行风建设教育学习月活动

合理用药与行风建设 冯常森 副院长 2015-5-19

04 目录 目录 宏观药控指标 门急诊处方合理性分析 合理用药与行风建设的关系 住院医嘱合理性分析 我院临床合理用药情况分析 02 我院临床合理用药情况分析 第二章 01 合理用药与行风建设的关系 第一章 03 第三章 管理办法与改进措施 目录 04

合理用药与行风建设的关系

医德医风是医疗行业的灵魂

国家卫计委近日下发《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)的通知》，以 反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理和经济管理为重 点。 卫生计生行业的纪律的执行情况，包括医药购销领域的商业贿赂的情况。一些 药品的回扣问题，落实卫生计生行业的行风建设的九不准，比如红包、回扣， 医生有没有按照医疗规程去给病人合理诊断、合理诊疗、合理用药，防止过度 诊断、过度治疗的问题，都在巡查工作内容当中。

医疗行风建设“九不准”： 与合理用药关系密切 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩 不准开单提成 不准违规收费 不准违规接受社会捐赠资助 不准参与推销活动和违规发布医疗广告 不准为商业目的统方 不准违规私自采购使用医药产品 不准收受回扣 不准收受患者“红包” 与合理用药关系密切

五个 环节 重点抓好管理制度的落实 坚决依法依规严肃查处案件 在深化改革中推进行业作风建设 加强职业道德和法纪教育 强化不正之风的监督 1 5 4 3 2 坚决依法依规严肃查处案件 在深化改革中推进行业作风建设 加强职业道德和法纪教育 强化不正之风的监督

我院临床合理用药情况分析

2014年 全院药占比为45.23%； 全院基药比为16.7%，与预期目标20%仍有一段差距； 指标 2013 2014 备注(参考值) 医院药品收入占医疗收入的比例（%） 45.09 45.23 45 基药金额比 （%） -- 16.7 20 抗菌药物占药品总费用金额比 13.10 13.00 <20 全院药占比为45.23%； 全院基药比为16.7%，与预期目标20%仍有一段差距； 全院抗菌药物占药品总费用金额比为13%，较之2013年基本无变化。

按金额对用药进行排名，2013、2014年前10位中的药物均主要为辅助药物，治疗用药仅4个品种（兰索拉唑、前列地尔、头孢哌酮/他唑巴坦、他克莫司） 名次 按金额用药排名 2013 2014 1 注射用兰索拉唑30mg 6 危!康艾注射液(20ml*3)乙肿 头孢哌酮钠/他唑巴坦钠 2.25g 2 前列地尔注射液(益脉宁)5ug 磷酸肌酸钠粉针0.5g 7 前列地尔注射液2ml:10ug 小牛脾提取物注射液2ml*10 3 磷酸肌酸钠粉针(英联)0.5g△ 小牛血去蛋白注射液（大）0.4g:10mg 8 奥拉西坦注射液1g:5ml 4 脂溶性维生素/水脂溶性维生素粉针（1支） 前列地尔注射液5ug(益脉宁) 9 磷酸肌酸钠粉针1.0g 他克莫司胶囊0.5mg*50 5 复合辅酶粉针200u 10 脑苷肌肽注射液2ml*6

项目 2014年 2013年 门诊 急诊 目标值 人次药品费用占总费用比（%） 64.29 67.79 63.55 68.03 每次就诊人均用药品种数 2.15 3.61 2.16 3.58 每次就诊人均药费（元） 200.63 166.45 184.18 155.75 抗菌药物使用率（%） 14.80 36.20 15.60 33.70 门诊＜20 急诊＜40 就诊使用注射药物的百分率（%） 11.5 45.80 12.30 49.00 2014年度与2013年度相比，门、急诊药占比均略有增加，门诊处方平均费用增加16.4元，急诊增加10.7元。门、急诊抗菌药物使用率均达标，但急诊使用率上升了2.5个百分点。

2014年我院处方合格率80.5%，比2013年提高4.3个百分点，与卫计委99%的目标相距甚远。 序号 不合格原因 不合格例次 不合格例次比率(%) 1 用药与诊断不符 208 33.55 2 用药时间过长 181 29.19 3 用法用量错 84 13.55 4 处方缺签名或与留样不符 59 9.52 5 无抗菌药物指征或联用指征 40 6.45 6 诊断不明确 25 4.03 7 3岁以下婴幼儿未注明月龄日龄 17 2.74 8 修改处方无签名无日期 0.97

不合理门急诊处方典型案例： 用药与诊断不符：诊断“腰痛”，使用小儿柴桂退热颗粒与用药不符，且27岁 成年患者不宜使用小儿剂型 ；诊断“痛风”，使用头孢替安，属无指征使用抗 菌药物。诊断为“上呼吸道疾病”，麝香跌打风湿膏、跌打镇痛膏与诊断不符。 用药时间过长：患者诊断“冠心病”，处方开具180天， 虽注明外地购药，但 超过医院规定1月限量。提别提示：医保患者处方超医保规定更多。 用药频次错误：患者诊断“肛门脓肿”，使用头孢孟多粉针3g，1次/日，静滴， 用药频次过低。

不合理门急诊处方典型案例： 用量错误：1岁2个月小孩被诊断为“支气管炎 ”，氨茶碱注射液，0.25g，1次/日， 静滴，用量过大 。患者诊断“肾脏移植状态”银杏叶滴丸用法63mg(1粒)/次，3/日， 用量过小，常用量5粒/次，3/日。 重复用药：患者诊断“上呼吸道感染”，金水宝胶囊与百令胶囊属于重复用药。 联用不当：患者诊断“支气管炎”，头孢地尼胶囊与头孢拉定胶囊联用不当。

2014年抽查处方：平均每张处方金额为221.13元，比2013年增加13.6%。 平均每张处方费用增加的原因： 超时限给药影响较大，如慢性疾病或外地购药患者，有的处方时程长达 半年，单张处方上千元，拉升了门诊处方费用，同时这些处方严重违背 卫计委处方管理办法、广州医保和医院管理规定（医院规定:拒绝调配）。 未选用国家基本药物：卫生部要求应尽量选择国家基本药物，若按此标 准，不少处方费用会有所降低，同时提高我院国家基本药物用药比例。

住院用抗菌药物患者病原学检查百分率(%) 项目 2014年 2013年 目标值 住院患者药占比(%) 39.74 39.94 住院患者人均使用抗菌药物费用(元) 1187.28 1103.34 住院患者使用抗菌药物的百分率(%) 46.5 46.6 60 抗菌药物使用强度（DDDs） 58.31 56.20 40 抗菌药物费用占药费总额的百分率(%) 13.0 13.1 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率(%) 总体：36.6 特殊级:90.0 总体：29.9 特殊级：78.9 总体：30 限制级：50 特殊级：80 住院患者使用抗菌药物百分率达标（<60%），但使用强度未达标，离目标值40DDDs尚有较大差距。其中，经验性联合用药是一重要原因。

抗菌药物不合理医嘱典型案例： 围手术期预防使用抗菌药物不合理：头孢孟多半衰期短，且有导致出血的副作用， 不建议作为围手术期预防用药；预防用药时机欠合理，未在切皮前0.5-2h给药； 使用疗程过长，I类切口手术预防用药不应超过24h；某些患者使用头孢噻肟舒巴 坦作为预防用药，级别过高。 无指征联用抗菌药物：非复杂性尿路感染联合使用哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙 星，切口脓肿联合使用氟喹诺酮和复方磺胺甲恶唑。 用法用量错误：头孢唑啉、头孢孟多等药物经常qd或bid给药，用药频次不合理； 强林坦2.5g，bid，强林坦2.5g，bid，剂量不足、频次不够不仅达不到治疗效 果，还容易产生耐药，导致用药疗程延长，DDD增加。 用药疗程过长：患者使用抗菌药物后病情好转，感染指标恢复正常后，仍长时间 继续使用抗菌药物。

2014年全院特殊使用抗生素使用总例数是1615例，各月特殊使用级抗菌药物使用量维 持在150例左右。有合理的病程记录是1379例次，分析率为85.4%；高级医生签字例 数是1327例次，签字率82.2%；微生物送检率93.62%。但会诊记录率较低，仅1118 例次有会诊记录，为69.23%；有待加强和落实会诊要求。 2014年度抗菌药物按金额分析，有3种特殊使用类抗菌药物（美罗培南、伏立康唑、 替考拉宁）进入前10名，但按DDD值统计，无特殊使用类抗菌药物，造成特殊使用类 抗菌药物的金额排名靠前，主要与这类药物单价过高有关，因此临床使用这类药物时， 要充分考虑患者的经济承受能力。

会诊对帮助医生进一步掌握特 殊使用级抗菌药物有主要意义。 数据提示，凡是会诊制度执行 差的月份，使用例次就较多， 而会诊制度执行好的月份，使 用例次较少。 通过严格执行会诊制度后，一 些不具备使用特殊级抗菌药物 的病例经过与主管医生沟通后 都能改选其他合适抗菌药物。

辅助用药排名 按金额 磷酸肌酸钠粉针(英联)0.5g 奥拉西坦注射液（倍清星）5ml:1.0g 前列地尔注射液(益脉宁)5ug 小牛脾提取物注射液2ml*10 前列地尔注射液(凯时) 2ml:10ug 复合辅酶粉针（鑫贝科）200u 香菇多糖注射液（力提能）2ml*10 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针100mg 丹红注射液10ml*6 康艾注射液(20ml*3) 按用量 丹红注射液10ml*6 磷酸肌酸钠粉针(英联)0.5g 奥拉西坦注射液（倍清星）5ml:1.0g 小牛脾提取物注射液2ml*10 前列地尔注射液(益脉宁)5ug 小牛血清去蛋白注射液(奥德金)0.4g:10ml 前列地尔注射液2ml:10ug 复合辅酶粉针（鑫贝科）200u 康艾注射液(20ml*3) 香菇多糖注射液（力提能）2ml*10 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针100mg

按金额排名，前三位：磷酸肌酸钠粉针，奥拉西坦注射液，小牛血清去蛋白注射液。 按使用量排名，前三位：丹红注射液，磷酸肌酸钠粉针，奥拉西坦注射液。 磷酸肌酸钠粉针(英联) 使用最多的科室为心血管内科和神经外科。 奥拉西坦注射液（倍清星）使用最多的科室为神经内科和神经外科。 小牛血清去蛋白注射液(奥德金)使用最多的科室为神经内科和神经外科。 丹红注射液使用最多的科室为骨科中心和急诊科。

药品金额总排名前10名中，辅助用药比例过大，辅助用药点评合格率为76.46 %。 序号 不合格原因 例数 比例(%) 1 单次给药剂量过大 36 31.86 2 用法不正确（混合输注） 24 21.24 3 溶剂用量不正确 23 20.35 4 重复用药 15 13.27 5 用药时间过长 11 9.73 6 辅助用药费用比例过高 3.54 合 计 113 100

辅助用药使用不合理典型案例： 1.单次给药剂量过大：患者诊断“脑胶质瘤” ，使用磷酸肌酸钠粉针4.0g ， 1次 /每日，单次剂量过大。（根据磷酸肌酸钠粉针说明书，每次1g，1-2次/每 日。 ） 2.用药时间过长：患者诊断“颅脑外伤”，使用小牛血清去蛋白注射液（奥德金） 时间过长，长达79天。（根据奥德金说明书：用于脑部缺血性损害，连续用2- 3周） 3. 重复用药：患者诊断为“脑出血”，同时使用注射用小牛去蛋白提取物、小牛 脾提取物注射液和小牛血清去蛋白注射液，为重复用药。 4. 用法不正确：患者混合输注奥德金、氯化钾、盐酸纳美芬、磷酸肌酸钠等。 （根据奥德金说明书：本品不宜与其它药物混合输注。 ）

辅助用药 一定安全吗？ 2014年各类药品的不良反应发生情况 合计 202 100 药物类别 不良反应发生例次 百分比（%） 电解质及营养药 95 47.03 心脑血管系统药物 25 12.38 生物制剂 20 9.90 抗感染药物 18 8.91 血液系统 12 5.94 中药制剂 10 4.95 消化系统 4 1.98 神经系统药物 3 1.49 解热镇痛药 2 0.99 循环系统 抗肿瘤药物 抗癫痫药物药物 治疗精神障碍药物 其他 5 2.50 合计 202 100 辅助用药 一定安全吗？

由营养辅助类药物引起不良反应率高达47.03%。 在电解质及营养类药中，发生不良反应最多的是果糖注射液，其次是复方氨基酸 注射液。 临床上确实存在着电解质溶液、营养制剂等辅助药物治疗过度的现象，也有的医 生将电解质溶液当作溶媒使用，增加了不良反应发生风险。 过度使用维生素、微量元素、复方氨基酸类制剂、脂肪乳等， 容易导致电解质的 紊乱、患者产生不适。

对使用率增加较快的药物进行专项点评 (以兰索拉唑为例) 2012-2014年注射用兰索拉唑使用情况 药品 采购量（支） 使用量（支） 使用量同比增长(%) 2012年 XXXXX XXXXX1 ----- 2013年 YYYYYY YYYYYY1 38.2 2014年 ZZZZZZ ZZZZZZ1 49.8

兰索拉唑使用排名前五的科室排名

2012-14年共抽查使用兰索拉唑病历170份，使用合格率75.9%，发现使用不合理病历41份，不合格原因分布如下： 不合格份数 无应用指征 疗程过长 用法用量不规范 合计 2012年 5 8 13 2013年 6 3 14 2014年 2 12 15 41

专 项 点 评 ①不合理原因分析 ②改进办法 建议在选用PPI时，可尽量选用国家基本 药物奥美拉唑。 严格规范兰索拉唑用法用量，建议30mg qd ivgtt或30mg bid ivgtt。 ①不合理原因分析 无应用指征：一般手术术后患者未禁食 且无高危因素，不建议使用PPI。 有应用指征，但疗程过长：部分手术患 者，手术有禁食，有使用PPI指征，但预 防术后应激性溃疡中用药疗程过长；化 疗患者，无反酸、恶心、呕吐等消化道 症状，使用疗程过长。 用法用量不规范：个别用法用量为60mg， qd，ivgtt，单次给药剂量过大。 专 项 点 评

大额医嘱专项点评 典型案例1： 1.患者诊断“肝癌破裂出血”，住院59天，总费用31.53万元，药品费用21.31万 元，用药比例达67.58%，辅助用药费用10.58万元，占药品总费用49.64%。 2. 患者住院期间多次同时使用耐能和瑞秦源，两者都为转化糖，属于重复用药。 3. 患者化疗后恢复正常饮食后，还大量使用卡路、洛安命等肠外营养药物，使用 天数分别长达52天、46天。 4. 胸腺五肽粉针说明书用法用量为一次1支，一日1-2次，该患者一次4支，一日 1次，使用量过大。 5. 患者住院期间长期使用抗生素，但仅进行了一次病原学培养，无明确指征联用 抗菌药物，随意更换抗菌药物。

典型案例2： 1. 患者诊断“肝内外胆管结石，肝脓肿”，住院76天，总费用25.02万元 , 药品费 用15.26万元，用药比例达60.98%，辅助用药费用8.41万元，占药品总费用 55.59%。 2. 患者住院期间多次同时使用耐能和瑞秦源，两者都为转化糖，属于重复用药。 3. 同时使用多蒙特和欣坤畅，两者均为丙氨酰-谷氨酰胺，属于重复用药。 4. 使用复方斑蝥胶囊（康赛迪）无用药指征。 5. 抗菌药物联合用药过多，使用疗程过长。

医务人员凭经验或臆断性用药太多，有些医生盲目认为越贵的药物特别是抗生 素，疗效越佳，这与部分医务人员的学习积极性差，药物知识更新滞后有关。 不严格按照药物适应症用药，这与部分医务人员没有认真阅读药品说明书，未 认真掌握药品适应症，未严格按照诊疗指南规范操作相关。 多种药物不合理联用，更换频繁，任意增加用药剂量和延长疗程，这与部分医 务人员责任心不强，在用药过程中对患者的实际病情及经济情况考虑少，对药 物不良反应缺乏认识相关。 过度用药，过度治疗，开大处方，与少数医务人员职业道德缺失，收到经济利 益诱惑，收受药品回扣相关。

管理办法与改进措施

加强行风建设教育，牢固树立“以病人为中心，全心全意为人民服务”的思 想，真正做到对患者“安全、有效、经济、适当”地使用药物。 提高业务技能和用药素养，积极开展和参加合理用药讲座，改变错误用药观 念。要对有病就用贵药、进口药、静脉用药、药不对症等不合理用药习惯说 “不”。 药师要为医护人员、患者提供科学合理用药咨询服务；临床科室要主动要求 床药师积极参与临床药物治疗，共同做好临床合理用药工作。

针对医院等级评定对国家基本用药费用比（20%）的要求，我院目前尚未达标。 应优化用药结构，以“一品双规”为中心，优先选用国家基本药物目录和医保 目录内药品，优先选用国家临床治疗指南、临床路径管理指定药品。 严格限制采购中标目录外药品，对怀疑有促销的药品进行处方点评等手段进行 跟踪监督。 加强抗菌药物管理，确保临床正确、规范地使用抗菌药物。

处方书写规范，每张处方限于一名患者用药，不超过5种药物，药品用法用量应 当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当 注明原因并再次签名。门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方不超过3日用量， 对某些慢性病、老年病及特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由。 医保处方应该严格遵循医保规定。 药师调剂药品时应审核处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选 用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物 相互作用和配伍禁忌。处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师， 请其确认或者重新开具处方，严重不适宜或违反规定的处方，药师应拒绝调配。

努力降低抗菌药物使用强度：第一，严格掌握抗菌药物联合应用的适应症：尽 量减少经验性抗菌药物联合应用，尽量避免预防性联合使用抗菌药物；第二， 选择正确的品种和规范的使用方法是提高疗效的主要措施，提高抗菌药物疗效。 进一步提高特殊使用类抗菌药物会诊率。门诊不得使用特殊使用类抗菌药物。 定期进行抗菌药物合理性评价，反馈临床科室。 对使用率排名前三的辅助用药进行点评，填写持续改进表送达临床科室，科室 反馈改进措施。

每季度对全院临床用药进行总结分析，发现异常用量或增幅过快的品种，进行 专项药物点评，讨论其用药合理性。 每月对门、急诊处方进行合理性点评，并对大金额处方进行监控，对门、急诊 科室最高处方金额前20位的处方进行排名。 定期公示不合理用药处方，并对不合理处方实施经济处罚。

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