表现，脂肪肝分三度： （1）轻度：肝脏大小正常，回声轻度增强、细密，分布均匀，远场回声衰减不明显，肝内管道和膈肌边界可见。 （2）中度：肝脏大小正常或稍大，肝回声中度增强、细密，分布较均匀，远场回声轻度衰减，肝内管道和膈肌边界尚可见。

弥漫性脂肪肝

3、局限性脂肪肝 （3）重度：肝体积增大，肝回声明显增强、细密，肝内管道结构模糊不清，远场回声明显衰减，膈肌显示不清。 （1）单发或多发，多见于胆囊窝旁、门静脉肝内分支周围、肝包膜下或肝尾状叶。 （2）多为低回声，也可为高回声

局限性脂肪肝

二、肝硬化 （一）概述 1、亚非国家以及肝炎后肝硬化为主，我国肝硬化占肝病的16%，男性多于女性，约80%的患者与乙型肝炎病毒感染有关。 2、早期可无明显症状，后期可出现不同程度的肝功能不全和门静脉高压，出现相应的症状和体征。

（二）根据病理肝硬化分四个类型 1、小结节性肝硬化：结节＜3mm 2、大结节性肝硬化：结节在3～5mm 3、混合性肝硬化：大小结节的混合（最常见） 4、不完全性肝硬化：再生结节不明显（见于血吸虫性肝硬化）

（三）肝硬化的超声表现 1、早期肝硬化超声表现 （1）肝脏增大，各径线的测值均有不同程度增大 （2）肝脏包膜尚平整 （3）实质回声稍增粗、密集，分布较均匀 （4）门静脉、肝静脉、肝动脉内径、结构和血流频谱改变不明显 （5）脾一般不大

2、典型肝硬化的超声表现 （1）形态轮廓：右叶和左内叶萎缩，而尾叶及左处叶肥大，重者肝门右移。 （2）肝脏表面可呈波浪状、锯齿状或凹凸状。 （3）肝实质：回声增高、增粗、短线状，网格状，结节状，分布不均匀。肝硬化结节多为高回声，有时为规则且有包膜的低回声结节。

②门脉高压时，肝门静系统增宽，门脉主干≥1.4cm,左右干 ≥ 1.0cm。 （4）肝内管道结构： ①肝静脉变细，管壁不光滑，走行迂曲。 ②门脉高压时，肝门静系统增宽，门脉主干≥1.4cm,左右干 ≥ 1.0cm。 ③胃左静脉扩张 ④侧支循环形成时，脐静脉重新开放。

（5）脾脏 ①脾大 ②脾包膜回声增粗增高。 ③脾实质回声一般无明显改变。门脉高压长期影响，脾实质回声稍增高、增密。 ④脾门区静脉内径增宽,脾静脉 ≥ 1.0cm。

（6）腹水 ①少量腹水：在盆腔最低处或肝肾隐窝、脾肾隐窝探及无回声区。 ②大量腹水：可见肠管漂浮其中 （7）胆囊：胆囊壁增厚呈双边影像。

腹水

（四）CDFI 门静脉主干及其分支管腔内色彩可变淡,其内可呈双向血流,门静脉血流减慢。在血栓处彩色血流充盈缺损,血流束变细且不规则;完全阻塞时管腔内于血流信号。

门脉海绵样变

肝硬化时肝静脉频谱 LHV

（五）鉴别诊断 1. 弥漫性肝癌：体积增大，内部回声不均匀更明显，彩色多普勒显示肝癌内血流丰富，血管形态和分布不规则。频谱呈搏动性，阻力指数高。 2. 脂肪肝 3.胆囊炎

（六）探测要点 1.探测内容 除肝脏实质本身及周边回声外，门脉高压及脾脏、腹水情况 2.注意事项：注意询问病史

三、肝囊肿 （一）概述 1、肝脏良性疾病 2、可单发也可多发，后者多见。 3、肝囊肿多为肝内胆管囊肿，囊壁由胆管上皮组成，壁薄，内为透明浆液。 4、生长缓慢、病程长

（二）肝囊肿超声表现 1、二维超声表现 （1）肝脏大小形态：肝脏形态无变化，囊肿增大时可致肝脏相应增大，肝内管道结构受压推移。 （2）囊肿 ①呈圆形或类圆形 ②囊肿有完整包膜，壁薄，轮廓光滑整齐，与周围肝组织分界清楚。

单发囊肿 多发性囊肿

③内部呈均匀无回声，多清晰，少数其内可见条状高回声分隔。合并出血感染时，可见分层或细小的点状回声。 ④两侧壁回声失落。 ⑤后壁及后方回声增强。

2.单纯型囊肿 囊壁薄，内部完全暗区无反射。 3.分隔型囊肿 外形常呈不规则圆形或椭圆形，内部有多条纤维分隔分成大小不等的多个囊腔囊壁薄，壁是正常的肝脏声像图。

4、CDFI 5、鉴别诊断 囊肿内无血流信号，囊壁可见短线状的静脉血流信号。 （1）肝大囊肿与腹水：囊肿内为无回声，而腹水内可见漂浮的肠管。 （2）多发性肝囊肿与多囊肝： ①前者囊与囊之间可见正常的肝组织； ②后者囊与囊之间无正常肝组织，且可伴有其他脏器如肾、卵巢的多囊改变。

6、注意事项 （1）发现囊肿时侧动探头，看其与周围组织的关系。避免与血管横断面混淆。 （2） 在肋下测及的肝囊肿，应作加压试验观察，与肝癌、肝血管瘤鉴别。

四、肝脓肿 （一）病因 1.阿米巴肝脓肿 2.细菌性肝脓肿 脓肿以单个为多见，多位于肝右叶。脓腔内充满褐色半流动的坏死物质及未完全液化坏死的肝组织、血管和胆管等，脓液较稠厚。

（二）临床表现 发热，右上腹痛，体温可高达39~40℃常伴盗汗。肝脏肿大，有明显压痛，叩击痛。白细胞增高，以中性增高为主。

肝脓肿声像图

肝脓肿超声造影图

（三）超声表现 在声像图表现上，两种囊肿难鉴别 1、肝脏形态：常增大增厚，各径线测值可有相应增大，而以局限性肿大较明显 2、肝脓肿形态：切面呈圆形、椭圆形。 3、病程初期：病变区呈分布不均匀的低至中等回声，与周围肝组织有一不规则而模糊的边界。

4、脓肿壁：壁厚，整个壁厚度不均。一般外壁较圆且规则，有炎症时则可出现减低或稍增强、增密，与肝组织分界不清。内壁极不平整，如虫蚀样。

5.内部回声 （1）低回声，分布均匀，改变体位或压放探头后有光点飘动。 （2）粗回声，分层分布。最上为清液；其次为细颗状；稍浅为粗点状；最下方为斑片状。 （3）清液状，底部为长条带或大片光斑。 （4）澄清液体

6、后壁：回声增强。 7、侧壁：显示清晰无回声失落现象。 8、后方：回声增强。 9、产气杆菌感染时：气体后方有彗星尾征。

（四）鉴别诊断 1. 原发性肝癌 2.肝囊肿 3.肝脓肿液化后应与肝包虫病鉴别

（五）注意事项 1.脓肿数目、大小、位置 2.脓肿是否处于重要结构附近 3.有无同时存在胸腔积液

五、肝血管瘤 （一）肝血管瘤的组成 以大小血管为主，血管壁中纤维组织含量高，超声产生较高回声。B超可显示3mm以上的血管瘤。

肝血管瘤

（二）超声表现 1、圆形、椭圆形或不规则形占位病变 2、可为高回声型、低回声型、混合回声型及无回声型，高回声型占60% ~70%

3、血管瘤内部分布均匀，呈网状、管道样结构 4、边界清晰，可呈花瓣样改变。边缘常有裂开征或血管穿通征。 5、肿瘤生长速度慢

血管穿通征

血管裂开征

中型及大型（＞10cm）血管瘤声像图规律： 1）内部回声：高、低、混合回声皆有 2）加压后变形

（三）彩色多普勒 1、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕 2、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流信号，少数可出现点、短线状或树枝状彩色血流信号

六、原发性肝癌 （一）病理与分型 1、弥漫型：较少见，2% 2、块状型：最多见，80% 3、结节型：低于20% 4、小癌型：2%

小肝癌（﹤3cm）

原发性肝癌声像图

（二）声像图表现 1、肝脏形态 早期：病变较小，肝脏形态可无明显改变 后期：随病变增大，肝脏可局限性增大，增厚。病变范围广时，因肝脏增大增厚呈不规则形。 2、肝脏轮廓 随病变的具体形态和范围而改变

3、病变区回声特征 （1）弱回声及低回声型： 弱回声型-----常呈圆形或近圆形，有包膜或包膜不完整，境界较清晰，与周围肝组织分界明显，边缘较模糊或欠规则。病变区回声强度较周围肝组织明显低。内部回声微弱、细小，分布尚均匀或欠均匀，弱回声型有时可有后方轻度增强现象。病变直径多为1~2cm (小癌型肝癌)

低回声型-----病变多无包膜回声,内部回声分布欠均匀,边缘较模糊或不规则。病变多在2.5~5cm CDFI 显示粗短动脉自周边处进入,或延伸达深部者有助诊断。

（2）中至高回声型 ①单个结节：类圆形中至高回声团，病变区回声明显高于周围组织，常无包膜，境界清楚，边缘常不整齐、不规则，内部回声不均匀，后方回声多无增强。病变直径多为3~5cm(结节型肝细胞癌)

②分叶状: 病变区回声分布不均匀,境界清晰,边缘较整齐,轮廓呈分叶状,也可呈镶嵌状结构，直径大小不一,多为3~5cm(结节型肝癌)

③巨块状较高回声团： ---病变内部呈均匀分布的较高回声或不均匀分布的明显增强回声， ---境界较清晰，边缘较整齐或较不规则，可有包膜，包膜可完整或不完整 ---内部发生坏死、液化、出血而呈低回声区或无回声区，大小不一、形态不规则。 ---常有推挤或压迫肝内血管现象。

④周围圆环状声晕 病变区呈中等回声可较高回声，周围有同毫米宽的无回声区 ⑤卫星结节： 病变周围可见散在小的中回声区，形成卫星结节。

CDFI:病变内部可见短粗高速高阻动脉血流，有的较多，有的较少（与仪器彩色灵敏度及操作有关）病变周边可见门静脉或肝静脉受推移而绕于肿块周边。（多见于巨块型）

（3）等回声型 病变内部回声与肝组织回声相似，有的则仅有极微弱的增强，仔细探查可找到病变区与肝组织之间的隐约分界线。

（4）弥漫型 肝脏形态：可无明显改变，有时轮廓可稍不规则，并可见有高低不平整现象。 实质回声：强弱不等，呈粗点状或同时存在短小粗线状回声，分布不均匀，有的全肝呈小结节或不规则斑块状分布回声（与结节型肝硬化鉴别）

（5）混合型 病变区高回声团内间有形态不规则、大小不一的无回声区，或间有低至中回声，有的可见有分层现象，无回声区内壁常不平整、不规则，多在病变组织发生坏死、液化、出血时出现。

门静脉癌栓

门静脉癌栓

（三）直接征象 1.低回声或不均质回声为主 2.内部呈镶嵌状或结节状 3.周边有低回声的暗环或晕圈 4.肝癌较大可压迫周围肝静脉和门静脉或出现癌栓等

（四）间接征象 1.癌栓：可出现在门静脉、肝静脉或肝管内，造成其远端管道的扩张 2.播散：肝内播散或侵犯邻近脏器 3.远处转移：腹盆腔、肺、淋巴结等

（五）肝癌的彩色多普勒超声表现 1.彩色多普勒超声可显示肝癌内部或周边有点状、线状、分枝状或簇状彩色血流信号 2.频谱多普勒测及动脉频谱 3.超声造影可有助于发现10mm的小肝癌

肝癌的彩色多普勒超声

肝癌的多普勒流速曲线

七、转移性肝癌 （一）概述 1、肝外恶性肿瘤通过血行播散或淋巴管转移至肝 2、全身各器官的恶性肿瘤均可出现肝转移，较多来自消化道、乳腺、肺等。

（二）肝癌转移的特点 1、病理形态和原发癌相似，保留原发癌的特征 2、肝转移癌的大小不一，数目不等。 3、早期为多呈孤立的1~2个结节，多数为散在分布的多发结节 4、直径数厘米以上的癌瘤常有变性。 5、转移癌边缘细胞可沿血窦或血窦周围淋巴向外浸润 6、肝硬化者发生肝转移较少 7、不侵犯门静脉和形成癌栓

（三）转移性肝癌声像图特点 1、肝脏形态 病变较小时，肝脏形态可无明显变化，随病变的增大，肝脏有不同程度的增大。 2、肝脏轮廓 病变较小时，肝脏轮廓可无明显变化，邻近肝表面的较大病变，肝脏局限性隆起，病变中央区发生坏死则可出现凹陷——脐凹，轮廓线也可中断。

3、癌结节的声像特征 （1）部位：多位于肝脏边缘或肝包膜下 （2）病灶数目：多发较多见，单发少见 （3）形态：圆形、类圆形，结节大小较接近，无包膜，形态较规则或不规则或呈分叶状

（4）肝实质内转移性结节的声像图表现 ①无回声型：病变区呈圆形、椭圆形或不规则型，轮廓较光滑整齐，境界清晰，内部为无回声，后方回声可轻度增强。 彩色多谱勒：病变外侧或边边缘显示血流信号。 常见于淋巴瘤、乳腺癌、胰腺癌、黑色素瘤鼻咽癌等的肝转移

②弱至低回声型：病变区呈圆形、椭圆或不规则形，病变较小，可单个或多个，轮廓不整齐，境界较清楚，但边缘较粗糙，向周围组织呈伪促样伸展征象，内部回声明显或稍低于肝组织回声。分布密而稍不均匀，后方可稍增强。 彩色多谱勒：很少能探测到点状、短线状血流信号。 见于各种肿瘤转移。

③高回声型：最多见。病变区回声明显高于肝脏组织回声。 密集高回声团块——呈圆形或椭圆形或不规则形，边界清晰，境界可不规则、毛糙不平整征象，内部呈高回声，分布稍不均匀，后方回声无明显改变。 CDFI——周边可见受压、受推挤的门静脉、肝静脉，内部血流很少。 见于各种部位肿瘤转移。

不均匀高回声团块——呈圆形或椭圆形或不规则形，轮廓多不整齐，但境界清晰，内部回声较高而分布不均匀，并常有不规则形状低回声区出现。 CDFI——血流较少，无特异性。 见于各种部位肿瘤转移。

靶环征——病变区较小，呈圆形，境界清 楚，内部回声较高，分布稍不均匀，高回声周围有无回声环包绕的声晕，较大病变的高回声中央部分有时可坏死、液化而出现粗点状无回声区，称为牛眼征，同心圆征。后方回声多无改变。 常见于乳癌、胃肠道癌、肺癌、结肠癌肝转移。

④混合回声型：较少见，多见于胃肠道，卵巢癌肝转移 ⑤强回声型：少见，常见于胃肠道癌的转移，也可见于卵巢癌、甲状腺癌肝转移

转移性肝癌（胃癌） 可为低回声结节；也可为边缘清晰的高回声结节；也可为囊实混合性肿瘤

转移性肝癌（乳腺癌） 单个或多个结节，呈牛眼征或声晕征

转移肝癌（结肠癌） 可为边界清晰的高回声结节；也可为强回声后伴声影，后者有特异性

转移性肝癌（肾癌） 多为高回声结节，也有少数出现钙化；肾盂癌多为低回声结节

（二)鉴别诊断 1.原发性肝癌 2.肝血管瘤 3.肝硬化结节 4.局限性脂肪肝

(三)探测要点 1、肝的大小、形态、边缘、包膜、内部回声 2、肝实质内病灶：大小、形态、数量、边缘、内部回声、分布、边界、有无包膜及后方回声 3、肝内血管、胆管的分布和走行 4、观察受检者呼吸和体位改变时肝表面是否光滑，病灶与肝及周围组织的活动状况

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