肾功能不全 基础医学院 医学概论教研室 主讲： 于智泉

讲授内容 概述(introduction) 肾功能障碍发病环节  急性肾功能衰竭(ARF)  慢性肾功能衰竭(CRF)  尿毒症(Uremia)  防治原则

（一）概述 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物，以及调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。此外，肾脏还能分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3(1，25-（OH）2－D3）等，借以调节机体的重要生理功能。因此肾脏又是一个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。

肾功能不全的概念 肾功能不全(renal insufficiency)是指肾内、外疾病引起的肾功能障碍，表现为机体泌尿功能，水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱，毒性代谢产物潴留以及系统和器官障碍等。严重肾功能不全又称为肾功能衰竭(renal failure)或尿毒症(uriemia)。

急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) 临床上常分为 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF ） 临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。

一、病因 引起肾功能不全的原因可概括如下： 1．肾内疾病 如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾先天性疾病以及中毒等。 2．肾外疾病 如全身性血液循环障碍(休克、心力衰竭、高血压病)、全身性代谢障碍(糖尿病)以及尿路梗阻(尿路结石、肿瘤)等。

二、发病机制 各种病因引起肾功能不全的基本环节是： 肾小球滤过功能或/和肾小管重吸收、排泄、分泌功能障碍，以及肾脏的内分泌功能障碍。

(一)肾小球滤过功能障碍 肾脏滤过功能以肾小球滤过率（GRF）来衡量，正常约为125ml/min。 GFR受肾血流量、肾小球有效滤过压及肾小球滤过膜的面积和通透性等因素的影响。肾功能不全可能是下列有关肾小球滤过功能的因素发生改变的结果。

1．肾血流量减少 正常成人两肾共重仅300g左右，但其血灌流量却高达心输出量的20～30％，即两侧肾脏的血液灌流量约为1200ml/min。其中约94%的血液流经肾皮质，6％左右的血液流经肾髓质。 实验证明，当全身平均动脉压波动在10.7～24kPa(80～180mmHg)时，通过肾脏的自身调节，肾脏血液灌流量仍可维持相对恒定。

但当平均动脉压低于8.0kPa(60mmHg)（例如在休克时）时，同时交感神经高度兴奋，引起肾皮质小动脉强烈收缩，出现肾内血液重新分布，导致肾小球滤过率显著下降。肾缺血和肾内血液重新分布是造成急性肾功能衰竭的重要原因。

2．肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压 ＝ 肾小球毛细血管血压 -（肾小球囊内压＋血浆胶体渗透压）。 大量失血、脱水引起休克时，全身平均动脉压急剧下降，促使肾小球毛细血管压下降，造成肾小球有效滤过压降低；

肾小囊内压通常比较恒定，但在尿路梗阻、管型阻塞或肾间质水肿压迫肾小管时，引起肾小囊内压升高，使肾小球有效滤过压降低，结果导致肾小球滤过率下降，使原尿生成减少，出现少尿或无尿。

血浆胶体渗透压与血浆白蛋白含量有关。血浆胶体渗透压的变化对肾小球有效滤过压的影响并不明显。因为血浆胶体渗透压下降后，组织间液的形成增多，可使有效循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统使肾脏入球小动脉收缩而降低肾小球毛细血管血压。可见在血浆胶体渗透压下降时，肾小球有效滤过压不会发生明显改变。 在大量输入生理盐水，引起循环血量增多和血浆胶体渗透压下降时，则会造成肾小球有效滤过压及GFR增高，出现利尿效应。

3．肾小球滤过膜面积减少 单个肾小球虽然很小，但成人两肾约有200万个肾单位，肾小球毛细血管总面积估计约为1.6m2，接近人体总体表面积，因而能适应每天约180L的肾小球滤过量。 慢性肾小球肾炎时，大量肾单位破坏，功能丧失，可导致肾小球滤过膜面积减少，使肾小球滤过率下降。

但肾脏具有较大的代偿储备功能。切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50％后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。 在大鼠实验中，切除两肾的3/4后，动物仍能维持泌尿功能。但在慢性肾炎引起肾小球大量破坏后，因肾小球滤过面积极度减少，故可使GFR明显减少而导致肾功能衰竭。

4．肾小球滤过膜通透性增加 肾小球滤过膜具有三层结构，由内到外为： 内皮细胞 基底膜 肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞) 　 肾小球滤过膜具有三层结构，由内到外为： 内皮细胞 基底膜 肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞) 内皮细胞间有小孔，小的溶质和水容易通过这种小孔。基底膜为连续无孔的致密结构表面覆有胶状物，以粘多糖为主，带负电荷。

肾小球囊的脏层上皮细胞（足细胞）具有相互交叉的足突，足突之间有细长的缝隙，上覆有一层薄膜，此薄膜富含粘多糖并带负电荷。 过去认为肾小球滤过膜小孔的大小是决定其通透性的因素，而小孔只允许相当于或小于白蛋白分子量大小（约68，000）的分子滤过。

当缺氧或急性肾小球肾炎时，可导致肾小球滤过膜通透性增加，血浆蛋白质则大量滤出，且超过肾小管重吸收能力，尿中出现蛋白尿。如有红细胞漏出，则可出现血尿。

(二)肾小管功能障碍 在肾缺血、缺氧、感染或毒素作用下，肾小管上皮细胞可发生变性、坏死，使肾小管功能障碍。 此外，在醛固酮、抗利尿激素、心钠素和甲状旁腺素的作用下，也会使肾小管功能发生障碍。

近端小管重吸收功能障碍时，可使Na+、K+和水平衡失调，出现肾性糖尿、氨基酸尿等； 重碳酸盐重吸收障碍时，可引起肾小管性酸中毒； 髓袢功能障碍时，可使肾髓质高渗状态破坏，降低肾的尿液浓缩功能，可出现多尿、低渗尿或等渗尿； 远曲小管和集合管功能障碍时，可使Na+、K+和酸碱平衡紊乱，如H+的分泌功能障碍可产生酸中毒； 对抗利尿激素反应性下降时，可产生肾性尿崩症。

(三)肾内分泌功能障碍 肾脏具有分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素和形成1，25-（OH）2-D3等内分泌功能。 　　 1．肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)活性增高 肾素由近球细胞分泌。

大量失血、休克、脱水等肾外疾病，产生肾缺血，作用于肾素—血管紧张素—醛固酮系统，使其活性增高，如血管紧张素生成过多，可使肾血管过度而持久收缩，肾血流量显著减少，导致体内水、钠潴留以及全身血智收缩，引起肾性高血压，造成肾小管缺血性坏死，从而发生肾功能衰竭。

2．促红细胞生成素生成障碍 促红细胞生成素的功能是促进骨髓干细胞分化成红细胞和促进血红蛋白的合成。 当肾实质破坏时，促红细胞生成素生成减少而产生贫血，这是慢性肾功能衰竭出现贫血的重要原因之一，

3．前列腺素分泌减少 前列腺素(如PGE2) 由肾髓质问质细胞分泌产生，有扩张肾血管和促进水、Na+排出的作用。 当肾髓质损害时，肾内前列腺索分泌减少，使肾血管收缩，这也是引起肾性高血压的原因之一。

三、肾功能和代谢变化 (一)泌尿功能变化 泌尿功能变化表现为： 尿量、渗透压和尿液成分的变化。

急性肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率下降，出现少尿或无尿。肾小管上皮细胞变性、坏死，则出现尿相对密度和渗透压降低。由于肾小球滤过膜通透性增加，肾小管上皮细胞损害，尿中可出现蛋白尿、血尿或管型尿(原尿中蛋白质在肾小管内发生凝固)；

慢性肾功能衰竭时，由于肾小管上皮细胞重吸收功能障碍，可表现为多尿。 晚期由于大量肾单位破坏可出现少尿；尿浓缩功能下降，则可出现低渗尿或等渗尿。由于肾功能障碍，可出现蛋白尿、血尿或管型尿。

(二)水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱 1．水、Na+、K+代谢障碍 急性肾功能衰竭时，由于少尿和体内分解代谢加强，引起水潴留、稀释性低钠血症和高钾血症； 慢性肾功能衰竭时，早期由于多尿引起脱水，低钾血症，晚期由于少尿易引起水肿、高钾血症。限制Na+摄入可引起低钠血症，增加Na+摄入可引起水、Na+潴留。

2．酸碱平衡障碍 肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率显著下降，酸性代谢产物在体内蓄积，同时肾小管上皮细胞损害，表现为泌H+保Na+功能降低，常引起代谢性酸中毒。

(三)毒性代谢产物滞留 肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率下降，含氮代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积，导致血中非蛋白氮含量增高，称为肾源性氮质血症。 此外，由于内源性毒性代谢产物产生，称为尿毒症毒素，在体内蓄积后可引起各种中毒症状。如胍类毒素可引起呕吐、腹泻、贫血、出血、抽搐和昏迷等症状。

四、主要系统和器官障碍 (一)心血管系统障碍 肾功能衰竭多表现为肾性高血压，这与体内水、钠潴留，肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增高有关。 由于高血压、贫血和毒性产物的作用，可出现心力衰竭和心律失常。

(二)血液系统障碍 慢性肾功能衰竭常出现贫血和出血，由于促红细胞生成素生成减少，毒性产物作用使红细胞破坏增多所致。 出血则与血小板黏附能力降低、凝血因子活性受抑制有关。

(三)神经、内分泌系统障碍 由于尿毒症毒素蓄积，电解质代谢紊乱，常出现头痛、头晕、乏力、烦躁不安、嗜睡和昏迷等症状： 内分泌系统障碍表现为肾素—血管紧张素分泌增多，前列腺素分泌减少，表现为肾性高血压。性激素分泌减少，可出现性功能障碍和男性乳房发育等。

(四)免疫系统障碍 细胞免疫功能降低，易诱发感染，这是导致尿毒症死亡原因之一。 (四)免疫系统障碍 细胞免疫功能降低，易诱发感染，这是导致尿毒症死亡原因之一。 (五)皮肤症状 毒性产物刺激可引起皮肤瘙痒、干燥、脱屑等。 (六)其他系统障碍 肾功能衰竭时，可出现胃溃疡。酸中毒时常引起呼吸深而慢，呼出气体伴有尿味。代谢障碍可出现高脂血症、骨质稀疏症等。

五、肾移植 严重肾疾病可最终导致肾功能衰竭或尿毒症，需做透析治疗（血液透析或腹膜透析）替代肾的排泄功能，或做肾移植。

头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷， 葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸 神经系统 头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变 心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染 代谢 葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸 尿毒症 消化系统 食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡性炎症 肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓 内分泌系统 甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调 皮肤 瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜 呼吸系统 库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿

三、防治原则 防治原发病 防止肾过度负荷 透析疗法 肾移植

典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000 ml/天。期间，BP 150/100 mmHg，Hb 40-70 g/L，RBC 1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000 ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。 T 37℃、R 20、P 120、BP 150/100 mmHg、RBC 1.49 1012/L、Hb 47 g/L，WBC 9.6 109/L，血磷1.9 mmol/L，血钙1.3 mmol/L。尿蛋白+，RBC 10-15/Hp，WBC 0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。 典型病例

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