妊娠合并贫血 中国医科大学第二临床学院妇产科 尚 涛
妊娠合并贫血 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的一种合并症。当红细胞计数＜3.5×1012/L或血红蛋白＜110g./L，或红细胞压积＜0.30时，才能诊断为妊娠合并贫血。约50%以上孕妇合并贫血。妊娠合并贫血的分类：缺铁性贫血，巨幼红细胞贫血及再生障碍性贫血。
一、缺铁性贫血
妊娠期缺铁性贫血发生机制 1、妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为650mg。 2、胎儿生长发育需铁约350mg。故孕期需铁900～1000mg，即每天需铁至少4mg。 3、一般饮食中含铁10～15mg，通过胃肠道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率为40%，仍不能满足孕妇的需要。 4、妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。 5、孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。
贫血对妊娠的影响 1、对孕妇的影响 ①轻度贫血对妊娠分娩影响不大。 ②重度贫血：RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,HCT＜0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。 ③胎盘缺氧------妊高征或妊高征性心脏病 ④子宫收缩不良--------产后大出血 ⑤机体抵抗力降低----------产褥感染
贫血对妊娠的影响 2、对胎儿的影响 ①重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足--------IUGR，早产，死胎。 ②临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%------新生儿窒息增加，甚至造成死产。
MCV/RDW贫血的分类 MCV为平均红细胞体积（正常值为80～94Fl）；RDW为红细胞体积分布宽度（正常值为11.5%～14.5%），根据MCV/RDW两参数将贫血分为6种类型： 1、小细胞均匀一致性：MCV下降，RDW正常； 2、小细胞不均匀一致性：MCV下降，RDW升高，-------为缺铁性贫血的筛选标志； 3、正细胞均匀一致性：MCV,RDW均正常 4、正细胞不均匀一致性：MCV正常，RDW升高 5、大细胞均匀一致性：MCV升高，RDW正常； 6、大细胞不均匀一致性：MCV和RDW均升高。
诊 断 1、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。 2、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短，食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。 诊 断 1、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。 2、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短，食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。 3、实验室检查： ⑴ 外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RBC＜3.5×1012/L,Hb＜110g./L,HCT＜0.30, MCV＜80Fl,MCH(红细胞平均血红蛋白含量)＜26pg,MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)＜30%。
诊 断 ⑵血清铁＜7μmol/L，总铁结合力＜80.55μmol/L，血清铁蛋白＜12μg/L，转铁蛋白饱和度＜0.16 诊 断 ⑵血清铁＜7μmol/L，总铁结合力＜80.55μmol/L，血清铁蛋白＜12μg/L，转铁蛋白饱和度＜0.16 ⑶骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞减少，含铁血黄素及铁颗粒减少或消失，但该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿。
预 防 1、妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。 2、妊娠4个月应常规补充铁剂，同时补充维生素E。 预 防 1、妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。 2、妊娠4个月应常规补充铁剂，同时补充维生素E。 3、在产前检查时，每个孕妇必须检查多项贫血指标，尤其是妊娠后期应重复检查，及时进行治疗。
治 疗 1、 补充铁剂 ① 饮食调节 ② 补铁药物-----力蜚能 力蜚能是美国处方药物，是低分子多糖和铁的复合物 ，简称PIC.它具有： 治 疗 1、 补充铁剂 ① 饮食调节 ② 补铁药物-----力蜚能 力蜚能是美国处方药物，是低分子多糖和铁的复合物 ，简称PIC.它具有： 1) 高效，每粒胶囊含150ml的基础铁，基础铁的最高含量达46% 2) 稳定的高水溶性，能以分子形式被完整地吸收，具有较高的生物利用度
治 疗 3) 温和：其分子结构与胃铁相似，不产生游离铁离子，消化道副作用罕见。 4) 安全：其安全系数是普通铁的13倍以上。 治 疗 3) 温和：其分子结构与胃铁相似，不产生游离铁离子，消化道副作用罕见。 4) 安全：其安全系数是普通铁的13倍以上。 5) 方便：每粒150mg，每日口服一粒 6) 适应宽广，特别适用于孕妇、老人和儿童。 2、输 血 当Hb＜70g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，可适当输血。 3、预防产时并发症。
巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。据国外报道，发生率为0.5～2.6% 二、巨幼红细胞贫血 巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。据国外报道，发生率为0.5～2.6%
发 病 机 理 叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成抑制，导致细胞核发育异常，细胞浆中核糖核酸不能转变为脱氧核糖核酸而大量积聚，故细胞核增大形成巨幼红细胞。
妊娠期叶酸缺乏原因 1、妊娠需要量增加。正常人每日需50～100μg，而妊娠时每日需要500～600μg叶酸，以供给胎儿每天的需要及维持孕妇体内叶酸的储备，不管母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要正常摄取。 2、摄入减少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸收减少。 3、消耗增加，孕妇患有感染或甲亢时，即大量消耗叶酸，偶发生巨幼红细胞贫血。
对妊娠的影响 1、对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。 2、对胎儿影响：可引起流产，早产，胎儿发育不良或死胎。
临床表现与诊断 1、多发生在年龄偏大的经产妇，30岁左右发病率较高，常发生在32～38周。 2、贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。 3、若为维生素B12缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系统症状。
临床表现与诊断 4、 实验室检查 ① 周围血象呈大细胞性贫血 红细胞体积（MCV）＞94 fL 红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg 4、 实验室检查 ① 周围血象呈大细胞性贫血 红细胞体积（MCV）＞94 fL 红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg 网织红细胞正常 ② 骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变 ③ 血清叶酸水平＜6.8mmol/L ④ 维生素B12＜90pg/ml
预 防 1、 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果 预 防 1、 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果 2、预防性叶酸治疗，于妊娠20周开始每日口服叶酸5mg,,若为双胎，或合并甲亢则每日口服10mg。 3、积极治疗各种并发病。
治 疗 1、叶酸治疗，10～20mg口服三次 2、维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每周2次。 治 疗 1、叶酸治疗，10～20mg口服三次 2、维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每周2次。 3、合并缺铁性贫血时，要补充铁剂和维生素E. 4、血红蛋白＜60g/L,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞 5、预防产后出血和感染。