第八章呼吸系统疾病 慢支-肺气肿-肺心病

呼吸系统(A591) 一、病历摘要 患者男性，33岁。 主诉：慢性咳嗽气喘20余年，伴反复水肿及腹胀3年余。 现病史：患者从11岁起有反复咳嗽伴气喘，每年以冬天 为重，近3年来有反复皮肤及四肢水肿，近年来病情逐渐加重，2天前呕吐咖啡色物。 体检：T35℃，P 98，R 30，BP 90／60 mmHg，心率100~120次/分。心尖部有Ⅲ级收缩期杂音，两肺布满罗音。腹水征+++，四肢轻度水肿。 实验室检查：WBC 29.8×109/L，分类：中性粒93％，淋巴4％，单核4％；大便潜血+++。

二、尸解所见 死者营养较差，腹腔内积液3 000ml，色淡黄。 主要脏器改变如下： ⒈ 肺：双肺表面有多量纤维素附着，切面各级支气管均扩张，呈圆柱形。镜下见支气管壁增厚，纤维组织增生及炎性细胞浸润，多数肺泡呈程度不等的扩张，肺泡壁毛细血管减少，部分肺泡壁断裂相互融合成大泡。部分肺泡内有中性白细胞渗出及浸润。 诊断： ⒉ 心：比死者拳头稍大。右心腔明显扩大，壁增厚，左心腔无明显改变。镜下见心肌纤维肥大，肌纤维间隙增宽。 ⒊ 肝：位于右肋弓下2cm，表面光滑，边缘变钝，切面边缘外翻，实质高于间质，红、黄相间似槟榔样。镜下：小静脉及肝窦扩张充血，肝细胞胞浆内见脂滴空泡。 ⒋ 胃、肠道：粘膜面可见散在性出血点，镜下各层血管扩张充血。

三、思考题 ⒈ 结合临床及病理变化作出诊断。 ⒉ 试述病变的发生发展，

慢性阻塞性肺病 定义 肺实质 小气道损害 不可逆性气道阻塞 呼吸阻力 肺功能不全 （包括慢支、肺气肿、支扩和支哮）

慢性支气管炎 Chronic bronchitis 慢性气管支气管炎(慢支)

概述 感染、非感染性因素 →气管支气管慢性炎症 ●管壁慢性炎症 ●咳、痰、喘 ●病程长、反复发作→ 肺气肿、肺心病

㈠病因、病机 寒冷 吸烟 理化因素 病毒 细菌 感染因素 粉尘 烟草 过敏因素

纤毛排送功能↓ 腺体分泌↑↑ 肺泡巨噬细胞功能↓ 损伤呼吸道粘膜 呼吸道防卫功能↓ 合并感染 管壁炎症 细支气管炎 周围炎 理化因素 感染因素 过敏因素 内在因素

终末细支气管 叶支气管 段支气管 小支气管 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡

正常 支气管壁 表面假复层 柱状上皮

气管与支气管 1.粘膜 上皮 固有层

㈡病变 支气管壁慢性炎 1.呼吸上皮 　纤毛 粘连 倒伏 脱落 细胞 变性 坏死 完全再生 　　　　 鳞状化生

扫描电镜：正常纤毛

扫描电镜：纤毛消失

Chronic bronchitis 慢性 支气管炎 鳞状上皮 化生 HE 120X

2. 腺体肥大 增生 粘液化 　 粘液分泌亢进 粘液潴留 退变衰竭

3.▲支气管壁炎细胞浸润 以淋巴细胞 浆细胞为主 　▲软骨、平滑肌破坏 　▲纤维组织增生

㈢临床 症状 咳— 炎症 分泌物 痰— 白色粘液泡沫状 喘— 痉挛/狭窄/阻塞 听诊 干啰音

㈣并发症 1. 肺气肿、肺心病 2. 支气管扩张 自学P150 　　　 弹力纤维 　 管壁 平滑肌 破坏 　　　 软骨 3. 支气管肺炎

慢性支气管炎 气管变形 支气管扩张

Bronchiectasis 支气管扩张症 下叶支气管壁 增厚 扩张

肺 气 肿 Pulmonary emphysema

概念 末梢肺组织 含气量过多→ 过度膨大→ 肺间隔破坏 体积↑弹性↓功能↓

末梢肺组织 　终末、呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡 终末细支气管 肺泡管 肺泡囊 叶支气管 段支气管 小支气管 呼吸细支气管 肺泡

㈠机理 阻塞性肺气肿 阻塞性通气障碍 2.呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低 3.弹性蛋白酶增多 活性增高

1.炎症渗出 管壁增厚 支撑组织破坏 黏液栓 不完全阻塞 吸气 呼气 胸廓扩张 (被动) 细支气管扩张 进气尚可 排气困难 末梢肺组织残气量↑↑ 逐渐扩张

1.炎症渗出 管壁增厚 支撑组织破坏 黏液栓 完全阻塞 吸气 呼气 侧流通气开放 侧流关闭 进气尚可 排气困难 末梢肺组织残气量↑↑ 逐渐扩张

2.呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低 细支气管 管壁 维持管径大小 形态 肺泡壁 弹力F

炎症 o 2 弹性蛋白酶 弹力纤维 IV胶原 损伤 呼气时管壁闭陷 不完全阻塞 末梢肺组织残气量增多 逐渐扩张

支气管 肺泡壁弹力纤维分布示意图

支气管 肺泡壁弹力纤维分布示意图

支气管 肺泡壁弹力纤维分布示意图

3.α1-抗胰蛋白酶缺乏 →肺气肿 α1-AT 抑制多种蛋白水解酶

蛋白酶↑ α1-AT 中性白细胞MΦ、细菌 释放 肺气肿 弹性蛋白酶活性↑ 肺组织弹性蛋白降解

㈡类型及其病变特点 1.肺泡性肺气肿 ⑴腺泡中央型 ⑵全腺泡型 ⑶腺泡周围型 此外不规则型、肺大泡型 2.间质性肺气肿

1.肺泡性肺气肿 ⑴腺泡中央型 呼吸细支气管 明显扩张呈囊状 肺泡管 肺泡变化不明显

终末细支气管 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡

Centriacinar emphysema 中央型肺气肿 细支气管狭窄 及囊状扩张

⑵全腺泡型肺气肿 终末性细支气管 肺泡囊 肺泡 均呈弥漫性扩张

Panacinar emphyema 全腺泡型 肺气肿 肺泡管 肺泡扩张 支气管扩张

panacinar emphyema 全腺泡型 肺气肿

⑶腺泡周围型肺气肿 肺泡囊扩张 呼吸细支气管 肺泡管 基本正常

不规则型肺气肿 瘢痕旁肺气肿 瘢痕附近的肺组织 肺腺泡不规则受累

肺大泡 　局灶性肺泡破坏 小叶间隔破坏 2cm以上大囊泡

㈢病变 1. 镜下 ⑴末梢组织呈囊性扩张 肺泡 扩张 肺泡孔扩大 肺泡壁 变窄 断裂融合成大囊腔

emphysema

⑵肺泡壁毛细血管床 →破坏 减少 肺小动脉内膜 →纤维性增厚 ⑶细、小支气管 →慢性炎症

chronic obstructive emphysema 慢性阻塞性 肺气肿 管壁炎症 管腔粘液团 动脉管壁硬化

2.肉眼 体积增大 弹性减弱 颜色灰白

㈣临床病理联系 晚期 重症 通气 肺 功能 换气 呼气性呼吸困难

感冒受寒→胸闷气急 病变范围↑ 合并感染 →缺氧 CO2潴留 症状 桶状胸 肋间隙增宽 叩诊过清音 呼吸运动减弱 体征

A B A 正常胸 B 桶状胸 前后径增宽

慢性肺源性心脏病 　 (肺心病) cor pulmonale

一、概念 阻塞性 慢性 限制性肺疾病 肺血管 肺动脉高压 右心肥大、扩张为特征

二、机理 1.阻塞性肺疾病 慢支占87.7％ 2.限制性肺疾病 3.肺血管疾病

1 阻塞性肺疾病 通气、换气障碍 气/血失调PO2↓PCO2↑[H+]↑ 肺细A.痉挛→肌化 小A痉挛→内膜纤维↑ 肺循环阻力增加 肺动脉高压→

肺气肿 肺纤维化 毛细血管数↓↓ 循环阻力增加 肺动脉高压→

2 限制性肺疾病 通气、换气障碍 气/血失调PO2↓PCO2↑[H+]↑ 肺细A.痉挛→肌化 小A痉挛→内膜纤维↑ 肺循环阻力增加 肺动脉高压→

3 肺血管疾病 循环阻力增加 肺动脉高压→

三、病变 1.肺部病变 　肺组织 原有病因所致病变 　肺血管 　 小动脉 　 无肌细动脉肌化现象

2.心脏 镜下 右心代偿性肥大 心肌肥大 肌浆溶解 胶原纤维增多 大体 右心室壁厚度 重量增加 横位心 肺动脉瓣下２CM处 镜下 右心代偿性肥大 心肌肥大 肌浆溶解 胶原纤维增多 大体 右心室壁厚度 重量增加 横位心 肺动脉瓣下２CM处 肌壁>5mm

四、病理临床联系 呼吸功能不全 重症肺心病在呼吸道感染 →肺性脑病 PCO2>12KPa(90mmHg) 右心功能不全 肺动脉高压→右心室肥大 慢支感染→右心衰