老年性骨关节病骨质疏松防治 肖嵩华 解放军总医院骨科

骨质疏松症的定义 骨质疏松症是一种以骨强度下降，使骨折风险增加的骨骼疾病。骨强度是骨密度和骨质量的综合反映. - 骨钙含量降低 - 骨组织微结构退化、破坏 - 骨骼脆性增加 骨折危险性 NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795

骨量、骨质量和骨强度 骨量 (即骨密度)：是单位体积骨的重量。骨密度检查或X线检查可以发现骨量的减少 2017/3/2 骨量、骨质量和骨强度 骨量 (即骨密度)：是单位体积骨的重量。骨密度检查或X线检查可以发现骨量的减少 骨质量：单位体积骨的支撑强度，即抗骨折的能力。它取决于骨小梁的结构。 骨强度表示骨骼某一局部在不发生骨折条件下承受最大的力,是骨量和骨质量的整和。

骨量的变化与年龄的关系 骨量峰值 骨 量 年龄（岁） 男性 女性 老年骨质疏松 绝经后骨质疏松 年龄（岁） 8 12 16 20 30 40 2017/3/2 骨量的变化与年龄的关系 骨量峰值 男性 骨 量 老年骨质疏松 女性 儿童期，青年期达到骨量峰值，持续多久？谁先到？各年龄特征？绝经后和老年各自的特征？ 绝经后骨质疏松 年龄（岁） 8 12 16 20 30 40 50 60 70 80 90 年龄（岁）

骨小梁与骨质疏松症 a：正常骨小梁结构； b：横向骨小梁的破骨细胞活 跃，形成骨缺陷； c：骨缺陷继续扩大，部分横向骨 小梁断裂； 2017/3/2 骨小梁与骨质疏松症 a：正常骨小梁结构； b：横向骨小梁的破骨细胞活 跃，形成骨缺陷； c：骨缺陷继续扩大，部分横向骨 小梁断裂； d：横向骨小梁消失，缺少交叉结 构的骨小梁，支撑能力大大减 弱，易发生骨折

骨质疏松骨折现状 资料显示：美国、欧洲和日本大约有7 500万人受累,其中1/3为绝经后妇女。 国内的情况亦不容乐观据王洪复等统计,60～69岁老年妇女骨质疏松发生率高达50%～70%,老年男性发生率约为30%左右。 随着社会人口老龄化,世界各国骨质疏松的发生率还会增加。骨质疏松因其引起的严重后果———骨折和巨额的医疗费用而受到了社会全方位的重视。 美国国家骨质疏松基金会的最新统计数据表明,美国每年骨质疏松造成的骨折达150万例,即平均每天发生4 110例或每20 s发生1例。 骨质疏松导致的髋骨骨折最为常见,后果也最严重。在65岁以上的髋骨骨折患者中,患有骨质疏松者女性为90%,男性为80%。髋骨骨折发生后,20%以上的女性和40%以上的男性患者会在1年内死亡,大约50%患者致残,40%以上的患者需要长期护理。

2010中国65岁以上人群占人口总数的比例 中国是一个人口大国，人口老龄化日趋严重，最近一次的人口统计学数据表明2010年65岁以上老年人占全国人口的8.67%而且这一比例还在增加。 中国是一个人口大国，人口老龄化日趋严重，最近一次的人口统计学数据表明2010年65岁以上老年人占全国人口的8.67%而且这一比例还在增加。中国统计年鉴 2011 年

50岁 围绝经期 55+岁 绝经后 65+岁 脊椎骨折 75+岁 驼背加重 20岁 青春貌美 The Osteoporosis Continuum This slide illustrates both the anatomy of a normal spine versus a spine with multiple fractured vertebra, as well as its clinical impact on a woman as she ages from 50 to 75 years.  The clinical impact of vertebral fractures occurs with the collapse of one or more vertebra as a result of minimal trauma. Multiple vertebral fractures can cause spinal deformity (thoracic kyphosis or dowager’s hump), shortened stature, and chronic disability and pain. Vertebral fractures can ultimately have financial, physical, and psychosocial consequences affecting both the woman and her family. 50岁 围绝经期 55+岁 绝经后 65+岁 脊椎骨折 75+岁 驼背加重 20岁 青春貌美

绝经后妇女抗骨质疏松治疗研究 骨小梁快速丢失 二膦酸盐组 维持微结构的完整性 安慰剂 组 基线 1 年 Dufresne, et al, Calcified Tissue International, in press 2003. 二膦酸盐组 维持微结构的完整性

随着年龄增长，发现身高变矮、 身体协调性变差、 骨关节疼痛 容易发生骨折

骨质疏松症-老年人常见病 60-70岁 80+岁 无 骨质疏松 骨质疏松 无 骨质疏松 骨质疏松 Ross PD. Epidemiology of osteoporosis. Chapter in: Osteoporosis and bone densitometry. Genant HK, Guglielmi G, Jergas M, eds. Springer-Verlag 1998, pp 21-42.

骨质疏松老年性骨病 骨性关节炎，骨质疏松性骨折

老年疾病受到广泛关注 随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 65岁以上OA患病率为80% OA致残率53% OA的治疗是国内外研究的重要课题

病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具 骨关节炎的阶梯治疗方案 部分 关节置换 全膝置换 关节镜清理 关节腔内注射激素/玻璃酸钠 软骨营养 NSAIDS 在骨关节炎的常规治疗中，从最基础的物理治疗到常用的口服止痛药对乙酰氨基酚和目前比较热门的NSAID类药物，以及骨关节炎这类疾病最终的转归是需要手术治疗，整个疾病的治疗过程无论在哪个阶段，关节内注射玻璃酸钠都是必要的治疗方法,可以有效缓解疼痛，有利于软骨修复，通常称为粘弹补充疗法。 止痛剂 NSAIDS 病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具

蛋白多糖聚合体为软骨基质的重要组成部分 这是一张关节软骨示意图。图中深蓝色部分为透明软骨，上方黑色部分为关节腔，下方白色部分是软骨下骨。软骨中不规则圆形体为软骨细胞。细长蓝色线条为II型胶原纤维。这些毛刷样物就是蛋白多糖聚合物。除了软骨细胞，其余部分为软骨基质。

关节软骨的正常代谢 软骨细胞 关节软骨 软骨基质 关节液中的营养物质 生理活性的氨基葡萄糖 硫酸软骨素 硫酸角质素 核心蛋白 关节软骨 6-氨基葡萄糖合成酶 硫酸根 介导 硫酸软骨素 硫酸角质素 关节软骨 关节液 滑膜 关节液中的营养物质 关节软骨 核心蛋白 蛋白多糖单体 蛋白多糖聚合体 软骨基质 连 接 蛋 白 透明质酸 水、矿物质 那么，软骨的生理代谢是如何进行的呢?虽然软骨本身没有血运，但通过滑膜的毛细血管将营养素渗透关节液中，通过关节运动挤压和硫酸根的浓度趋化作用，使营养素弥散到软骨基质中，软骨细胞在6-氨基葡萄糖合成酶的作用下将关节液的营养素（氨基酸和葡萄糖）合成具有生理活性的氨基葡萄糖；通过硫酸根的介导作用构成硫酸软骨素、硫酸角质素、透明质酸等葡聚糖；通过中央蛋白连接形成蛋白多糖聚合体；然后分泌到软骨基质中与胶原纤维的网状结构镶嵌而形成软骨。胶原网络赋予软骨一定的形态和硬度，而蛋白多糖聚合体和水又使软骨富有压缩性。基质各成分决定了软骨的属性。正常情况下软骨基质的合成和降解保持平衡状态，发挥保护关节、缓冲压力及减少磨擦等重要生理作用。 胶原纤维

骨性关节炎的病理过程 蛋白多糖 合成降低 蛋白多糖 分解升高 关节软骨 局部软化 关节结 构破坏 关节 疼痛 继发的有超氧化物自由基 打破 平衡 蛋白多糖 分解升高 关节软骨 局部软化 关节结 构破坏 关节 疼痛 继发的有超氧化物自由基 胶原酶和磷脂酶的激活. 关节功能丧失

骨关节炎的病理生理 软骨的磨损可能来自于软骨细胞或关节内某种特殊酵素的分泌不平衡,酵素平衡时,软骨可正常再生,酵素太多时导致磨损速度超过修复速度 人体自然产生的自由基攻击健康的软骨细胞并造成关节液内浓度不平衡而而导致软骨磨损速度加快

正常状态下的蛋白多糖电镜照片 骨关节炎病理状态下的蛋白多糖电镜照片 这是两张电镜照片的对比。病理状态下，蛋白多糖聚合体因合成不足而断裂成碎片，易于从软骨中流失而导致软骨结构软化，耐磨性降低。 正常状态下的蛋白多糖电镜照片 骨关节炎病理状态下的蛋白多糖电镜照片

骨关节炎时关节液的变化 关节液的成份 正常的关节 骨关节炎 退行性膝关节 水含量（毫升） 0.2~0.5 增加（>16.5) 关节液的成份 正常的关节 骨关节炎 退行性膝关节 水含量（毫升） 0.2~0.5 增加（>16.5) 多醣蛋白(葡糖胺） (软骨的成份） 正常 减少 玻璃酸钠（浓度%） 0.3~0.4 减少 蛋白酵素 (破坏软骨） 正常 增加

硫酸氨基葡萄糖（GS）概况 生理状态的氨基葡萄糖 关节软骨的天然成份 合成蛋白多糖的特异物质和刺激物 不依赖抑制PG的抗炎止痛作用 OA治疗的特异性药物

﹢ 硫酸氨基葡萄糖的药理作用 促进蛋白聚糖的合成 直接通路 间接通路 SG 蛋白多醣 氨基葡萄糖6P 氨基聚糖 Ann Rheum Dis,2001,60 Suppl:50

相关研究 『葡糖胺/软骨素软骨修复补充剂对于骨关节炎(OA)的干预试验(GAIT)-安全性及有效性』于2006年2月刊登在新英格兰期刊 –本实验主要是比较(1)单独使用葡糖胺(2)单独使用软骨素(3)西乐葆Celecoxib（药物）(4)葡糖胺加软骨素对缓解骨关节炎疼痛上的效果作比较 –结果:葡糖胺加软骨素对缓解中重度骨关节炎疼痛上的效果较佳

成份 作用 一种含胺基的糖 主要是关节软骨与关节液的主要成份 作用是修复,润滑,保护关节软骨及其周围组织 高安全性 软骨素： 成份 作用 葡糖胺： 一种含胺基的糖 主要是关节软骨与关节液的主要成份 作用是修复,润滑,保护关节软骨及其周围组织 高安全性 软骨素： 硫酸盐软骨素是种长链聚合物 作用是保持关节软骨及其周围组织的保湿 也有修复关节软骨的作用 数据源:请参考2006年2月新英格兰期刊(葡糖胺+软骨素效果最佳)

成份 作用 Uniflex®配方：两种中草药的提取物(黄芩根及金合欢属儿茶素) 强效抗氧化剂及抗炎作用 天然食用植物(安全性高) 成份 作用 Uniflex®配方：两种中草药的提取物(黄芩根及金合欢属儿茶素) 强效抗氧化剂及抗炎作用 天然食用植物(安全性高) 透明质酸 关节腔内的透明质酸主要是润滑,活化,保持关节水份当关节软骨有磨损时,可适时提供人体合成葡糖胺 人体自然成份,安全性高

粘弹性补充疗法

玻璃酸钠的作用机制 生理功能 1. 润滑关节，缓冲应力 2. 充当填充剂和扩散屏障 3. 清道夫功能和调节细胞功能 软骨表面：不定结构层 （HA+糖蛋白） 关节液：游离态（HA+蛋白质） 软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS） 生理功能 1. 润滑关节，缓冲应力 2. 充当填充剂和扩散屏障 3. 清道夫功能和调节细胞功能

粘弹性补充疗法 缓解疼痛 改善功能 缓解病程进展 提高生活质量  保护软骨  润滑关节  抑制炎症  缓解疼痛

粘弹性补充疗法治疗OA ——保护软骨促进修复 机理1 粘弹性补充疗法治疗OA ——保护软骨促进修复 HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障 增加PGA聚集，抑制其降解，保护软 骨基质，促进软骨修复

机理2 粘弹性补充疗法治疗 ——润滑关节减轻磨损 润滑 减震 减轻组织磨擦 缓解关节僵硬 增加运动度 吸收应力 减轻损伤 保护软骨

机理3 粘弹性补充疗法 ——抑制炎症减少渗出  与炎症介质结合，抑制炎性渗 出  抑制白细胞移动和趋化作用 阻碍炎症介质向周围组织扩散

粘弹性补充疗法治疗OA ——缓解疼痛 炎症介质 化学介质 滑膜、软骨 神经细胞膜 痛觉感受器 HA HA 二十烷 前列腺素 缓激肽 机理4 粘弹性补充疗法治疗OA ——缓解疼痛 HA HA 炎症介质 化学介质 前列腺素 5-羟色胺 二十烷 缓激肽 胺 细胞活素 滑膜、软骨 神经细胞膜 痛觉感受器

OA粘弹性补充疗法（Viscosupplementation） 关节腔补充外源性HA  恢复滑液润滑  促进软骨修复  改善关节功能

关节镜清理

OA的特点 以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患 OA的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变

OA-滑膜炎 等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜

OA-游离体 取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤

髁间窝撞击—成形术 祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能

半月板损伤处理 等离子刀半月板清理和成形术

关节软骨损伤的处理

The Therapy for Cartilage Injury in OA 骨性关节炎——软骨损伤的处理 The Therapy for Cartilage Injury in OA 关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍

Treatment of OA with Cartilage Injury 关节软骨损伤的处理 Treatment of OA with Cartilage Injury Microfracture Autograft of cartilage Allograft of cartilage Tissue Engineering 钻孔微骨折术 自体软骨移植 异体软骨移植 组织工程

Microfracture 微骨折术 Cartilage defect Removal of free flap of cartilage Bleed blot after microfracture 2 y. Second look

关节清理术目的 清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡 清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱 减轻症状，改善功能，提高生活质量 过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复

自体软骨移植修复软骨缺损 Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损 MOSAICPLASTY Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损

Tissue engineering of joint cartilage 组织工程修复软骨损伤 Defect Transplantation of tissue-engineered cartilage

Osteotomy 截骨术

截骨 术 调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷

Indications适应证 膝关节内外翻畸形 下肢力线异常 关节间隙尚好 胫骨高位截骨调整力线 varus /valgus malalignment Normal joint space 膝关节内外翻畸形 下肢力线异常 关节间隙尚好 胫骨高位截骨调整力线

单髁置换术适应证 单间室的OA 对侧间室和髌-股关节未累及 交叉韧带完整 膝关节稳定 膝关节屈曲畸形小于15度 内翻畸形小于10度 膝外翻畸形小于15度 Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394

严重的单间室膝OA ——单髁置换 Unicondylar arthroplasty 截骨少、失血量少，创伤小、并发症少 功能好，康复快，患者乐于接受手术

髌股关节置换PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY 适应证 单纯髌股关节软骨损伤 轴线正常 内外关节间室软骨正常

PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY

OA-全膝关节置换

OA全膝置换术后

骨折——骨质疏松的主要并发症 脊椎骨折是老年人最常见的OP骨折： 是老年人背痛、脊柱变形及驼背的主要原因； 2017/3/2 骨折——骨质疏松的主要并发症 脊椎骨折是老年人最常见的OP骨折： 　　　是老年人背痛、脊柱变形及驼背的主要原因； 　　　在体重的作用下即可导致脊椎变形、压缩骨折； 　　　许多患者不能自己发现；　　 　　　随年龄增长而上升，女性比男性高2-3倍 脊椎：无发病率确切资料。60岁以上女性风险为16%，地区差异不明显。在体重的作用下即可导致脊椎变形、压缩骨折。50岁以上北京妇女脊椎骨折的患病率为15%。 桡骨远端骨折最早发生——骨质疏松的信号 脊椎：无发病率确切资料。60岁以上女性风险为16%，地区差异不明显。在体重的作用下即可导致脊椎变形、压缩骨折。50岁以上北京妇女脊椎骨折的患病率为15%。

骨质疏松骨折存在恶性循环 徐莘香 等发表在2005年中华创伤骨科杂志 上的《骨质疏松并发骨折的治疗新概念 》 文献中指出，骨质疏松骨折存在恶性循环：骨折后由于制动导致急性骨丢失，在原发性骨质疏松的基础上，骨丢失愈发严重，最终导致再骨折的发生，形成恶性循环，影响愈合。 徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101.

骨折对老年人寿命的影响 骨折>5年------每年发生11.000例额外死亡 髋部骨折------第一年发生33.000例额外死亡 椎体骨折------比髋部骨折引起更高的额外死亡率 腕部骨折------不引起额外的死亡 Kado et al., Arch Inter Med 1999

生活能力对老年人的重要性 骨折前能在家里独立活动，而骨折后 一年里病死率可增加15％ 美国1990年统计 住在老年护理机构已１年以上者病死率可增加20％ 生活上依赖护理人员者病死率可增加30％ 美国1990年统计

椎体骨折对老年人寿命的影响 同没有脊柱骨折的病人相比，这些病人由于年龄原因引起死亡的发生率增加 23% 同骨质疏松但没有椎体压缩骨折的病人相比，严重骨折使危险性增加了37% 死亡与肺部疾病和癌症有明显的关系 Kado et al., Arch Inter Med 1999

骨质疏松压缩骨折治疗状况 保守治疗 卧床休息 止痛药物、钙剂 支具 手术疗法 仅有神经症状（0.05%） 前或后路----器械创伤大 保守治疗 卧床休息 止痛药物、钙剂 支具 手术疗法 仅有神经症状（0.05%） 前或后路----器械创伤大 （骨质疏松---效果很差）

骨质疏松椎体压缩骨折治疗状况 治疗上较消极 通常采用姑息治疗 没有神经损伤时通常采用保守治疗 以前普遍认为这种保守治疗是有意义

椎体成形术 Vertebroplasty

发 展 简 史 首次应用 C2 椎体血管瘤 1984 Dr. Deramond and Galibert Amiens, France 发 展 简 史 首次应用 C2 椎体血管瘤 1984 Dr. Deramond and Galibert Amiens, France 首次报道 7例 经皮穿刺椎体成形术 1987 Percutaneous Vertebroplasty 椎体压缩性骨折 ----骨质疏松和恶性肿瘤 Dr. Desquenel 原 理 填充和原位固定----止痛

椎体成形术操作过程

椎体成形术 Vertebroplasty 适应证

压缩性骨折 要求------椎体后缘完整

病 人 选 择 因骨质梳松引起的近期椎体压缩骨折 椎体前柱塌陷逐渐进展 持续疼痛或不能活动 X线平片、MRI确诊 >40岁 ？(骨水泥）

病例：椎体成型术＋PMMA 张××，女，67，外伤致T12压缩骨折12天 椎体前柱压缩至59％，后柱完整，无神经症状 术前评分：VSA 95

病例：椎体成型术＋PMMA PMMA注入3ml，椎体前柱高度75％ 术后第一天患者自述疼痛减轻90％ 术后第一天评分：VSA 31

椎体成形术缺点 1.矫形能力差、残留后凸畸形 调整手术床使骨折部位后伸有助于复位 2.高压力注射、骨水泥渗漏----不能产生空腔 含钡骨水泥---透视下监测 （侧位勿超过椎体后缘）

操作失误 填充剂 骨水泥 前索综合征 进针点位于椎弓根下 脊髓压迫 填充器进入椎管 硬膜外血肿 椎弓根内侧壁破裂 放射痛 椎弓根内侧壁破裂 前索综合征 进针点位于椎弓根下 脊髓压迫 填充器进入椎管 硬膜外血肿 椎弓根内侧壁破裂 放射痛 椎弓根内侧壁破裂 单侧神经痛 针偏内损伤硬膜 血胸 穿刺针角度或深度失当 局部疼痛 操作失误 骨水泥渗漏----脊髓压迫 硬膜外静脉 / 骨折缝隙丛 34-67% 一般无症状 神经根炎 肺栓塞 1例缺氧和发热 外渗到肺 肺水肿 术中过度水化 死亡 术中过度水化 填充剂 骨水泥

后 凸 成 形 术 Kyphoplasty

后凸成形术 器械

后 凸 成 形 术 的 优 点 减少后凸畸形 增加椎体高度 使压缩骨折复位 产生空腔:低压注入 减少漏出

病例：后凸成型术＋PMMA 工作套管 球囊

病例：后凸成型术＋PMMA 充填PMMA正位 术后正侧位X线

医生在骨质疏松症治疗中的 作用和责任 “心内科医生治疗心脏病不会等到严重心衰时才开始，我们对骨质疏松的治疗也不应该等到发生骨折时才开始。” --- Dr. Campbell

骨质疏松的防治策略 低BMD 无骨折 第一次 骨折 第二次 骨折 预防 干预 何时开始骨质疏松的治疗

腰背肌锻炼可有效预防锥体骨折

运 动 脊柱屈伸运动 散步 水中活动 太极 增加骨量的峰值 增加肌肉的协调性和力量，防止摔倒

防治骨质疏松药物 抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物 的药物 的药物  双膦酸盐 氟制剂  钙、维生素D  SERMS PTH 维生素K 抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物 的药物 的药物  双膦酸盐 氟制剂  钙、维生素D  SERMS PTH 维生素K  降钙素 锶盐  雌激素 中药等

好难、好难……….. 骨质疏松性骨折 骨科医生面临的挑战

谢谢！