怎样才能使哮喘不发？ 得到控制，达到临床痊愈 苏州大学附属儿童医院哮喘中心 盛锦云 2006, 12, 3

内 容： 哮喘是什么病? 哮喘能否控制? 痊愈? 怎样才能使哮喘得到控制? 达到痊愈?

哮喘是什么病? 哮喘是气道慢性 炎症性疾病 正常气道 哮喘气道

它与肺炎的炎症一样吗? 有什么不同? 哮喘是非特异性炎症 肺炎是感染性炎症 二者不同

有什么不同？ 此炎非乃炎 1、 感染性炎症 非特异性炎症 (infection) (inflammation) 1、 感染性炎症 非特异性炎症 (infection) (inflammation) 细菌病毒引起 致敏原引起 2、 中性粒细胞浸润 嗜酸细胞、肥大细胞下 (细菌) 淋巴细胞浸润 3、 红肿痛热 苍白、肿、(AR) 4、 抗菌素有效 抗菌素无效

抗哮喘非特异性炎症的药物有哪些？ 糖皮质激素 (全身型、局部型) 色甘酸钠 (吸、喷) 白三烯调节剂 (安可来、顺尔宁) 缓释茶硷 (时尔平、埃斯玛隆等） 新二代抗组胺药 (开瑞坦、仙特敏)

引起哮喘的常见过敏物 吸入：过敏物常见有 花粉 尘螨 猫狗 蟑螂

引起哮喘的常见过敏物 食入：过敏物常见有 虾 水果、花生 蟹

哮喘能否控制？ 达 临床痊愈？ 能！

控制的标准 白天症状 夜间症状 PEF FEV1 b2受体兴奋剂 气道高反应 日 月 年 woolcock

GINA 所订的标准 介绍 GINA 控制标准 白天没(很少)症状； 夜间安睡； 不看急诊、不住院； 参加正常活动(生活运动)； 不用(偶、很少用)解痉药；(b2受体兴奋剂) 用很少的药； 没有/很少副作用； 肺功能正常/接近正常。

根据GOAL的实践 哮喘能够达到完全控制和良好控制者可达 70-80% 现在实际控制的比例仅 5%±

如何来达到哮喘的控制 及早诊断、及早正确治疗； 查明引起喘息的原因，去除或尽量避免； 注意合并症的诊治； 坚持预防治疗；

GOAL试验按照GINA 定义哮喘的完全控制和良好控制 每周* 所有参数: 2个以上参数: 日间症状 急救 β2-激动剂使用 清晨PEF 夜间憋醒 哮喘加重 急诊就医 与治疗相关的不良反应 无 ≥80% 预计值，每天 无因不良反应而被迫改变治疗  2 天 分数 >1  2 天 &  4 次 80% 预计值，每天 无 所有参数: 哮喘控制的评估是在12周治疗期中的持续治疗8 周后 如果8周中至少有7周达到上述目标可认为 “完全/良好控制”. GOAL Study 哮喘控制的评估是在12周治疗期中的持续治疗8 周后 如果8周中至少有7周达到上述目标可认为 “良好/完全控制”.

及早诊断，正确治疗 1、及早诊断问题 现实好些喘息的患儿诊断喘支、喘肺， 反复用抗生素、失去早期正确治疗机会

及早诊断，正确治疗 GINA指出： 反复咳嗽、喘息多次； 夜间咳嗽频繁； 白天活动/运动后咳； 感冒十天以上发展到下呼吸道。 就要考虑哮喘

及早诊断，正确治疗 2、及早正确治疗 由于诊断不确切 治疗也就不正确：抗感染不抗炎症

及早诊断，正确治疗 哮喘ABC(哮喘病起始于儿童) A ASTHMA B Began’S C Childhood 是Childhood而不是Children 是起始于小年龄儿童即婴幼儿时期

尽量寻找出引起喘息的原因 感冒？ 真感冒？ 过敏性鼻炎？ RSV？ 病毒？ 鼻病毒？ 寻找过敏原： 尽量避免 吸烟问题 主动 吸烟 被动 感冒？ 真感冒？ 过敏性鼻炎？ RSV？ 病毒？ 鼻病毒？ 寻找过敏原： 尽量避免 吸烟问题 主动 吸烟 被动 被动吸烟的危害比主动吸烟大

正确的抗炎治疗 概念：越早越好 孩子与成人不同，有三个达到临床痊愈的机会 3岁± 6岁±（学龄前期生理性气道重塑时） 青春发育期 不能等待： 成人的哮喘绝大部分起始由儿童

怎样治疗才称正确、规范治疗 1、及早抗炎而非抗感染 2、选择WHO公认的；被GINA认可的治疗药 3、长期坚持预防治疗

GINA治疗哮喘的药物 快速缓解 长期控制 速效b2受体吸入剂(沙丁胺醇、特布他林、福莫托罗) M2受体阻滞剂溴化异丙托品 黄嘌呤(静点茶碱制剂) 全身型皮质激素 甲强龙、氢可、地米 吸入型糖皮质激素(BDP，BUD，FP，MP) LABA 色甘酸钠/尼多可咯 白三烯调节剂(顺尔宁) 缓释茶碱 二代抗组胺药(开瑞坦、仙特敏) 短程低剂量全身型激素

全身型糖皮质激素 与 吸入型糖皮质激素的不同点 此皮非乃皮 全身型糖皮质激素 与 吸入型糖皮质激素的不同点

常用五种吸入型糖皮质激素化学结构 (1) GCS 二丙酸倍氯米松 布地奈德 X Y Beclomethasone H CI HO Y X D 17 16 D CH2OCOC2H5 C=O GCS X Y OCOC2H5 Me 二丙酸倍氯米松 Beclomethasone dipropionate H CI CH2OH C=O H 布地奈德 Budesonide O C H H O C3H7

常用四种吸入型糖皮质激素化学结构 (1) 二丙酸倍氯米松 (BDP) 布地奈德 (BUD) 丙酸氟替卡松 (FP) 糠酸莫米松 (MF) CH2OCOC2H5 CH2OCOC2H5 CH2OH C = O C = O C = O OCOC2H5 OCOC2H5 O H HO HO C CH3 CH3 HO O C3H7 cl O O O H H 丙酸氟替卡松 (FP) SCH2F 糠酸莫米松 (MF) cl O C = O C = O OCOC2H5 O C HO CH3 HO CH3 F cl 9, 21位加Cl- 增加抗炎活性 16位加CH3- 降低盐代谢 17位加糠酸酯- 提高脂溶性，提高活力及穿透力 O O F

常用五种吸入型糖皮质激素化学结构 (2) 氟尼缩松 曲安奈德 氟替卡松 Flunisolide F H Triamcinolone H F CH2OH C=O Me 氟尼缩松 Flunisolide F H 曲安奈德 Triamcinolone H F acetonide 氟替卡松 Fluticasone F F propionate O C O Me SCH2F C=O OCOC2H5 Me

改变结构带来的结果 改变侧链使水溶→脂溶，产生肺局部抗炎作用

改变结构带来的结果 改变16、17位，使生物利用度下降减少副作用 抗炎能力 生物利用度％ 地米 1 80 ± BDP 600 30 ± 抗炎能力 生物利用度％ 地米 1 80 ± BDP 600 30 ± BUD 980 10 ± FP 1200 1 ±

改变结构带来的结果 全身用药是 mg 计算 局部吸入是 mg 计算 地米 5mg = 5000mg

首选吸入治疗 吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗 怎样治? 治疗咳喘 首选吸入治疗 吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗

为什么要吸? 血 全身 肺 全身给药 血 全身 肺 吸入给药 副作用小，效果好、快 可供长期使用达到完全控制

怎么吸? 如何选择药物： 联合用药 如何选择不同装置： 不同年龄 不同装置 如何吸药到位？

坚持到什么时候？ 什么时候可以减药？ 什么时候可以停药？

减药的原则： 1、先停解痉剂 2、抗炎剂 按级别给规定剂量（量要足，但不过量） 级分间隙、轻、中、重 4 级 药量也分四级 按时减量 病程稳定3-6月调整方案一次. 减量每次不能超过总量的20-25% 不能过早、不能过快

注意哮喘合并症的处理: 过敏性鼻症 鼻/副鼻窦炎

停 药 最好稳定三年以上 测肺功能FEV1 做 AHR (激发试验)

AIRA 过敏性鼻炎是哮喘的独立危险因素 AR中AS发病率是正常人的3.6倍

AIRA 同一气道 同一疾病 一个气道 一个疾病 上下气道 一起防治

五官科医生要低头向下看看下气道 儿科呼吸科医生要抬头看看上气道 在治上气道病时要注意下气道 五官科医生要低头向下看看下气道 儿科呼吸科医生要抬头看看上气道

过敏性鼻炎 分(季节性)间歇性，(长年)持续性 分轻、中、重来处理 找过敏原 找最低抗炎剂量的概念 脱敏疫苗

鼻/鼻窦炎与哮喘的关系 是儿童慢性咳嗽中的主要原因

目前我们的情况： 哮喘在苏州是高发区 得到规范治疗的比率很低

患者与医生要做 好伙伴 任重道远 须 共同努力