急诊常见临床危象急救护理 急诊病区 吴敏

危 象 定义 诱因 危害性 不是独立的疾病 某一疾病在病程进展过程中 诱发因素存在 导致的一组征候群 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术 危 象 定义 不是独立的疾病 某一疾病在病程进展过程中 诱发因素存在 导致的一组征候群 诱因 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术 危害性 对生命器官特别是大脑构成严重威胁

常见临床危象 高血压危象 超高热危象 垂体危象 甲亢危象 低血糖危象 高血糖危象 颅高压危象 重症肌无力危象 肾上腺危象 溶血危象 胆碱能危象

高血压危象 美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会（JNC）将其分为： 高血压急症 高血压次急症 4

定 义 高血压急症（hypertensive emergencies, HE） 定 义 高血压急症（hypertensive emergencies, HE） 短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压（DBP）超过130mmHg和（或）收缩压超过200mmHg 同时伴有心、脑、肾、眼底、大动脉等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。 高血压次急症（hypertensive urgencies, HU） 仅有血压显著升高 但不伴有靶器官新近或急性功能损害

高血压危象临床类型 高血压脑病：颅内压增高 脑卒中：出血性、缺血性、蛛网膜下腔出血 急性冠脉综合征：急性心梗、不稳定型心绞痛 急性心力衰竭、肺水肿 主动脉夹层 急性肾衰 子痫 围手术期高血压

急救护理原则 吸氧（3L/分）、绝对卧床休息、将床头抬高30° 迅速降压 严密观察病情：生命体征、瞳孔 病因治疗 对症护理：脱水 镇静 做好心理护理和生活护理 健康教育

降压护理 高血压病人脑血流自动调节范围 一旦血压升高突破自动调节阈高限，则会导致脑血流过度 灌注出现脑水肿 （90～200）/(60～140)mmHg 一旦血压升高突破自动调节阈高限，则会导致脑血流过度 灌注出现脑水肿 若血压下降到自动调节阈下限以下，就会出现灌注不足 8

治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，并把握血压控制节奏和目标 降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害

降压护理 高血压脑病 过高血压突破脑血管自身调节机制，导致脑灌注过多，液 体渗出，引起脑水肿和颅内压增高。 降压目标： 开始1h内将DBP降低20％～25％，不大于50％ 2～4h降至160～180/100～110mmHg，或将DBP降低10～ 15mmHg，同时给予脱水治疗

降压护理 脑出血 根本始动原因是血压过高，紧急降压，禁用血管扩张剂。 170～200/105～110mmHg考虑降压 降压目标：≤25% 颅内压升高：平均动脉压＜130mmHg 或 收缩压＜180mmHg 要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压 硝普钠降低脑血流量且增加颅内压，故不推荐用于神经系统急症

降压护理 缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致 一般不积极降压，除非BP＞200/130mmHg 24h内下降＜25％，DBP 120mmHg

目前临床研究表明： 降压24小时内不应超过原有血压水平的15% 急性缺血性卒中早期（24小时-7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗 血压控制在SBP＜185 mmHg，或DBP＜110 mmHg，是安全的 病情较轻时可以降至160/90 mmHg以下

降压护理 蛛网膜下腔出血 首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在131～158mmHg 在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估 14

降压护理 急性冠状动脉综合征 高血压的治疗目标是减轻心肌缺血 降压目标：尽快将血压降至正常 收缩压>160mmHg和/或舒张压>100mmHg应进行降压治疗 降压目标为基线血压降低20-30% 降压目标：尽快将血压降至正常 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物

降压护理 急性心力衰竭、肺水肿 根据血压水平决定药物的使用原则 降压目标：降至正常 药物选择：硝酸甘油、硝普钠、利尿剂、吗啡 血压控制并非正常化，而应比正常血压降低30mmHg 降压目标：降至正常 药物选择：硝酸甘油、硝普钠、利尿剂、吗啡

降压护理 主动脉夹层 立即平稳地降至能够维持的最低水平 100～120/60～70mmHg，HR60～75次/分 血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法。 可选用艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、美托洛尔、乌拉地尔等

甲亢危象 甲亢在病情没有被控制的情况下，由于一些应激的激发因 素，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和 生命的状态 多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者 病死率20%-50%

主要诱因 感染：细菌感染最多见 应激状态，手术、放射性碘治疗等 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤等 口服洋地黄中毒 神经、精神因素 手术中过度挤压甲状腺

甲亢危象临床表现 典型的甲亢危象 高热：体温急骤升高，39℃以上，解热措施无效 心血管系统：脉压差明显增大，心率超过160次/分，快速心律失常。 消化系统：恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显 中枢神经系统：焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡、昏迷

甲亢危象临床表现 先兆危象 危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭 先兆危象： 体温在38℃～39℃之间 心率在120～159次/分，也可有心律不齐 食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗 焦虑、烦躁不安，危象预感

甲亢危象临床表现 不典型甲亢危象 危象发生时常只有下列某一系统表现 心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭 消化系统：恶心、呕吐腹泻、黄疸 精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷，反应低下 体温过低，皮肤干燥、无汗

甲亢危象 抢救成功在1～2天好转，最初72小时至关重要 治疗关键：去除诱因，积极治疗甲亢，积极预防感染 甲亢患者当出现上述临床表现时，要想到有甲亢危象 实验室：血清T3、T4、升高，FT3和FT4增高便可确诊

治疗 吸氧 镇静剂的应用：地西泮、苯巴比妥 物理降温 纠正水电解质紊乱 抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶、他巴唑 24h内可输入2000-3000ml，适当补钾 抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶、他巴唑 拮抗应激：氢化考的松、地塞米松 有感染者，应使用抗生素控制感染

急救护理 严密观察病情，作好术前准备，备齐急救物品。 环境安静，室温偏低（18-20℃），绝对卧床休息 烦躁不安者，适量镇静剂，持续吸入氧气 甲亢危象治疗效果取决于早期识别，抢在先兆危象期处理，防止进入危象期 环境安静，室温偏低（18-20℃），绝对卧床休息 烦躁不安者，适量镇静剂，持续吸入氧气 做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症 特殊表现的观察：猝死 、甲亢性脑病、黄疸

迅速物理降温-—低温及人工冬眠 氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg 保持肛温34℃ 减轻危象症状、改善心肺功能 禁用阿司匹林 增强甲状腺素活性，增加基础代谢率

急救护理 饮食护理： 做好心理护理，去处诱因，预防复发 高热能、高蛋白、高维生素饮食，成人总热 量比正常人提高50％，增加优质蛋白，纠正体内负氮平衡 严重呕吐、腹泻、大量出汗者注意出入量平衡，必要时补充血容量和纠正电解质紊乱 鼓励病人多饮水，每日饮水量不少于2000ml～3000ml，不能进食者可鼻饲。切忌过饱饮食 做好心理护理，去处诱因，预防复发

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