第二十四章 盆腔炎性疾病及生殖器结核 第一节 盆腔炎性疾病

定 义 是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 多发生在性活跃期、有月经的妇女 定 义 是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 多发生在性活跃期、有月经的妇女 常见的是输卵管炎和输卵管卵巢脓肿

一 女性生殖器官的自然防御功能 1． 解剖方面：左右大小阴唇自然合拢/阴道口闭合，前后壁紧贴/宫颈口封闭且分泌黏液栓/输卵管向宫腔方向蠕动。 1．  解剖方面：左右大小阴唇自然合拢/阴道口闭合，前后壁紧贴/宫颈口封闭且分泌黏液栓/输卵管向宫腔方向蠕动。  2. 生理方面：阴道PH值维持在4~5之间，有自净作用/宫颈管黏膜腺体细胞分泌碱性液体，阻止噬酸性细胞上行。/月经，冲洗作用。生殖道免疫系统。 在月经来潮，不洁性生活，分娩，流产，手术及生殖器官损伤时，以上防御功能被破坏时，病原体入侵而引起炎症，故多发生在已婚妇女。

二 病原体 外源性病原体：性传播疾病的病原体如衣原体、淋球菌。其他有支原体。 内源性病原体：需氧菌和厌氧菌 厌氧菌感染的特点：易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡 70%~80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌

三 感染途径 上行蔓延：病原体沿生殖器官黏膜上升，即由外阴侵入阴道，沿子宫颈管.子宫内膜感染输卵管黏膜达卵巢及腹膜。 葡萄球菌 、淋病双球菌 、沙眼衣原体感染常见。 经淋巴系统蔓延：病原体经由生殖道损伤侵入。产后和流产后感染 、宫内节育器感染的主要途径。 经血液循环传播：是结核性盆腔炎的主要传播途径 。 直接蔓延：生殖器官邻近脏器感染蔓延，如阑尾炎引起输卵管炎。

高危因素 年龄：15~25 性活动 下生殖道感染 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良：阴道冲洗致盆腔炎性疾病发生率高。 临近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾病急性发作

病理及发病机制（一） 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 1、炎症经子宫内膜向上蔓延：输卵管管腔和伞端闭锁、积脓、盆腔广泛粘连 2、病原体经过宫颈的淋巴扩散：输卵管管腔通畅但增粗、弯曲，粘连、变硬 3、输卵管卵巢炎习称附件炎

病理及发病机制（二） 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症：后者需经血培养证实 肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）：淋病奈瑟菌及衣原体感染引起的肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎，表现为下腹痛后或同时右上腹疼痛

临床表现 症状: １、下腹痛，发热，阴道分泌物增加。重则高热、寒战、头痛。 ２、消化道症状；腹膜炎时出现恶心、 呕吐、腹胀、腹泻。 症状:　　 １、下腹痛，发热，阴道分泌物增加。重则高热、寒战、头痛。 ２、消化道症状；腹膜炎时出现恶心、 呕吐、腹胀、腹泻。 ３、局部脓肿形成症状；膀胱、直肠刺 激症。

体 征：　　 Ｔ、Ｐ均，下腹压痛、 反跳痛，肠鸣弱或无。

妇 检：　 　 阴道充血，大量脓性分泌物，宫颈充血触痛，子宫稍大、压痛，附件压痛，可触及包块。

诊 断 １、病史、症状、体征。 ２、细菌培养：血、分泌物

最低标准：宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛 诊断标准（一） 最低标准：宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛 附加标准： 体温38.30C 宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 血C-反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

诊断标准（二） 特异标准 1、子宫内膜活检组织学证实为子宫内膜炎 2、阴道超声等显示输卵管增粗、输卵管积脓、盆腔积液、输卵管卵巢肿块 3、腹腔镜检查发现：对单独发生的子宫内膜炎无价值

鉴别诊断 １、急性阑尾炎 ２、异位妊娠 ３、卵巢囊肿扭转或破裂

治疗 １、一般支持疗法　 半卧位，纠正水电解质 平衡，降温、少妇检。

２、抗炎治疗　青霉素，红霉素， 氨基糖甙类（链、庆大、丁 胺），灭滴灵，头孢菌素类。 原则： 经验性； 　　　 广谱、联合用药； 　　　 及时及个体化，疗程14天。

３、手术治疗 　　手术指征： 药物治疗无效，脓肿形成。 脓肿破裂。 持续存在脓肿。 手术范围：以切除病灶为主。 4、中药治疗 5、性伴侣：患者出现症状前60天内接触过的性伴侣进行检查和治疗。

盆腔炎性疾病后遗症 盆腔炎性疾病导致的组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成 输卵管阻塞、输卵管增粗 输卵管卵巢肿块 输卵管积水、输卵管卵巢囊肿 盆腔结缔组织炎

病 理 慢性输卵管炎与输卵管积水 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性盆腔结缔组织炎：可致“冰冻骨盆”

病 理

临床表现 症状：多种多样 1、不孕：PID后20~30%； 2、异位妊娠： PID后是正常妇女的8~10倍； 3、慢性盆腔痛：可有下腹坠胀、隐痛以及腰骶部酸痛，在月经、性交、劳累后加重； 4、盆腔炎性疾病反复发作：25% 体征：附件区条索状增厚、轻度压痛；或扪及囊性肿块；或附件区片状增厚，宫骶韧带增粗触痛；子宫活动欠佳等。

处理原则 综合治疗：中药治疗、物理治疗、药物治疗和手术治疗，并注意增强局部和全身抵抗力。

预防 注意性生活卫生，减少性传播疾病 及时治疗下生殖道感染 公共卫生教育 严格掌握妇科手术指征，严格无菌操作。 及时治疗妇科盆腔炎性疾病。

生殖系统结核

定 义 由结核分枝杆菌侵入人体引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎性病变，又称为结核性盆腔炎。 定 义 由结核分枝杆菌侵入人体引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎性病变，又称为结核性盆腔炎。 20～40岁的女性多发，也可见于绝经后的老年妇女

传染途径 生殖器结核常继发于全身其他部位的结核，如肺结核、肠结核等。但潜伏期很长,可达1~10年 血行传播:主要传播途径 直接蔓延 淋巴传播:消化道结核。少见 性交传播:罕见

病 理 即常见的生殖器结核的类型： 输卵管结核：90~100% 子宫内膜结核：50~80% 子宫颈结核：10~20% 卵巢结核：20~30% 病 理 即常见的生殖器结核的类型： 输卵管结核：90~100% 子宫内膜结核：50~80% 子宫颈结核：10~20% 卵巢结核：20~30% 盆腔腹膜结核 ：渗出型以及粘连型

临床表现 不孕：由于输卵管粘膜遭到破坏与粘连，或粘膜纤毛被破坏，使管腔阻塞或输卵管蠕动受限，子宫内膜结核等导致不孕。 月经失调：早期可见月经过多或不规则出血；病程长者可有月经稀少或闭经。 下腹坠痛：是因盆腔的炎症和粘连，或形成结核性输卵管卵巢脓肿引起的。 白带增多：当合并子宫颈结核时症状明显，白带可呈脓性或血性。

临床表现 全身症状： ①发热：一般为低热，个别患者可达39℃以上，月经期明显。如每次月经期均有发热，是生殖器结核的特有症状。 　　①发热：一般为低热，个别患者可达39℃以上，月经期明显。如每次月经期均有发热，是生殖器结核的特有症状。 　　②一般症状：盗汗，疲劳，消瘦，食欲减退等。如有腹水时，可感腹胀。 在原发不孕症的妇女中，生殖器结核常为主要原因之一，约占10%。近年来有不断增长的趋势。

体 征 可因病变程度、范围不同而有较大差异。较轻者可无阳性体征；病情较重者： 子宫多因粘连而固定，往往发育较差 体 征 可因病变程度、范围不同而有较大差异。较轻者可无阳性体征；病情较重者： 子宫多因粘连而固定，往往发育较差 两侧附件增厚、可触及条索状或不规则包块 外阴、阴道和宫颈结核局部可见表浅溃疡或乳头样增生 合并腹膜结核时，触诊腹部多有柔韧感或腹水征阳性。

诊 断 组织病理学检查　是诊断生殖器结核、尤其是子宫内膜结核的可靠方法。生殖器结核以输卵管结核最常见，而输卵管结核有半数以上累及子宫内膜，因此对怀疑有生殖器结核的患者均应行诊断性刮宫术。

诊刮注意事项 1、刮宫应选择在月经来潮6小时内（或经前一周）。 2、术前3日及术后4日应每日肌内注射链霉素0.75 g，口服异烟肼0.3 g，以防止刮宫引起结核扩散。 3、刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将全部刮出物送病理检查，病理切片找到典型结核结节即可确诊，但阴性结果并不能完全排除结核的可能，必要时应重复刮宫2~3次。 4、其他部位如外阴、阴道、宫颈的病变可直接做活检送病理检查，以明确诊断。

诊 断 影像学检查 1、胸腹部X线摄片 常规 2、盆腔X线摄片 如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾存在盆腔淋巴结核病灶。 诊 断 影像学检查 1、胸腹部X线摄片　常规 2、盆腔X线摄片　如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾存在盆腔淋巴结核病灶。 3、子宫输卵管碘油造影　特征：①子宫腔呈不同程度的狭窄或畸形，边缘呈锯齿状；②输卵管管腔多处狭窄如串珠样，或管腔细小而僵直；③在相当于盆腔输卵管、卵巢、淋巴结的部位有钙化灶；④若造影剂进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。虽然子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断意义较大，但该操作有可能将输卵管管腔中的干酪样物质或结核菌带入腹腔，因此造影前后应使用抗结核药物，结核活动期应避免该项检查。

诊 断 腹腔镜　腹腔镜技术是诊断生殖器结核直观、简捷、准确的方法。腹腔镜下生殖器结核病变的特点有：①输卵管肿胀、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒样结节，可与卵巢及周围组织粘连；②以输卵管为中心形成盆腔广泛粘连；③干酪样坏死等结核特异性病理产物。 腹腔镜诊断的价值在于：①可取腹腔积液做结核菌培养，或在病变处作活检送病理检查，避免开腹手术；②直接观察盆腔情况，在病理阳性诊断率仅50%左右的情况下，腹腔镜可不依赖病理，根据镜检结果作出诊断；③可作出早期诊断，利于早期治疗。

诊 断 宫腔镜　宫腔镜检查对子宫内膜结核的诊断有特殊意义。宫腔镜下典型的子宫内膜结核病变特点为：早期可见子宫角部表浅的黄色溃疡，后期子宫内膜可出现干酪样变、纤维化及钙化，输卵管子宫口可因病变引起炎性粘连、闭塞、消失。同时取组织做病理检查可提高阳性诊断率。 结核菌素试验　结核菌素试验若为阴性，一般认为未曾有过结核菌感染；若为阳性，提示体内曾有过结核菌感染；若为强阳性，提示目前仍有活动性病灶，但不能明确病变部位。

诊 断 病原体检查　可取月经血、腹水或刮出的子宫内膜组织（含两侧宫角部位的取材）做结核菌检查，采用方法有：①涂片进行抗酸染色寻找结核杆菌；②结核杆菌培养，阳性率约50%左右，但此法要求一定的技术条件，且需6~8周时间，因此目前临床上已较少使用③对培养阴性者，可采用聚合酶链反应（PCR）或连接酶链反应（LCR）检测结核菌DNA，是一种简便、快捷的诊断方法，敏感性可达90%以上，且结果不受抗结核治疗的影响[1]，但有时存在假阳性结果。④动物接种法耗时长，操作复杂，现临床已很少应用。

鉴别诊断 盆腔炎性疾病后遗症 子宫内膜异位症 卵巢肿瘤

治 疗 抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则 抗结核药物治疗 1、原则：五项原则即早期、联合、规律、适量、全程 治 疗 抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则 抗结核药物治疗 1、原则：五项原则即早期、联合、规律、适量、全程 2、常用药物：异菸肼（I）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）及吡嗪酰胺（Z），联合治疗6~9个月。推荐两阶段短程药物治疗即前2~3个月为强化期，后4~6个月为巩固期。

常用药物 异烟肼(I):每日300mg口服 ,宜加服维生素B630mg/d.每月就诊时应作肝功能检测。如SGOT活性升高超过正常值5倍则须立即停药 。 利福平（R）：结核杆菌对之高度敏感。口服剂量：10mg/（kg·d）直至600mg/d或1周2次。最常见为胃肠道反应及一般过敏反应如发热、头痛、筋骨痛（总称流感综合征）、皮疹等偶可发生血小板减少因此应嘱付病人注意有无皮肤瘀斑、紫癜或血尿出现。 链霉素（S）：剂量1g/d，如每周2次则日剂量为20～30mg/kg体重，肌注

常用药物 吡嗪酰胺（Z）：为高效结核杆菌杀菌剂但仅对细胞内菌群有杀灭作用。口服剂量20～40mg/kg直至日剂量2g；每周两次治疗的日剂量为50～70mg/kg。副反应很少发生以高尿酸血症及肝毒性多见 乙胺丁醇（E）：常用剂量15～25mg/（kg·d）或50mg/kg1周2次。偶可发生视神经炎但剂量＜25mg/kg极少发生停药后可恢复。因此用药期间应注意询问病人的视觉情况对大剂量用药者须定期检查视力和绿色视觉

常用方案 目前常用方案：初治者2HRZE/4HR表示前2个月为强化阶段。每日联合应用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇；后4个月为巩固阶段每日应用异菸肼、利福平。或巩固期每周3次应用异菸肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（ 2HRZE/4H3R3E3)—治疗失败或复发者常用。

治 　　 疗 一般治疗  是一慢性消耗性疾病，故急性期病人至少需卧床休息3个月 并加强营养

治 疗 皮质甾体激素的应用：应用皮质激素作为治疗的辅助用药以改善病变所发生的炎性反应。其适应征： 治 　　 疗 皮质甾体激素的应用：应用皮质激素作为治疗的辅助用药以改善病变所发生的炎性反应。其适应征： 各种结核性浆膜炎如生殖器结核并发结核性腹膜炎盆腔结核且中毒症状较重病例。 在有效抗结核药物联合治疗基础上加服强的松（日剂量30～40mg）1～2周后渐渐递减疗程4～8周。 高度虚弱和全身症状严重病人较小剂量强的松（日剂量30mg）常能使症状及时改善和退热。

手术治疗 生殖器结核以抗结核药物治疗为首选一般不作手术治疗。只有在： 盆腔包块药物治疗后缩小但不能完全消退者； 药物治疗无效或治疗后病变复发，或不能排除盆腔恶性肿瘤者； 盆腔结核形成较大的包块或包裹性积液者 子宫内膜结核严重，药物治疗无效者 怀疑同时有生殖道肿瘤存在等方考虑手术治疗。 为避免手术时感染扩散减少盆腔器官广泛粘连、充血而导致手术操作困难也有利于腹壁切口的愈合术前应作抗结核治疗一二个月。

手术治疗 以子宫及双侧附件完整切除 为宜 年轻妇女尽量保留卵巢 病变局限于输卵管又迫切希望生育者可行双侧输卵管切除 术前常规肠道准备

手术治疗 手术已将子宫及双侧附件完整切除腹腔内病灶全部除净无并存其它器官结核则术后再作一二个月抗痨治疗即可避免复发。