抗高血压药物治疗进展 时大夫

1999年十月《中国高血压防治指南》 我国在高血压防治方面自己的指南 采纳《1999年WHO/ISH指南》标准 有自己的条件和经验，又与国际接轨。

美国2003年5月公布JNC-7报告，一月后欧洲高血压指南也正式公布。 高血压的分类及全面评估心血管危险（1） 美国2003年5月公布JNC-7报告，一月后欧洲高血压指南也正式公布。

高血压的分类及全面评估心血管危险（2） 高血压分歧（1） 高血压分类 JNC-7高血压分类 血压分类 SBP（mmHg) DBP（mmHg) 正常血压 <120 和 <80 高血压前期 120~139 或 80~89 1级高血压 140~159 或 90~99 2级高血压 ≥160 或 ≥100

高血压的分类及全面评估心血管危险（3） 美欧高血压指南的分类 血压分类 SBP（mmHg) DBP（mmHg) 理想血压 <120 <80 正常血压 120~129 80~84 正常高值 130~139 85~89 1级高血压 140~159 90~99 2级高血压 160~179 100~109 3级高血压 ≥180 ≥110

高血压分歧（2） 高血压的分类及全面评估心血管危险（4） JNC-7分类可能会带来一些人的惊恐，且带来社会经济问题。 降压药的选用：噻嗪类利尿药作为首选药。许多专家认为，长期使用可能带来代谢和其他方面不良反应及后果。

影响预后的因素（1） 高血压的分类及全面评估心血管危险（5） 心血管疾病危险因素： 男>55岁，女>65岁； 吸烟； 总胆固醇>5.72mmol/L； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史； HDL降低；LDL-C升高； 糖尿病伴微球蛋白尿； 葡萄糖耐量减低； 肥胖

高血压的分类及全面评估心血管危险（6） 影响预后的因素（2） 靶器官损害 左心室肥厚 蛋白尿和/或血浆肌酐升高 动脉粥样斑块 视网膜狭窄

影响预后的因素（3） 并存的临床情况 高血压的分类及全面评估心血管危险（7） 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变

高血压的分类及全面评估心血管危险（8） 按危险分层，量化地估计预后 血压（mmHg) 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 >3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害、糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 高危、很高危病人立即开始药物治疗 中危SBP≥140 或DBP≥90开始药物治疗 低危SBP≥150 或DBP≥95开始药物治疗

抗高血压药物治疗 治疗原则 最小有效剂量 24h稳定降压 谷峰比值>50％ 联合用药 保持重要器官的血流灌注，对脏器功能具有保护作用。 改善心血管顺应性和“重塑”有益。

抗高血压药物治疗 之利尿剂（1） JNC-7推荐，无论单用或合用，应作为大多高血压病人的最初治疗。看法有分歧。 抗高血压药物治疗 之利尿剂（1） JNC-7推荐，无论单用或合用，应作为大多高血压病人的最初治疗。看法有分歧。 大型临床试验表明对冠心病心肌梗死发病率、死亡率改善不明显，可能与药物引起胆固醇、血糖、尿酸、胰岛素增加有关。 但下列情况仍应使用： 强力扩血管药产生代偿性水、钠潴留； 高血压急诊或伴肾功能不全； 顽固性高血压有容量过多时 伴发心衰 小剂量与其他降压药制成复合物

抗高血压药物治疗 之利尿剂（2） 吲达帕胺 有利尿和扩血管作用， 抑制血管平滑肌钙离子内流，减少细胞内钙离子； 抗高血压药物治疗 之利尿剂（2） 吲达帕胺 有利尿和扩血管作用， 抑制血管平滑肌钙离子内流，减少细胞内钙离子； 促进PGI2合成抑制TXA2形成，促进VEC产生EDRF； 对血脂、血糖、尿酸无不利影响； 不减慢心率、不抑制心肌收缩力； 清除氧自由基，对心肌有保护作用，长期应用逆转左室肥厚；

降压机制（1） 抗高血压药物治疗 之α1受体阻滞剂（1） 对动静脉均有舒张作用，外周阻力下降，心排出量保持不变。 抗高血压药物治疗 之α1受体阻滞剂（1） 降压机制（1） 对动静脉均有舒张作用，外周阻力下降，心排出量保持不变。 对肾血流量和肾小球滤过率没有影响。 对慢性阻塞性呼吸道疾病及心律失常者没有不良影响。 对血糖、尿酸或电解质无影响

降压机制（2） 可能机制 抗高血压药物治疗 之α1受体阻滞剂（2） 对血脂代谢有改善作用 前列腺增生病人排尿困难减轻 LDL受体活性增高 抗高血压药物治疗 之α1受体阻滞剂（2） 降压机制（2） 对血脂代谢有改善作用 可能机制 LDL受体活性增高 脂蛋白脂酶活性增高 HDL胆固醇部分分解代谢率降低 前列腺增生病人排尿困难减轻

抗高血压药物治疗 之β1受体阻滞剂（1） 降压机制 减少心排血量，机体产生适应性反应，外周血管阻力降低，血压下降。 抗高血压药物治疗 之β1受体阻滞剂（1） 降压机制 减少心排血量，机体产生适应性反应，外周血管阻力降低，血压下降。 阻滞中枢β受体，减少交感神经纤维的神经传导。 阻滞突触前膜β受体，减少NE释放。

抗高血压药物治疗 之β1受体阻滞剂（2） 美多心安 阻滞应激和运动升压反应，对预防脑血管意外事件有益； 抗高血压药物治疗 之β1受体阻滞剂（2） 美多心安 阻滞应激和运动升压反应，对预防脑血管意外事件有益； 供应周围组织接近于正常的血流，运动后腿肌乏力少见，适用于体力活动较多的患者； 伴肾功能不全者不需减量。

临床研究证明β-阻滞剂可延长CHF病人的存活时间。 机制 抗高血压药物治疗 之β1受体阻滞剂（3） 临床研究证明β-阻滞剂可延长CHF病人的存活时间。 机制 使心衰心肌细胞的β受体密度上调； 纠正因交感支配不均匀，造成的室壁局部异常运动； 抑制交感介导血管收缩和RAS系统 改善因儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害； 降低心肌耗氧，纠正衰竭心肌中异常的细胞内Ca++作用。

抗高血压药物治疗 之β1受体阻滞剂（4） 副作用 引起血TG升高，可能与抑制脂蛋白酯酶、减少内源性TG的转运速率有关。

CCB共同特点 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（3） 负性频率、负性传导、负性肌力 对缺血心肌有保护作用 抗心肌肥厚作用 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（3） CCB共同特点 负性频率、负性传导、负性肌力 对缺血心肌有保护作用 抗心肌肥厚作用 舒张VSMC，抑制VSMC增生。 保护VEC结构和功能的完整性。 抗动脉粥样硬化

抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（2） 双氢吡啶类 地尔硫绰类 苯烷胺类

抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（3） 双氢吡啶类分 第一代硝苯地平 第二代尼群地平及缓、控释剂 第三代氨氯地平、拉西地平（司乐平）

氨氯地平（1） 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（4） 血管选择性高，口服几乎完全吸收，生物利用度高，血药浓度谷峰波动小。 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（4） 氨氯地平（1） 血管选择性高，口服几乎完全吸收，生物利用度高，血药浓度谷峰波动小。 与受体部位相互作用缓，降压起效慢。 作用时间长，半衰期35~45小时。 不良反应少 不引起反射性交感神经活性增加。

氨氯地平（2） 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（5） 增加慢性稳定性心绞痛患者的运动耐量。 用一肾移植后高血压不影响环孢素A的药代动力学 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（5） 氨氯地平（2） 增加慢性稳定性心绞痛患者的运动耐量。 用一肾移植后高血压不影响环孢素A的药代动力学 改善糖尿病患者的运动耐量 抑制血小板聚集 能减轻雷诺病疼痛，增加步行距离。

CCB长期应用安全性的质疑和争端大多起源于短效硝苯地平。 抗高血压药物治疗 之钙通道阻滞剂（6） CCB长期应用安全性的质疑和争端大多起源于短效硝苯地平。 通过剂型及分子结构改造，均已得到解决。

含羧基与膦酸基的ACEI比含巯基的与ACE结合较牢固。 据化学结构分三类 含与锌结合的巯基：卡托普利 含与锌结合的羧基：苯那普利 含与锌结合的膦酸基：福辛普利 含羧基与膦酸基的ACEI比含巯基的与ACE结合较牢固。

ACEI全面保护心脑肾等靶器官，是高血压核心用药。 JNC-7提出使用ACEI的六个强适应证 心衰 心梗后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ACEI全面保护心脑肾等靶器官，是高血压核心用药。

抗高血压药物治疗 之ACEI(3) ACEI较其他降压药相比的优点（1） 能防止心肌和血管病理重塑，用于充血性心衰能延长病人寿命。 降压的同时不减少心脑肾重要器官血流 无中枢副作用，不影响性功能 对糖尿病肾病早期应用改善肾功能。 无水钠潴留

抗高血压药物治疗 之ACEI(4) ACEI较其他降压药相比的优点（2） 降压作用稳定，无反跳现象 不影响心率和心排出量，也不影响房室传导 对血脂、血糖、胰岛素抵抗无不良作用。 不干扰交感神经的反射功能 卡托普利含SH基因能缓解病人对硝酸甘油的耐药性。

抗高血压药物治疗 之ACEI(5) 主要副作用 过敏反应 干咳

抗高血压药物治疗 之AT1拮抗剂（1） 优越的特点 AT1拮抗剂不抑制ACE，不产生缓激肽，无咳嗽不良反应。 AngⅡ不仅通过ACE转化而来，心脏、血管还可通过a-乳縻酶将AngⅠ转化为Ang Ⅱ，AT1拮抗剂阻断Ang Ⅱ的作用更完全。 ACEI使缓激肽水平高，生成NO与前列腺素对心血管起保护作用，AT1拮抗剂缺乏这一作用。

抗高血压药物治疗 之AT1拮抗剂（2） 洛沙坦 药理作用 阻滞AT1受体，有抗高血压作用。 抗充血性心衰。 对肾功能有保护作用。 抗心脏与血管的重塑作用。 通过拮抗TXA2受体，而降低血小板聚集。

抗高血压药的联合应用（1） 增强疗效，降低不良反应，利于靶器官保护。 β受体阻滞剂和利尿剂联用： 不宜长期应用。 二者对脂质和糖代谢都有不良影响，尿酸水平增加， 均可引起性功能障碍， 恶化间歇性跛行。 CCB与利尿剂联用：与长效氨氯地平合用，增加降压效力。

抗高血压药的联合应用（2） ACEI与利尿剂联用： 小剂量氢氯噻嗪均能明显增强ACEI的降压效力。 利尿剂激活RAAS，AngⅡ增加，K+减少；ACEI可抵消此副作用。 利尿剂在降低LVH和减少心脏并发症方面作用较弱，而AECI在逆转心血管重塑，降低心血管事件方面有良好作用。

抗高血压药的联合应用（2） ACEI和CCB联用 通常只需服药一次，降低昼夜血压，谷/峰比>0.5； 都有抗动脉粥样硬化作用，对心、脑、肾有保护作用，逆转心血管重塑； 对糖、脂代谢无不良影响。 两类药合用有效性和安全性增加。 近年来其联用倍受重视。

抗高血压药的联合应用（3） β-阻滞剂与CCB联用 高血压伴心绞痛或心动过速的优选配合。 加大降压效果 前者能拮抗后者的继发性交感神经RAS兴奋。 前者从不同方面作用降低心肌耗氧，保护心肌细胞。 高血压伴心绞痛或心动过速的优选配合。

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