妊娠合并宫颈癌的诊治进展 四川大学华西二院妇产科 邢爱耘 四川大学华西第二医院 郄明蓉

妊娠合并宫颈癌 流行病学 临床病理特征 诊 断 处 理 预 后

妊娠合并宫颈癌 定义 Sood 2000年提出：妊娠期、产时、产后6个月内 发现的宫颈癌定义为妊娠相关性宫颈癌 （cervical cancer associated with pregnany） 妊娠期发现的宫颈癌 √ 产时、产后6月内发现的宫颈癌

妊娠合并宫颈癌 流行病学 妊娠合并恶性肿瘤的发生率：0.02-0.1% 妊娠最常合并的恶性肿瘤类型：乳腺癌、黑色素瘤、 宫颈癌 妊娠期间宫颈细胞学异常的检出率：1-5% 妊娠合并宫颈癌的发生率： 1-12/10000次妊娠

妊娠合并宫颈癌 临床病理特征 临床表现： 与非妊娠期相同，以阴道流血为最常见症状， 鉴别诊断：早孕时易与先兆流产相混淆，孕晚期易误诊 从白带血染、同房后血性分泌物到阴道大量流血不等 鉴别诊断：早孕时易与先兆流产相混淆，孕晚期易误诊 为前置胎盘、胎盘早剥、早产等产科合并症 病理学类型：与非妊娠期宫颈癌相同，鳞癌居首，腺癌 次之，其余为少见类型 临床分期：与非妊娠期相似， Ⅰ期占70%

妊娠合并宫颈癌 诊 断 推荐对孕妇首次产检时行宫颈细胞学检查（尤其对于平 素未规律行宫颈细胞学筛查者） 诊 断 推荐对孕妇首次产检时行宫颈细胞学检查（尤其对于平 素未规律行宫颈细胞学筛查者） 妊娠期宫颈刮片结果的分析较非妊娠期更加困难（宫颈 鳞柱交界区外移、生殖道炎症、Arias-Stella 反应），但 准性相仿（70-80%） 对于宫颈细胞学异常者，后续处理流程与非妊娠期相同 阴道镜下宫颈活检的敏感性达73-95%，安全可靠，妊娠期 避免行宫颈管骚刮

妊娠合并宫颈癌 诊 断 影像学检查 MRI是妊娠时期用于判断宫颈病灶局部浸润范围的最佳方法 （适用于各个孕期） 诊 断 影像学检查 MRI是妊娠时期用于判断宫颈病灶局部浸润范围的最佳方法 （适用于各个孕期） 造影剂（FDA C级）可通过胎盘经胎儿肾脏排入羊水，目前 不推荐使用 MRI T2相 妊娠12周合并宫颈癌Ⅰb2期，宫颈病灶约7cm Images courtesy of Corinne Balleyguier, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet 2012; 379: 558–69

妊娠合并宫颈癌 诊 断 影像学检查 CT: 妊娠各期均不推荐行CT检查（MRI替代） 诊 断 影像学检查 CT: 妊娠各期均不推荐行CT检查（MRI替代） PET-CT: 已有研究证实：早孕期胎儿摄取18FDG的量超 过了标准剂量，故妊娠各期均不推荐行PET-CT检查

妊娠合并宫颈癌 处 理 发病率低，缺乏大宗随机对照研究，多为回顾性病例分析 目的：有妊娠意愿的患者，在不影响母亲预后的前提下尽 处 理 发病率低，缺乏大宗随机对照研究，多为回顾性病例分析 目的：有妊娠意愿的患者，在不影响母亲预后的前提下尽 量维持妊娠，且避免未熟儿的出生 目前仅有 2009年法国指南 2013年欧洲肿瘤内科（ESMO）指南 2014年欧洲共识会议指南(European Consensus Meeting guidelines）

妊娠合并宫颈癌 处 理 无妊娠意愿的患者 处理原则同非妊娠期，早期妊娠可行手术患者可将胎 儿留于子宫一并行筋膜外子宫全切或广泛性子宫切除 处 理 无妊娠意愿的患者 处理原则同非妊娠期，早期妊娠可行手术患者可将胎 儿留于子宫一并行筋膜外子宫全切或广泛性子宫切除 术，无法手术的局部晚期患者可直接接受同步放化疗 中期妊娠患者（尤其是孕周较大者），当预估手术困 难时，可接受放疗，待胎儿死亡后自然流产

妊娠合并宫颈癌 处 理 （有妊娠意愿的患者） 癌前病变的处理 CIN Ⅰ-Ⅱ：48-62%消退，29-38%维持，0-6%进展 处 理 （有妊娠意愿的患者） 癌前病变的处理 CIN Ⅰ-Ⅱ：48-62%消退，29-38%维持，0-6%进展 CIN Ⅲ：27.4-34.2%消退，2.7-9.7%进展 法国指南推荐：如果没有浸润癌的征象，所有癌前病变 的治疗均可推至产后，孕期不做任何处理（宫颈锥切后 发生出血、流产、早产、胎膜早破的风险高达4-15%， 并随孕周增加而增加） 推荐每个孕期（早、中、晚）均以阴道镜随访观察疾病 进展情况

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床决策主要依据四个方面： 病灶浸润范围（肿瘤分期和肿瘤大小） 淋巴结状态 孕周 病理组织学类型

妊娠合并宫颈癌 处 理 病理组织学类型 常见类型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、鳞腺癌等按照指南推荐意见个体化处理 处 理 病理组织学类型 常见类型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、鳞腺癌等按照指南推荐意见个体化处理 少见类型：小细胞癌等，肿瘤进展快、预后差，建议立即终止妊娠，并按宫颈癌标准化治疗处理

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） ⅠA期 法国指南及ESMO指南均建议：无论处于妊娠的哪一阶 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） ⅠA期 法国指南及ESMO指南均建议：无论处于妊娠的哪一阶 段，有生育意愿的患者均可延至产后再进行相应处理 ESGO的建议： ⅠA1期：行单纯的宫颈锥切 ⅠA2期：行淋巴清扫以判断是否存在高危因素再行下一 步处理

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb1 期 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb1 期 Ⅰb1< 2cm ，孕周< 18-22周（法国）/22-25周（ESGO） 早中晚孕（ESMO） 盆腔淋巴结清扫（腹腔镜或经腹） Node(+)：终止妊娠，行标准化治疗；妊娠意愿强烈，可行新辅助 化疗，待生产时行广泛性子宫切除或产后行同步放化疗 （ESMO） Node(-)：维持妊娠，严密监测，待产后处理（法国指南、ESMO） 单纯宫颈切除或大锥切或观察（ESGO）

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb1 期 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb1 期 Ⅰb1< 2cm ，孕周 > 18-22周（法国）/22-25周（ESGO） 早中晚孕（ESMO） 孕周增大，淋巴结清扫无法完成，建议维持妊娠，严密监 测，待产后处理 （法国指南、ESMO、ESGO共识）

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb1 期 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb1 期 Ⅰb1> 2cm ，孕周< 18-22周（法国）/22-25周（ESGO） 早中晚孕（ESMO） 法国指南：个体化治疗，建议首先考虑终止妊娠，行标准化治疗 （尤其处于早孕阶段者），若患者妊娠意愿强烈，可参 考Ⅰb1 < 2cm的建议 ESGO：先行淋巴结清扫，若Node(-)，行新辅助化疗至生产，或 不行淋巴结清扫，直接行化疗至生产；若Node(+)，终止 妊娠，行标准治疗 ESMO：同Ⅰb1< 2cm

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb2- Ⅳ 期 孕周< 18-22周（法国）/22-25周（ESGO） 早中晚孕（ESMO） 首选：建议终止妊娠，行标准化治疗，同时建议评估腹主动脉旁淋巴结状态，制定放疗范围（共识）；若患者妊娠意愿极为强烈，新辅助化疗是唯一可行的方法（ESMO、ESGO）

妊娠合并宫颈癌 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） 处 理 临床分期+淋巴结状态（三大指南间存在分歧） Ⅰb2- Ⅳ 期 孕周 > 18-22周（法国）/22-25周（ESGO） 早中晚孕（ESMO） 促胎肺成熟，尽早终止妊娠，剖宫产同时评估腹主动脉 旁淋巴结状态，为放疗范围提供依据，产后尽早开始同 步放化疗，生产前可予新辅助化疗遏制疾病进展 （共识）

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的手术 时间的选择： 早孕原肠胚形成期手术与胎儿神经管缺陷相关，应避免于早 孕期手术 处 理 妊娠期的手术 时间的选择： 早孕原肠胚形成期手术与胎儿神经管缺陷相关，应避免于早 孕期手术 中孕时期手术是安全的，>20周时建议采取稍左倾位 晚孕期随子宫增大，手术空间狭小，不利操作

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的手术 时间的选择：推荐于孕22-25周左右行淋巴结清扫 孕周与淋巴结清扫个数的相关性 ESGO, 2014

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的手术 手术途径的选择：无随机对照实验比较妊娠期间开腹途径与 妊娠期腹腔镜手术下较开腹手术行阑尾切除术有较高的 处 理 妊娠期的手术 手术途径的选择：无随机对照实验比较妊娠期间开腹途径与 腹腔镜途径对于妇科手术的优越性 妊娠期腹腔镜手术下较开腹手术行阑尾切除术有较高的 流产率：RR of 1.91 [1.31-2.77] ESGO给出妊娠期腹腔镜下手术的4个前提： 时间< 90min 气腹压力10-13mmHg 经验丰富的术者 公开的介绍该手术

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的手术 手术存在的风险 胎儿：流产、早产、胎儿宫内窘迫 母亲：出血、低血压、高碳酸血症、子宫损伤、反流误吸 处 理 妊娠期的手术 手术存在的风险 胎儿：流产、早产、胎儿宫内窘迫 母亲：出血、低血压、高碳酸血症、子宫损伤、反流误吸 妊娠期血流动力学改变对于围术期监护带来挑战 腹腔镜手术时可根据孕周大小利用胎儿宫内监护仪

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的手术 手术后处理 有效的镇痛、止吐 当对妊娠子宫的操作难以避免时，建议加用宫缩抑制剂 处 理 妊娠期的手术 手术后处理 有效的镇痛、止吐 当对妊娠子宫的操作难以避免时，建议加用宫缩抑制剂 鉴于妊娠的高凝状态，建议可预防性使用低分子肝素

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的化疗 较多研究证实，中晚期妊娠患者使用化疗药物是安全的 新生儿出生缺陷率相仿（3%），但仍然存在胎儿宫内生 处 理 妊娠期的化疗 较多研究证实，中晚期妊娠患者使用化疗药物是安全的 新生儿出生缺陷率相仿（3%），但仍然存在胎儿宫内生 长受限及一过性的骨髓抑制情况 子代存在精神/神经方面的异常，提示化疗药可能对脑部 发育带来影响，但研究均为回顾性，缺乏前瞻性的报道

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的化疗 妊娠期的生理改变使药物体内代谢随之改变（开始于孕4 周，并于孕晚期达到高峰），药物浓度降低，排泄增加 处 理 妊娠期的化疗 妊娠期的生理改变使药物体内代谢随之改变（开始于孕4 周，并于孕晚期达到高峰），药物浓度降低，排泄增加 对乳腺癌的研究证实：妊娠期与非妊娠期处于同一期别的患 者相比，经过化疗后两者的生存率相仿 仍然建议按照孕妇的实际体重给予化疗剂量

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的化疗 Zagouri F et al.2013年的系统评价和Meta分析总结了50例于妊娠 处 理 妊娠期的化疗 Zagouri F et al.2013年的系统评价和Meta分析总结了50例于妊娠 期接受化疗的患者： 平均年龄32.4岁，肿瘤诊断平均孕周：19.2周 一半为Ⅰb1期患者，终止妊娠平均孕周：33.2周 化疗反应率：6.25%完全缓解，62.5%部分缓解，28.1%维持，3.1%进展 化疗方案：以铂类为基础的联合化疗优于铂类单药（P=0.049） 常用方案：顺铂+紫杉醇/长春新碱/5-氟尿嘧啶/环磷酰胺/博来霉素 推荐顺铂 75mg/m2+紫杉醇 175mg/m2 3周疗程

妊娠合并宫颈癌 处 理 妊娠期的化疗 Zagouri F et al.2013年的系统评价和Meta分析总结了50例于妊娠 处 理 妊娠期的化疗 Zagouri F et al.2013年的系统评价和Meta分析总结了50例于妊娠 期接受化疗的患者： 生存评价：平均随访24个月，OS 79% Ⅰb1期： 平均随访12个月，OS 94% Ⅰb2期：平均随访27个月， OS 70%， PFS 58.9% > Ⅰb2期： 平均随访14个月，OS 70% （吉西他滨、长春瑞滨、拓扑替康等药的使用缺乏经验，尽量避免）

妊娠合并宫颈癌 处 理 产科处理 终止妊娠的时机（ESGO） 妊娠至足月（> 37周）是期望目标 处 理 产科处理 终止妊娠的时机（ESGO） 妊娠至足月（> 37周）是期望目标 终止妊娠的时间与末次化疗间隔建议为3周以避免对母胎 的相关副作用，因此33周后避免化疗 若推迟妊娠确对母胎不利，可促胎肺成熟后证实胎儿已 成熟即终止妊娠 中国妇科肿瘤学建议32-33周证实胎肺成熟即终止妊娠

妊娠合并宫颈癌 处 理 产科处理 终止妊娠的方式（指南存在分歧） 当宫颈病灶持续存在时，阴道分娩可能增加脉管转移、 处 理 产科处理 终止妊娠的方式（指南存在分歧） 当宫颈病灶持续存在时，阴道分娩可能增加脉管转移、 大出血、产道梗阻、感染、宫颈裂伤、会阴切口种植转 移等风险 法国指南：所有期别均推荐剖宫产 ESGO建议当宫颈病灶存在或需同时行根治性手术时可 选择剖宫产，CIN并不是剖宫产的指征

妊娠合并宫颈癌 处 理 产科处理 产后处理 化疗并不是母乳喂养的绝对禁忌，可根据药物的药代动 处 理 产科处理 产后处理 化疗并不是母乳喂养的绝对禁忌，可根据药物的药代动 力学差异并参考新生儿母乳喂养专家的意见酌情母乳喂养 剖宫产后1周，自然分娩后立即可开始标准化治疗

妊娠合并宫颈癌 预 后 妊娠并不会改变宫颈癌患者的预后，妊娠期患者与非 妊娠期患者具有相似的结局，这是宫颈癌患者维持妊 娠的最基本前提 预 后 妊娠并不会改变宫颈癌患者的预后，妊娠期患者与非 妊娠期患者具有相似的结局，这是宫颈癌患者维持妊 娠的最基本前提 反之：中国医学科学院肿瘤医院分析11099例宫颈癌患 者表明，宫颈癌合并妊娠患者（458例）与一般宫颈癌 患者（10641例）相比，5年存活率低。宫颈癌合并妊 娠：47.6％ vs. 一般宫颈癌：69.4％

妊娠合并宫颈癌 华西第二医院妊娠期发现宫颈癌临床病理资料 患者就诊时间：2005年1月-2013年12月，有完整临床病理资料者37例 诊断平均年龄 ：34.1岁，最大44岁，最小21岁 妊娠生育史：G < 3次共9例，未生育者共6例 临床分期： ⅠA1期3例，ⅠA2期1例，ⅠB1期10例，ⅠB2期6例， ⅡA期9例，ⅡB期7例，ⅢA期1例 组织学类型：肉瘤样腺癌1例，腺鳞癌1例，神经内分泌癌1例，余均 为鳞癌

妊娠合并宫颈癌 华西第二医院妊娠期发现宫颈癌临床病理资料 诊断时孕周：早孕23例，中孕11例，晚孕3例 化疗：8例接受化疗 （4例BP+4例BVP， ⅠB1期1例，ⅠB2期3例，ⅡB期4例 ） 处理：1例ⅢA期患者10+4周剖宫取胎后行放疗，1例ⅠA1 未生育患者人流后行宫颈锥切术，3例晚孕期患者行剖宫产 后接受广泛性子宫切除术，余均直接接受广泛性子宫切除术 淋巴结阳性：8例

37例妊娠期发现宫颈癌的临床特点 (华西第二医院) 妊娠合并宫颈癌 37例妊娠期发现宫颈癌的临床特点 (华西第二医院) 例数（%） 年龄 孕期 ≤ 35岁 ＞35岁 21 (56.8) 16 (43.2) 早孕 23 (62.2) 中孕 11 (29.7) 晚孕 3 (8.1) 孕产次 组织学类型 G≥3次 28(75.7) 鳞癌 非鳞癌 34 (91.9) G＜3次 9 (24.3) P≥1次 31 (83.8) P＜1次 6 (16.2) FIGO分期 处理方式 ⅠA 4 (10.8) 剖宫取胎后RAH+LND 剖宫产后RAH+LND 放疗 原位RAH+LND 1 (2.7) 29 (78.4) ⅠB1 10 (27.0) ⅠB2 ⅡA ⅡB以上 8 (21.6) （R A H: radical abdominal hystereeterm y; L N D: lymph - node dissection ）

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