「二代健保」的實施： --以補充保費的徵收為主軸的田野報告 陳孝平Michael S. Chen 臺灣行政院衛生署中央健康保險局 顧問

大綱 二代健保改革成果摘要 1 2 3 基本保費與補充保費的徵收 結語 2

二代健保改革成果摘要 1 3

二代健保修法簡史 2001 二代健保小組成立 2004 二代健保小組提出結論報告 2006 法案提立法院 2001 二代健保小組成立 2004 二代健保小組提出結論報告 2006 法案提立法院 2008 法案再度提立法院 (國民黨重新上台) 2009.8.7 楊志良教授擔任衛生署署長 2011.1.4 二代健保法三讀通過 2011.1.26 總統公告二代健保法 2013.1. 1 二代健保實施 4

財源籌措之革新 二代保費 一般保險費 補充保險費 兼職 薪資 奬金 股利 租金 所得 收入 利息 所得 執行 業務 收入 (補充保險費第一年費率:2%)

成立全民健康保險會 主管機關 衛生福利部 費用協定 委員會 監理 委員會 統合收支面 建立收支連動機制 整併 爭議審議 委員會 全民健康 醫療費用協定與分 配（側重支出面） 監理 委員會 統合收支面 建立收支連動機制 整併 監理保險業務 （側重收入面） 爭議審議 委員會 全民健康 保險會 審議 保險爭議事項

擴大民眾參與 增加被保險人代表名額 收入面 全民健康保險會 支出面 保險付費者代表另應參與： 1.醫療服務支付標準之擬訂 統合 保險付費者代表另應參與： 1.醫療服務支付標準之擬訂 2.藥物給付項目及支付標準擬訂 3.總額支付制度之推動 支出面

多元計酬支付制度 4 1 2 3 5 多元計酬 積極調整藥價 各方共同推動總額支付制度 訂定家庭責任醫師制度 實施藥品 支出目標制 依市場交易情形合理調整藥品價格 多元計酬 以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論人或論日方式訂定 各方共同推動總額支付制度 遴聘保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及專家學者，研商及推動總額支付制度 訂定家庭責任醫師制度 促進預防醫學、落實轉診制度，提升醫療品質與醫病關係 5 實施藥品 支出目標制 每年訂定目標，超出之額度，自當季之醫療給付費用總額中扣除

四大透明 資訊揭露之革新 決策會議透明 品質資訊透明 醫院財報透明 重大違規透明 重要會議資訊 參與代表之利益揭露 醫療科技評估結果 保險病床使用情形 醫療院所服務類指標 醫療院所疾病類指標 品質資訊透明 領取一定金額醫療 費用之特約醫事服 務機構財務報告 醫院財報透明 每月公布前月份違規 情節重大處分名冊 重大違規透明

其他主要改革 地方政府免除健保之財務責任，改由中央政府承擔 在監受刑人納保 除有因真實惡意而欠費，否則不得控卡 對海外台僑回國加保規定從嚴 10

基本保費與補充保費的徵收 2 11

一般保險費負擔比率 保險對象類別 保險費率：5.17% 第1類 公務人員、志願役軍人、公職人員 本人及眷屬 私立學校教職員 負擔比率 (%) 被保險人 投保單位 政府 第1類 公務人員、志願役軍人、公職人員 本人及眷屬 30 70 私立學校教職員 35 公民營事業、機構等有一定雇主的受僱者 60 10 雇主或自營業主 100 專門職業及技術人員自行執業者 40 第2類 職業工會會員、外僱船員 第3類 農會, 水利會及漁會會員 第4類 義務役軍人、軍費軍校生、無依軍眷、在領卹期軍人遺族、替代役役男 本人 受刑人 第5類 合於社會救助法之低收入戶成員 家戶成員 第6類 無職業榮民,榮民遺眷家戶代表 眷屬 無職業一般家戶戶長或家戶代表

投保金額分級表

× 2% 民眾 第1類～第4類及第6類應計收補充保險費 四個月以上的獎金 非所屬投保單位給付之薪資 執行業務收入 股利所得 利息所得 租金收入 × 2% 14

投保金額×費率×負擔比率×（1+依附眷屬人數） 二代健保-民眾保費計算 一般保險費 投保金額×費率×負擔比率×（1+依附眷屬人數） 計費眷屬人數最多3口 補充保險費 補充保險費費基×補充保險費之費率（2%） 15

二代健保－雇主保費計算 一般保險費 投保金額×費率×負擔比率×(1+平均眷口數) 補充保險費 (雇主支付薪資總額-受僱員工投保金額總額) × 補充保費之費率（2%） 16

(政府為雇主支付薪資總額－受雇員工投保金額總額) ×2% (全年保險經費-法定收入) ×36%－(政府一般保費負擔) 二代健保-政府保費計算 二代保費 = 一般保費+補充保險費+36%差額負擔 一般保險費 政府為雇主或補助第1類1-3目: 投保薪資 x 負擔比例 x 一般費率 x (1+平均眷口數) 政府為雇主或補助第2-3類: 投保薪資 x 負擔比例 x 一般費率 x (1+眷口數) 政府補助第4-6類: 平均保費 x 負擔比例 x (1+眷口數) 補充保險費 (政府為雇主支付薪資總額－受雇員工投保金額總額) ×2% 36%差額負擔 (全年保險經費-法定收入) ×36%－(政府一般保費負擔) －(政府為雇主之補充保險費負擔) 17

政府補助款及政府為雇主之負擔總經費（§3） 政府財務責任從34%提升為36% 扣除法定收入之保險經費 過去累計之財務短絀，由政府分年編列預算填補（§102） 被保險人分擔 雇主分擔 政府補助款及政府為雇主之負擔總經費（§3） 政府雇主 ≧36% 政府分擔 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 其他法定收入 18

全民健保財務責任制度 健保會應同時考量健保的收入與支出，以確保財務平衡 健保局至少每五年應精算一次，精算期間廿五年 以最高法定費率徵收保費若仍不足以支應總額，則總額應重啟協商 如有下列事項發生，應經法定程序調整費率： 安全準備低於一個月之支出水準 因給付範圍增減、支付標準調整等以致於影響健保財務之平衡 19

結語 3 20

健保財務預測 2012 2013 (p) 2014 (p) 2015 (p) 2016 (p) 收入 507 541 545 549 559 新台幣十億元 2012 2013 (p) 2014 (p) 2015 (p) 2016 (p) 收入 507 541 545 549 559 支出 481 508 534 561 590 當期餘絀 26 33 11 -12 -31 累計餘絀 21 54 65 53 23 累計餘絀約當每月支出之比例 0.51 1.27 1.46 1.14 0.46 計算基礎：醫療費用每年增加 4.7%，補充保費每年徵收208億元。

突破 楊志良的一小步、健保改革的一大步 開啟引進其他所得作為費基的第一步 開啟永續經營之改革之窗 22

尚待處理之問題 難以預測之行為 沒有實施結算所產生的問題 “拆單” 採「就源扣繳、逐次扣繳、不再結算」，因最低起徵點訂為NT$5,000，民眾可能有「拆單」的行為，以逃避補充保險費 “棄權、息” 為逃避補充保險費，可能在除權、除息日之前出售股票 沒有實施結算所產生的問題 對某些高收入者可能會超收補充保費 23

總結：瑕不掩瑜~~

2013運用雲端資訊科技提升用藥品質 成果發表會 (PHARMANET) 研討會時間：2013年12月9日(星期一) 會議地點：台北(暫訂福華公務人力發展中心) 會議語言：中文，並依參加會議外賓主要語言提供同步口譯 會議主題 健保雲端藥歷系統執行成果及醫院運用經驗分享 慢性病人用藥管理作業經驗分享 病人藥物交互作用管理作業經驗分享 連絡人：曾玟富 e-mail：a110086@nhi.gov.tw 25