切口愈合不良的防治 邵逸夫医院肿瘤外科 徐闻博 2010.11.9

伤口愈合的过程 ①炎性阶段：炎症反应，清除死亡的细菌及细胞，促进愈合过程 ②增生阶段：胶原组织、肉芽组织及表皮组织增生 ③变异阶段：再塑性期，瘢痕形成

切口愈合不良最常见的形式 脂肪液化 切口感染 切口裂开

切口裂开 常发生于术后1周 文献报道总发生率为1%～3% 多见于腹部及邻近关节处 诱因：突然增加腹压，如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时，病人自觉切口剧疼和松开感。

切口裂开的原因 全身因素：年老体弱、贫血、营养不良、糖尿病、黄疸、肝硬化腹水、肾功能不全、恶性肿瘤、术前后化放疗、长期服用糖皮质激素等,可致患者抵抗力下降,组织愈合不良,使切口裂开。 局部性因素：主要为使用电刀不当,缝合技术欠佳,麻醉不满意致切口张力过大、缝合时撕裂腹膜,切口血肿和化脓感染等。 术后发生肺部、腹腔感染等并发症出现咳嗽、呕吐及肠麻痹等,使腹内压增加,都会影响切口愈合。

切口裂开的治疗 清洁的裂开切口可立即清创缝合,去除失活组织。最好在全麻及硬膜外麻醉下进行,以求得良好的肌松效果。 感染、血肿、脂肪液化的裂开切口,可用局部填塞,引流,腹带加压包扎,闭合伤口,待伤口好转再延期缝合。 积极治疗全身性疾病,加强抗感染和对症、支持治疗,促进切口愈合。

切口裂开的预防 围手术期的处理 合理应用电刀 正确掌握缝合技术 预防切口感染 ①缝针不宜过浅 ② 腹壁缝合保证腹肌松弛 ③ 老年人、全身营养不良及有明显影响切口愈合因素的患者,切口采用减张缝合法 ④腹部手术后应用腹带包扎可减少切口裂开的机会 术前、术后应积极治疗全身性疾病,纠正贫血、营养不良,控制血糖在正常范围,改善黄疸、腹水等情况。手术前后2周避免化疗、局部放射治疗和类固醇的应用。术后保证一个充足的血容量,止痛、吸氧有助于改善组织血运,防止缺氧,有利于切口愈合。

脂肪液化 诊断条件 (1)在术后5～7ｄ切口炎症、水肿缓解后形成; (2)病人有不同程度的切口疼痛主诉,但体温和局部皮温正常; (3)切口外观无炎症反应,皮下触诊有游离感,中晚期形成积液时有波动感; (4)穿刺或撑开切口可见淡黄清亮含脂肪滴渗液; (5)切口边缘和皮下组织无坏死征象,但愈合不良,皮下组织游离;化验血象正常,渗出液镜检见大量脂肪滴,连续培养3次无细菌生长。

脂肪液化的原因 有关切口脂肪液化的生理、病理机制目前尚未明确,可能的原因有: (1)患者体型肥胖, (2)无菌性炎症 (3)术中运用高频电刀 (4)全身营养不良 (5) 打结切割脂肪组织、皮下留残腔,积液等 (6) 酒精致脂肪组织变性。 由于脂肪组织血供不良,在体型肥胖者表现更为明显,切开皮下组织后破坏局部血供,影响愈合。 腹壁切开时脂肪组织大块钳夹、结扎,或手术中严重挤压、挫伤,切口暴露时间长 术中运用高频电刀切割、止血,电刀产生高温、热辐射造成皮下脂肪组织灼伤,部份脂肪细胞发生变性。同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固而栓塞,进一步产生血运障碍。 患者年老体弱、低蛋白血症、重度贫血等，特别对于糖尿病患者,如果在围手术期血糖控制不佳,使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一发生障碍 关闭切口时打结过紧、切割脂肪组织过多,或打结过松、皮下留残腔,积液等,造成脂肪无菌性坏死、液化。 术中使用酒精消毒,酒精可进入切口内,导致脂肪组织变性,而后液化。

切口脂肪液化的治疗原则 对脂肪液化者可常规辅助红外线照射理疗, 拆除部分缝线，伤口敞开 凡士林纱条或盐水纱条引流, 待肉芽组织长出后用蝶形胶布牵拉固定。或行Ⅱ期缝合。

切口脂肪液化的预防 (1)术中无菌操作原则,保护切口,避免大块钳夹组织。 (2)合理电切。 (3)缝合皮下前大量生理盐水冲洗,将失活的脂肪组织冲洗掉。 (4)缝合皮下组织时全层缝合,不留死腔,打结松紧适度。 (5)皮下脂肪过厚者,置橡皮引流条引流,24~48h内拔出。 (6)预防性应用抗生素与脂肪液化无因果关系。 对肥胖患者切开皮下脂肪组织时尽量不用电刀,如用切开,应调好电刀频率,尽量减少电刀与皮下组织接触时避免使用电刀反复切割组织以及对脂肪组织出血点的盲目止血。 文献报道可于皮下深层、前鞘前面置管持续负压吸引,24-48h后拔除 对年老体弱,低蛋白血症、重度贫血等营养不良者,应加强围手术期处理等。 对肥胖患者,在术后早期换药时注意观察切口的情况。可从切口向下方以适当的压力挤压切口,一方面可将渗液挤出,避免液化的发生;另一方面可早期发现脂肪液化,有利于早期处理

手术切口感染 总体发生率1-3% 结直肠术后感染率约10% 增加住院天数5-15天

切口感染临床表现 常发生于术后3-4天。 病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高。脉搏加速、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。 切口有红、肿、热、痛或波动感等体征。

切口感染的原因 致病菌的数量及致病力：每克组织的细菌数量>10^6即可发生感染，>2×10^6即可必然引起化脓。 环境条件：切口异物、失活组织、血凝块 人体的防御机制：人体免疫系统的减弱必然增加感染的机会。如营养不良；糖尿病；长期服用糖皮质激素；放疗；肝硬化脾切除术后并低蛋白血症等

切口感染的预防 ①术前完善皮肤和肠道准备;毛发并不比皮肤含有更多的细菌，剪毛好于剃毛。 ②术中严格止血，避免切口渗血、血肿; ③加强手术前、后处理，改善病人营养状况。治疗已有的感染如慢性呼吸道感染，增强抗感染能力; ④保持切口敷料的清洁、干燥、无污染; ⑤合理应用抗生素;局部使用抗生素无确定预防效果； ⑥严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染。

切口感染的处理 加强换药，清洁创面，去除坏死组织 充分引流，必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液 切口分泌物培养，选择适当的抗生素

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