PCI术中指引导管、导引导丝的选择 罗先润 武警河南总队医院

器械如何选择？ 什么样的病变？ 指引导管？ 导引导丝？ 球囊？ 支架：BMS？DES？

准确了解并合理选择导管、导丝 是影响PCI操作是否成功的关键

PCI中导引导管的选择

指引导管的作用: 作为导丝、球囊和支架的输入通道 支撑导丝、球囊和支架送入冠脉内 推注造影剂 监测动脉压力

指引导管的结构 大多数的指引导管的结构分为四段和三层

指引导管的性能参数

Judkins Right（JR） JR4 第二弯度的长度决定其导管的形状型号JR 3.5, 4.0, 5,0. JR导管由于其头端后直形的导管易于进入升主动脉弓（通常用左前斜位LAO观察） 右冠状动脉导管技术: 将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45°至 90° ，则头端将被向后拉伸2-3 cm. JR头端向前推进2 to 4 cm，在开口上方顺时针方向旋转 45°到 90°, 头端将旋转向下滑入 JR4的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技巧 JR4

Judikins指引导管 上翘头端 支撑成角大（三点） 支撑点小 深插困难

Judkins Left（JL） JL冠脉导管在头端后有两个特殊的已塑形的弯度 两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号 (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度 (比较瘦或升主动脉供窄的人： JL3.5；比较胖或是升主动脉弓扩张的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多数患者 导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（不跨过主动脉弓后不要急剧推进即可） 11

Amplatz导管（AL） 弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向 AL导管的形状型号取决于弯度的直径大小 (AL1,2, 3） 在LAO位, 其头端指向左冠脉开口处 AL导管比普通JL导管容易引起血管撕裂的现象发生 AL1

Amplatz导管（AR） AR1，2头端有相似的小的够形弯度 其形状型号取决于其头端弯度的直径 此类导管指向右冠尖端，须顺时针旋转45-90.° AR的第二弯曲比AL小，这种小的第二弯曲会限制器械的顺利通过 AR仅应用于RCA开口呈“牧羊钩”状的情况 AR1

形状选择– 左冠状动脉 Extra Backup LAD (XBLAD) 同样适用于桡动脉介入，支撑力也优越 型号选择较标准JL导管小0.5 JL 4=XBLAD 3.5 较标准JL导管支撑力增加50% 适用于左冠脉开口向前或向后的病例。

导管管腔的大小 .110” .098” .088” .078” .070” .056” 1 FR = .013” = 0.33 mm 10F † .110” † 8F .098” 7F .088” 6F .078” 5F .070” .056” 1 FR = .013” = 0.33 mm

指引导管头端的长度 S P Judkins Left Tip Length = P-S distance (cm) 3.0 4.0 5.0 P = Primary Curve S = Secondary Curve Tip Length = P-S distance (cm)

指引导管头端的长度 S P Judkins Right Tip Length = P-S distance (cm) 3.0 4.0 5.0 P = Primary Curve S = Secondary Curve 3.0 4.0 5.0

指引导管头端的长度 S T P Amplatz Left Tip Length = P-S distance (cm) 1.0 2.0 3.0 Tip Length = P-S distance (cm) P = Primary Curve S = Secondary Curve T = Tertiary Curve Amplatz Left

指引导管头端的长度 S T P Tip Length = P-S distance (cm) 1.0 2.0 3.0 P = Primary Curve S = Secondary Curve T = Tertiary Curve Amplatz Right

后座支撑力 良好选择的指引导管应该是定位性好，并能为导丝、球囊、支架等的输送提供良好的支撑力 被动支撑力（Passive Support）: 指引导管的头尖固定在冠脉开口的位置，支撑力适中。 主动支撑力（Active Support）: 通过旋转、深插指引导管等操作方法，使指引导管提供更好的支撑力。

同轴性易调整， 依托主动脉窦可提供较好的支撑力 调整同轴性后依托主动脉璧可提供很好的支撑力 导管支撑力 EBU/XB/BL JR4 Hockey Stick 同轴性易调整，但支撑力差 同轴性易调整， 依托主动脉窦可提供较好的支撑力 调整同轴性后依托主动脉璧可提供很好的支撑力

支撑力的重要性 Tortuosity Tight Stenosis Long Lesion

常用的、但支撑力较弱的指引导管

Left Coronary Curves

Short-Tip Left Curves

Right Coronary Curves

Bypass Graft Curves

支撑力较强的指引导管 ——依托同侧冠状窦提供附加的支撑力 支撑力较强的指引导管 ——依托同侧冠状窦提供附加的支撑力

Amplatz Coronary Curves

Multipurpose Curves

强支撑力指引导管 ——依托主动脉壁提供最大支撑力

EBU (Extra Back Up) Curves /XB/BL

Extra Backup（XB）/EBU 、XBC和XBLAD XB/EBU指引导管对JL进行了改进：头端改成直线形，以利于与左冠脉开口的同轴； 第二弯曲与左冠脉开口对侧主动脉壁的贴合段更长，比JL的点状支持提供更强的被动支持力。

Extra Backup（XB）/EBU 、XBC和XBLAD 支持力最大 支持力中等 支持力最小

XBC 导管可用不同左冠脉开口 正常开口 正常向上 正常向下

EBU的特点 被动支撑作用 弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁，提供出色的后座支撑力 良好的同轴性能 真正的同轴方向

EBU的特点 头端与左主干的良好顺应关系 EBU （Voda） JL (FL)

EBU的特点 Judkins指引导管提供主动支持 EBU指引导管顺利完成被动支持 操控风险、不稳定、效果？ 深插技术 操作简便、有效、稳定、安全

EBU指引导管 头端平直 支撑成角小（二点） 支撑面积大 被动可支撑，无需深插

操作EBU中应该注意的问题？ 带导丝操控导管嵌入冠脉开口，并系统调整稳定后撤导丝

选择EBU的适应征 类同产品 　 EBU（Medtronic） XB（cordis），，Q弯（Scimed）；型号比Jundkins指引导管小0.5，JL4.0可选用XB3.5或EBU3.5 适用绝大多数前降支及回旋支的PCI术 扭曲、钙化、闭塞、长病变的PCI更应首选

选择EBU的适应征 不适合应用EBU的病变 冠脉开口与动脉壁成角大、开口向下、嵴上 双开口 左主干短

EBU 导管 43

超强后坐力指引导管 Extra Backup (XB)

形状选择– 左冠状动脉 Extra Backup (XB) 在欧美国家，已取代JL成为首选的指引导管 型号选择较标准JL导管小0.5：JL 4=XB 3.5 较标准JL导管支撑力增加67% 可以嵌入LCX & LAD 应用于桡动脉介入时支撑力较JL强

Extra Backup Left 6F JL 4 6F XB 3.5 6F XBLAD 3.5 一般支撑力 额外支撑力 出色的支撑力 简单及复杂病变 更柔软的头端可以轻柔的向下深插 额外支撑力 LCA - LCX 一般支撑力 简单病变 LCA

XBC XBC XBC 3.5 ：为处理左冠病变提供了额外的支撑力，可用于正常开口或开口向上、向下的病例，也可应用于桡动脉介入。 头端嵌入技巧: 预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝2－3cm，使导管恢复本来形状。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入LCA内。注意：导管插入LCA时一定不要扭转。XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影导管能够充分嵌入，需选择 XBC3.5； 同样的，JL 5能够充分嵌入，只需选用XBC 4.5）。 XBC

XBC Superior Take-off XBC Superior Take-off XBC 3.5 头端嵌入技巧: 预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝2－3cm，使导管恢复本来形状。轻轻向前推送导管，使头端向上翘起，即可使其嵌入向上开口的LCA内。注意：导管插入LCA时一定不要扭转。XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影导管能够充分嵌入，需选择 XBC3.5； 同样的，JL 5能够充分嵌入，只需选用XBC 4.5）。 XBC Superior Take-off

哪种形状的导管能更多、更平滑的贴附升主动脉侧壁？ XB vs. XBC 哪种形状的导管能更多、更平滑的贴附升主动脉侧壁？

XBRCA XBRCA 通过对侧壁提供了额外的后座力。 适用于开口向上的RCA。相比Amplatz而言，操作更加安全，支撑力更强，支架通过性更好。 头端嵌入技术: 预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝使导管恢复本来形状。 导管的头端指向LCA，但位于LCA开口处的下方。缓慢顺时针旋转导管180度，导管则指向了RCA。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内。由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例。

XBR XBRCA 通过对侧壁提供了额外的后座力，适用于开口向下的RCA。 头端嵌入技术: 预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝使导管恢复本来形状，导管的头端即直接指向RCA。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内。 注意在嵌入RCA时不要扭转guiding。由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例。

主动支持-深插技术

被动与主动支持的区别 主动支持缺点 头端损伤左主干，内膜撕裂 深插后支撑面积小，支持不稳定，调整GC，

被动与主动支持的区别 被动支持的优点 在左冠开口的对侧壁上提供较大面积的支撑 真正的同轴性方向 安全、稳定、操控简便

深插导管技术（Deep-Seating Maneuver） 提供足够的主动支持力。 原则上能够不深插导管就不要深插 注意监测压力变化

Judkins Left（JL）短头 外形基本与普通JL导管一致，只是在导管第一弯曲前的头端比普通JL导管短一点。 比较适合LM开口病变、LM有粥样硬化斑块或者需要深插时使用，可以避免损伤LM内膜。 如果LM较短,短头（Short-tip）指引导管可以提供更好的同轴性。

左 Amplatz 导管 Standard Short-tip

带侧孔指引导管 尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱。 可以选用 　右冠脉较细，近端闭塞，指引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，指引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断。

导管弯曲段的长度 Tip Orientation Shorter curve: may be useful for superior orientation Longer curve: May be useful for inferior orientation Tip Orientation

选择指引导管需要考虑的问题 靶血管走行是否存在异常 是否存在主动脉增宽或缩窄 病变严重程度 是否存在开口病变 分叉病变边支是否需要保护 分叉病变支架术拟采取什么策略 是否准备使用削斑术 靶血管的重要性 靶血管能否同轴 是否需要主动支撑

指引导管选择的基本原则 JL（Judkins left)或FL(femoral left):适合绝大多数左冠状动脉。 JR（Judkins right)或FR (femoral right):适合绝大多数右冠状动脉或静脉桥。 AL（Amplatz left) AL（Amplatz right) 前降支 回旋支 右冠状动脉

指引导管外形的选择 股动脉、桡动脉或肱动脉 穿刺部位的情况 需要指引导管的直径大小（French Size） 主动或被动支撑 主动脉宽度 冠脉解剖 自然冠脉或冠脉旁路移植血管/内乳动脉 病变的部位和严重程度 术者对某种外形导管的熟悉程度 靶血管的钙化程度

左冠指引导管的选择 Normal JL4, EBU XB,BL 主动脉根部增宽 JL5, VL4, GL4, EBU 开口上移 AL3, VL4, 短左主干 JL4 Short Tip, JL3.5

右冠指引导管的选择 Normal Shepherd’s Crook Ant. Origin (Right cusp) JR4 Shepherd’s Crook Arani 75º Ant. Origin (Right cusp) Multipurpose Inferior Orientation Modified Right Amplatz Superior Origin Multipurpose Dilated Root Left Amplatz 2

指引导管选择基本要求 主动脉根部的直径 冠状动脉开口的位置 冠脉起始段的走势 必要的后座支撑力

指引导管选择基本技巧 根据靶血管走向选择指引导管 根据主动脉宽度选择指引导管 冠脉起始段直径与指引导管选择 结合靶病变选择指引导管

根据靶血管走向选择指引导管

冠脉开口的变异 前 后 2 1 3 4 5 LAO 40º RSV LSV 1. RCA - normal 2. RCA - high, anterior 3. RCA - Left sinus, posterior 4. LCA - normal 5. LCA - high, anterior

RCA 变异 水平开口 向上走行 向下走形

冠脉起始走向 右冠 侧向 向下 向上

冠脉起始走向 左冠 侧向 向下 向上

左冠向下开口 JL 4.5 SL 4.0 其他: 短头Amplatz

左冠侧向开口 JL 4.0 EBU 4.0 其他: AL

左冠向上开口 EBU 3.5 FL 3.5/4.0 其他: Champ 1.5; MAC

长左主干侧向开口 AL 2.0 FL 4.0 其他: JL 4.0; EBU 4.0

短主干侧向开口 SL 3.5 SAL 2.0 其他: EBU 3.5

高位开口 EBU 3.5 AL 1.5 其他: FL/JL 3.5

右冠侧向开口 AL 1.0/2.0 FR 4.0 其他: AR 2.0; MAC 3.0; ECR 4.0

右冠向下开口 JR 4.0 MB 1 其他: El Gamal; ECR; Short Amplatz

高位开口的右冠 FR 4.0 HSI or HSII 其他: JR 3.5; AR 2.0; MAC 3.5

右冠牧羊鞭状起始 SCR 4.0 HSII 其他: MAC 3.5; Hockey Stick I

RCA: 起源位置高、朝前 指引导管要求：同轴性好 GUIDE: AL Hockey stick Multipurpose

RCA: 简单病变 要求：同轴性好 由于开口位置高， JR4不一定能靠得上开口 GUIDE: AL Hockey stick Multipurpose JR

Ostial RCA: 向下发出 指引导管要求： 同轴性好 不必要求支撑力强 操控水平要求高 GUIDE: JR4 JR4 ST

RCA: 直角弯曲 指引导管要求： 同轴性好 简单病变，不要求强支撑力 病变渐进性变细，不能使用AL GUIDE: Hockey stick、AL1 IMA XBRCA

冠状动脉变异 5 2 4 3 1 LAO 40º RSV LSV 前壁 后壁 描述 发生率 (%) 指引导管 RCA 高位, 前壁 1.1 AL, MP 左窦 0.9 AL, MP, JL LCx 右窦 0.7 JR, AL, AR, MP 1.0 same as RCA LCA 前壁 < 1 JL, AL, GL AL, GL, MP 后壁 JL, AL, GL 1. RCA - 正常 2. RCA – 高位, 前壁 3. RCA – 左窦, 后壁 4. LCA – 正常 5. LCA – 高位, 前壁

根据主动脉宽度选择指引导管

主动脉宽度 > 4.0 cm 扩张的 < 3.5 cm 狭窄的 3.5 - 4.0cm Normal

根据主动脉宽度选择指引导管 导管顶端在LCA开口上方反折成自然形态，应换大一型号导管如JL4.5,JL5.0

根据主动脉宽度选择指引导管 导管偏大，需换小一号导管，如JR3.5 导管偏小，需换大一号导管,如JR4.5, JR5.0 在RCA开口上方旋转导管

冠脉起始段直径与指引导管选择 冠脉开口细小或有轻度动脉粥样硬化斑块存在：宜选择直径较细的指引导管（6F），较大直径（7F、8F）可能导致冠脉血流受影响或易损伤冠脉开口 直径大小选择和测孔有无的选择方面应以直径选择为主 小直径的指引导管既减少冠脉开口损伤的风险，又能有效的避免对冠脉血流的影响。

需要指引导管的直径大小 8F 指引导管 目前6-7F导管和以往8F导管有同样大的内腔 内径小的导管为了获得更大的后座力更需要具有更强支撑外形的指引导管 内径大的指引导管更需要侧孔来增加冠脉灌注

结合靶病变选择指引导管

RCA: 水平状起源 Simple lesion 指引导管要求：同轴性好 GUIDE: JR4 ST JR 3.5 AR 1

左主干开口与中段病变 Left Main Stenosis 指引导管要求：同轴性好，不需强支撑力 GUIDE: JL4

左主干分叉病变 同轴，大腔 JL，AL， JR，AL Hockey stick, 多用途（MP）

左主干分叉病变

左主干分叉病变

分叉病变 选择大腔、 支撑力好的导管 XB3.5 AL2 XB-LAD JFL EBU JR4 AL1 AR

分叉病变

冠脉扭曲、成角、闭塞病变

RCA:直角弯曲 Long shepherd’s crook 指引导管要求： 同轴性好、支撑力强 GUIDE: Hockey stick XBRCA Very tortuous

RCA:水平状起源 指引导管要求：同轴性好，支撑力强 GUIDE: AR, HS, Voda-R Very tortuous vessel

LCx: 起源直角、弯曲多 Right angle take off Significant tortuosity 指引导管要求：同轴性好，支撑力强 GUIDE: EBU, XB, AL Distal target lesion

LAD: 完全闭塞 指引导管要求： 同轴性好，支撑力强 GUIDE: JL4、XB、EBU、AL

桥血管 SVG IMA

指引导管的选择:SVG to LCA 1. 开口段向上 - HS, LCB, AL 2. 开口段水平走形 - JR, AR, AL 1 2 RAO 30º

指引导管的选择:SVG to RCA (or LPDA) 1. 水平- JR4, RCB, AR, ALMP 1 2. 向下- MP, AL, AR, RCB 2 LAO 30º

指引导管的选择: IMA* IMA 专用导管: standard LCB: IMA 专用导管不能够着时 JR: 经桡动脉途径 * Don’t be “locked-in” to the AP projection Shallow RAO, LAO views are very useful in “tough cases”

指引导管选择 Arani 75º - Support from aorta Right Voda - Support from aorta Amplatz - Support from sinus JR4, IM - Avoid; no support El Gamal, Hockey Stick - Support from sinus

旁路移植血管 SVG至LCX 其他: Champ 2.0 MB 1.0 MAC LCB

旁路移植血管 SVG至RCA 其他: SR 4.0 MB 1.0 RCB

旁路移植血管 内乳动脉 LCB IMA

内乳动脉（IMA） LCB IMA

SVG to LAD: 桥开口病变 JR4 ISSUES: Co-axial alignment (JR4 is OK, but slightly short) GUIDE: JR5, AR1

SVG to LAD: Superior Takeoff 指引导管要求： 同轴性好 GUIDE: Hockey stick LCB IMA JR5

指引导管选择： 总结 选择同轴性好的导管. 选用特殊塑型的的指引导管，以提供附加的或很强的支 撑力. 指引导管选择： 总结 选择同轴性好的导管. 选用特殊塑型的的指引导管，以提供附加的或很强的支 撑力. 特殊情况下采用深插导管技术或使用带侧孔的导管.

PCI中导引导丝的选择

导引导丝的结构 柔软尖端 连接尖端 核心杆中间段 近端推送杆段

尖端的设计 Soft floppy tip: BMW; Floppy Ⅱ Core-to-tip: Cross IT; Travers; Extra Support; Shinobi(Cordis); Conquest(ASAHI)

导丝护套的设计 弹簧圈护套(缠绕型导丝): BMW; Cross IT; Miracle; Conquest (ASAHI) 聚合物护套(超滑导丝): Pilot; Whisper; PT Graphix; PT2; Shinobi; CROSS NT (Terumo)

核心钢丝的设计 由塑形段,过渡段(锥形渐细)和支撑段三部分组成 过渡段的长短及形态决定了导丝的不同特性 短: 支持力强,顺应性(跟踪性)弱 长: 支持力弱,顺应性强 新型流线型: 平衡上述两者的优点

核心钢丝的设计 导丝表面涂层降低导丝表面的磨擦力: 亲水(凝胶状) 疏水(蜡状) 核心钢丝的材质: 决定导丝强度,耐用性和柔顺性 镍钛记忆合金: High Torque 新型不锈钢: Whisper; Pilot

导引导丝的性能 导丝的调节力 导丝的柔顺性 导丝的推送力 导丝的支持力

导引导丝的分类 通俗分法: 软; 中; 硬 根据病变分 通用型导丝: BMW; Floppy; Whisper; ATW; Supersoft; Soft; Wizdom; PT2; Runthrough NS; Cross NT(Terumo); Rinato; Miracle (ASAHI) 闭塞型导丝 超滑导丝: Pilot; PT2 缠绕型导丝: Cross IT; Miracle; Conquest

不同病变PCI中导引导丝的选择 普通病变: BMW; Floppy; Travers; Pilot50; Whisper; ATW; Supersoft; Soft; PT2; Runthrough NS; Rinato(ASAHI); Miracle3(ASAHI)

不同病变PCI中导引导丝的选择 分叉病变: 超滑的软导丝: Whisper; PT2 LS; Pilot50 非涂层: Rinato; Runthrough NS; ATW

不同病变PCI中导引导丝的选择 扭曲成角病变: Pilot50; Whisper MS; Travers; PT2; Rinato (ASAHI); Runthrough (Terumo); Supersoft; ATW

不同病变PCI中导引导丝的选择 需要超强支持的病变 (严重钙化,扭曲,成角): Extra Support; Supersoft; CROSS NT(Terumo)

不同病变PCI中导引导丝的选择 闭塞病变 超滑导丝: Pilot; PT2 适用于有残端,近端迂曲,闭塞处无分支者 缠绕型导丝: Miracle: 适用于中度迂曲和较硬的CTO病变 Cross IT; Conquest: 断端不清,有分支 Shinobi: 又硬又滑,慎用

不同病变PCI中导引导丝的选择 机化血栓再通病变 缠绕型导丝(软): BMW; ATW 超滑导丝(中硬): Pilot 50; PT2; Whisper

操作 导丝尖端塑形 动作轻柔,旋转的节奏 球囊支撑

常规导管导丝能顺利完成绝大多 数PCI操作 操作技巧能克服器械的不足

谢谢！