超 声 诊 断 学 苏大附一院超声科 刘 昌 华

一、基 础 知 识 超声诊断的原理 超声诊断仪基本工作原理 超声图像方位 超声图像术语 超声图像分析方法

超声诊断是指将声学原理与电子技术、新材料及计算机数字技术相结合，以人体解剖学、病理学等形态学为基础，以显示人体内部活体器官及组织结构的断面图像，观察病理解剖形态学改变，并与临床医学结合的一种诊断方法和检测手段。

B型诊断法是采用辉度调制显示（brightness modulation display)声束扫描人体切面的声像图的超声诊断法。B型超声诊断，是通过对切面声像图的分析而作出的。

回声：又称回波。反射的超声脉冲。从声源发射经介质界面反射至接收器的声波。超声波的回声是反射式超声成像的基础。

界面反射是超声波诊断的基础 两种介质的声阻差愈大，界面反射愈强；两种介质的声阻差相等，界面反射消失。两种介质存在着声阻差，是界面反射的必要条件。

人体内不同组织构成的界面反射，回声强度差别极大，可高达120db，我们通过仪器使人体不同组织和体液的界面反射回声强度通过显示器以肉眼能够分辨的明暗灰阶层次加以显示，组成图像。

超声图像是由许多象素所构成。像素的亮暗反映了回声的强弱，而反映在荧光屏上从最亮到最暗的像素变化过程即从白到灰再到黑的过程，称为灰度，将灰度分为若干等级，即为灰阶。在荧光屏上一侧用格数表示灰阶的标志称为灰标。

灰阶超声不仅反映回声的有无，还能以不同的灰度反映回声的强弱。灰阶声像图就是以这些不同强弱回声所组成。

不同组织有不同的回声强度和不同程度的声衰减。

（一）回声强度的分级 临床超声将声像图上回声强弱分成六类： 1.强回声:如结石表面回声、钙化点或气体表面回声，后方常伴清晰声影（气体后方或伴振铃状长条）。 2.高回声：如肝硬化中的肝内线状、网状回声。高回声后方常无声影或伴模糊声影。 3.（中）等回声： 泛指与受检脏器大部分正常区回声相接近的病灶；或以肝脏（无病变）回声等作标准。与之相比其回声强度十分接近者（如：脾脏与肝脏等回声；胰腺与肝脏等回声）。

4.低回声：如来自皮下脂肪组织、低回声型肝癌等。 5.弱回声：如来自深部淋巴结、肾脏锥体等。 6.无回声：如正常充盈的胆囊和膀胱。（均匀的液体内无声阻差异的界面。）

人体不同组织回声强度顺序 肾中央区（肾窦）＞胰腺＞肝、脾实质＞肾皮质＞肾髓质（肾锥体）＞血液＞胆汁和尿液

病理组织中,结石、钙化回声最强，纤维化、血管平滑肌脂肪瘤次之；典型的淋巴瘤回声最低，甚至接近无回声。

人体不同组织声衰减程度的一般规律 一、组织内含水份愈多，声衰减愈低。 二、体液中含蛋白成分愈多，声衰减愈高。

衰减定义：声波在介质的传播过程中，声能随距离增加而减弱，这就是衰减。

衰减的原因主要有：①吸收 ②散射 ③声束扩散

人体组织衰减程度的一般规律 骨＞软骨＞肌腱＞肝、肾＞血液＞尿液、胆汁 组织、体液中蛋白成份尤其胶原蛋白成份愈高，衰减愈显著；反之，组织、体液中水份含量愈多，衰减愈少。组织中钙质成份愈多，衰减也愈多。

（二）回声分布的描述 可以按回声在器官或病变中的分布情况来描述，如“均匀分布”和“不均匀分布”，还可以用“密集”、“稀疏”和“散在”等来形容。

（三）回声的形态特征描述 点状回声：回声呈细小亮点状 斑片状回声：回声聚集呈明亮的小片状 团块状回声：回声聚集呈团块状 线条状回声：回声呈细线状或较粗的线条状 环状回声：呈圆弧状或圆环状

（四）回声形态特征形像化描述

1.靶环征：主要指肿瘤物周围为低水平回声， 中央区回声增强，形似靶心，多 见于转移性肝肿瘤。 2 .驼峰征：肝肿瘤自肝表面隆起者，形似骆驼 的驼峰。 3 .假肾征：指中央为强回声区，周围由低水平 回声包绕的肿物，多见于胃肠道肿 瘤，由其增厚的壁与残腔形成。

靶环征

驼峰征

假 肾 征

4 .彗星尾征：主要指宫内节育器及胆囊壁胆固 醇结晶。 5 .双筒枪征：胆总管梗阻扩张，形成与门静脉 平行的直径相近的或更粗的管道 状结构。

双筒枪征 彗星尾征

6 . 脂液分层征（Fat-fluid level sign)： 见于囊性畸胎瘤，乳腺积乳囊肿，在囊性肿物内见脂液分 为两层：上层为脂质密集均质光点区，下层为囊液的无回声区，两者之间为一 强 回 声 间 隔 反 射。

脂液分层征

7 .面团征（Dough sigh)又称发球征： 见于囊性 畸胎瘤，瘤内见毛发与油脂物衰减的边界较清晰的附壁团块状回声，周围为未凝结的油脂的无回声区。

声影：指声束通过衰减系数较大的组织（如结石、骨头）声能衰减吸收，其后出现条状暗区，称之为声影。

声 影

增强效应：超声波声束通过囊性病变 或含液脏器，由于其衰减系数小于周 围组织，因此到达远侧壁时明显增亮。 增强效应：超声波声束通过囊性病变 或含液脏器，由于其衰减系数小于周 围组织，因此到达远侧壁时明显增亮。

增强效应

2、腹部超声诊断常见伪差

声束扫查人体内平滑大界面时，部分反射声能在到达探头后又返回体内，此二次图形叠加在一次图形，即形成混响效应。多见于膀胱、大囊肿前壁及胆囊底。 混 响 效 应 声束扫查人体内平滑大界面时，部分反射声能在到达探头后又返回体内，此二次图形叠加在一次图形，即形成混响效应。多见于膀胱、大囊肿前壁及胆囊底。

振 铃 效 应 系声束在一层甚薄的液体层与液体下方极强的声反射界面之间往复来回，逐渐减低。声像图上形成长条状多层重复纹路分布的光亮带。如胆道气体、宫内节育器等。

声束遇到深部的平滑镜面时，反射回声如测及较近的靶标后按入射途径返回探头，形成与靶标距离相等形态相似的声像图。常见于横膈附近。 镜 像 效 应 声束遇到深部的平滑镜面时，反射回声如测及较近的靶标后按入射途径返回探头，形成与靶标距离相等形态相似的声像图。常见于横膈附近。

声源所发射的声束具有一最大的主瓣及周围的数对旁瓣。后者图像重叠在前者的图像上，形成各种虚线或虚图。常在显示子宫、胆囊、横膈等处。 旁 瓣 效 应 声源所发射的声束具有一最大的主瓣及周围的数对旁瓣。后者图像重叠在前者的图像上，形成各种虚线或虚图。常在显示子宫、胆囊、横膈等处。

病灶尺寸小于声束束宽，或者虽然大于束宽，但部分处于声束内时，则病灶回声与周围正常组织的回声重叠，产生部分容积效应。 部 分 容 积 效 应 病灶尺寸小于声束束宽，或者虽然大于束宽，但部分处于声束内时，则病灶回声与周围正常组织的回声重叠，产生部分容积效应。

彩 色 多 普 勒

峰 值 流 速 （Maximum velocity Vmax)泛指动脉Doppler流速曲线上在每一心动周期中的最高流速。（指取样容积内运动最快的红细胞的速度。）对于动脉，往往是在快速射血期末达到峰值流速。

峰值流速几种代名词 Vmax Vsp（收缩期峰值流速） A（表示在心动周期中出现的第一个流速峰） P（peak峰值）

峰值流速的意义 峰值流速在诊断分析中十分重要，例如，峰值流速过高出现于管腔狭窄性疾病，高速反流或动静脉瘘中；峰值流速过低，出现于扩张性管腔（动脉扩张、动脉瘤）及较长狭窄段或重度狭窄段的远端。

根据血流动力学原理： 近端病变影响远段血流信号强度； 远端病变影响近段血流阻力。

舒张期末流速 （End-diastolic velocity EDV）指动脉多普勒流速曲线上舒张期末至收缩期起始点的交点。 可使用VED、Vd、D等作代表。

舒张期末流速值意义 在各种不同动脉中，其正常状态下VED的测值不同，原高值变低者，常为其近端轻度狭窄或其远端管道阻力增大；原低值变高者，常在动脉狭窄段或动静脉瘘处显示。

阻 力 指 数 （Resistive index RI）为用于评价动脉流速参数的指标之一。 阻 力 指 数 （Resistive index RI）为用于评价动脉流速参数的指标之一。 为峰值流速与舒张期末流速差值与峰值流速之比： RI=（S-D）/S，即RI=（Vsp-VED）/ Vsp

阻力指数的意义 主要反映被测点远端的血管床阻力状况。例如：颈外动脉主要支配颈面部肌肉，动脉床阻力大。颈内动脉支配脑组织，正常时其动脉床阻力小，其RI亦低，而在颅内动脉痉挛，硬化或阻塞时，RI即行升高。

空腹时肠系膜上动脉的RI较大（0.85），进食后降低（0.73)。RI下降可使更多血流进入胃肠道，此系生理反射。 阻力指数反映某些生理情况 空腹时肠系膜上动脉的RI较大（0.85），进食后降低（0.73)。RI下降可使更多血流进入胃肠道，此系生理反射。

博 动 指 数 （Pulsative index PI）系用于评估四肢动脉流速的博动性的参数。 博 动 指 数 （Pulsative index PI）系用于评估四肢动脉流速的博动性的参数。 PI=（Vmax-Vmin）/Vmean 式中Vmax为收缩期峰值流速； Vmin为舒张期最低流速； Vmean为时间平均流速。

博动指数的意义 PI在各下肢正常动脉段中不同，其值在5.0以上者（可高达10~12）可认为正常，在下肢动脉狭窄性病变中，于病变远端的流速曲线上，PI值明显降低。如PI在3.0左右，可在50%狭窄中出现，PI为1.2时，常已阻塞。 PI对衡量血管管腔有否阻塞较有帮助。

超 声 图 像 方 位

（一）腹部纵断面图 图像左侧代表人体头端 图像右侧代表人体足端 图像上方代表人体腹侧 图像下方代表人体背侧

（二）腹部横断面图 图像左侧代表人体右侧 图像右侧代表人体左侧 图像上方代表人体腹侧 图像下方代表人体背侧

（三）背部纵断面图 图像左侧代表人体头端 图像右侧代表人体足端 图像上方代表人体背侧 图像下方代表人体腹侧

（四）背部横断面图 图像左侧代表人体左侧 图像右侧代表人体右侧 图像上方代表人体背侧 图像下方代表人体腹侧

超 声 图 像 分 析

主要依据形态、灰度、组织结构、边界回声、内部回声分布情况、脏器后方情况及周围组织等表现综合分析判断。 1、根据图像特征进行判断 主要依据形态、灰度、组织结构、边界回声、内部回声分布情况、脏器后方情况及周围组织等表现综合分析判断。

如何写好超声报告 主要分二部分：图像描述；超声印象。

一、 图 像 描 述 这其中包括所检查部位或脏器的测量值。 文字描述： 一、 图 像 描 述 这其中包括所检查部位或脏器的测量值。 文字描述： a 外形：脏器外形大小，有无失常；b 边界、边缘或包膜回声：如肝硬化包膜呈锯齿状；c 内部结构特征：可分为结构正常、正常结构消失取而代之为一杂乱不均回声；

文 字 描 述（续前） d 周邻关系：这主要指检查部位或脏器处发现的病灶和周围脏器的关系及对周围脏器的影响，或对脏器内其余部分的影响。 文 字 描 述（续前） d 周邻关系：这主要指检查部位或脏器处发现的病灶和周围脏器的关系及对周围脏器的影响，或对脏器内其余部分的影响。 e 后壁及后方回声：由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，从而后壁及后方回声也出现相应的变化。

g 彩色多普勒及频谱多普勒描述：前者显示的脏器或病灶内血流丰富程度，颜色；而后者显示为动脉或静脉频谱以及血流速度等。 （续前） f 改变体位后的变化：某些病变，如胆囊结石及膀胱结石，在体 位改变后，由于重力作用，结石可向低处移动， 这是诊断的铁证，但未见移动不能作为否定结石的证据（结石可由于炎症等原因粘连在壁上）。 g 彩色多普勒及频谱多普勒描述：前者显示的脏器或病灶内血流丰富程度，颜色；而后者显示为动脉或静脉频谱以及血流速度等。

注 意 事 项 描述最好采用国内外文献曾发表过的比较通用的超声征象术语，不宜任意标新立异，以免不必要的名词术语混乱。 注 意 事 项 描述最好采用国内外文献曾发表过的比较通用的超声征象术语，不宜任意标新立异，以免不必要的名词术语混乱。 在超声所见结果书写时，不宜直接采用病理名词或病名代替超声征象的描述。例如“右肝可见巨大肝癌”。

二、 超 声 印 象 许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的，有典型与不典型、一般与特殊的区别，还可有单纯和复杂以及是否伴有合并症的不同。这些，决定了影像学诊断包括超声图像诊断的复杂性和多样性。前已述及，超声诊断的主要依据是超声图像分析，超声诊断结论应当是科学的，恰如其分的。

（续前） 作为上述疾病的病变的断层图像反映，超声诊断的结论是多种多样的。首先，有解剖部位的诊断；其次有物理性质的诊断（囊性、实质性或囊实性）；再有病理性质的推断或诊断。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确，有的是不明确的或很不明确的；有的超声结论则是一部分明确而另一部分不够明确。因此，有必要认真加以区分。

超声诊断结论的类别 明确的超声结论 部分明确的超声结论 不明确的超声结论

一、 明确的超声结论 不少典型的疾病和病理改变具有鲜明的系列的声像图特征和其它超声表现。往往由此导致明确的超声诊断结论。因为这些声像图或超声表现具有高度特异性、准确性和可重复性，故可下充分肯定或否定的结论。

例如： 我们可以很有信心地根据声像图明确诊断先天性右位心；根据有无胎心博动征象明确诊断胎儿死亡或活胎。单独依靠超声图像改变可以作明确的超声结论的疾病还有许多，诸如典型的肝囊肿、肾囊肿、肾积水等。上述器官和疾病由于比较典型，而且声像图具有高度特异性和准确性，超声诊断几乎可以无需结合病史或依赖其他临床检查资料。

二、部分明确的超声结论 临床超声工作者已经普遍认识到，一种疾病可以有几种不同的超声征象和声像图类型，它们可成为声像图诊断的依据；然而，不同的疾病又可能具有某些极为相似的超声征象，从而使声像图诊断或超声诊断结论变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们常遇到声像图表现或超声表现的非特异性。对此，我们应当有充分的认识，否则容易在作超声诊断结论时，无意中出现失误，以至发生本可避免的错误。

（续前） 当进行超声检查时，发现的声像图明显异常，常导致比较明确的超声结论。比如“肝脏XX部位囊性占位性病变即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。然而，当进一步判断这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如“单纯性囊肿”、“包虫囊肿”等。即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时的超声结论并不是完全明确的。因此，宜将此类超声结论称之为“部分明确的超声结论或不完全明确的超声结论。

举 例 例：肝内含液性病变，肝脓肿可能性大。 举 例 例：肝内含液性病变，肝脓肿可能性大。 讨 论：病人声像图呈近圆形的边界较清晰的无回声病变，内有少量低水平回声。结合病人临床病史，有发热、上腹痛、局部压痛和白细胞增多，故考虑“肝脓肿可能性大”。

举 例 例：肝内实性占位性病变（右前叶），肝癌可能性大。 举 例 例：肝内实性占位性病变（右前叶），肝癌可能性大。 讨论：女，54岁，无症状。超声体检发现肝内5×6cm占位病变，中央强回声，周边部分回声较低，呈非均质性，，有边缘无回声晕，CDFI显示周边较丰富的肝动脉性和门静脉性血流信号。因此得出以上部分明确的超声诊断结论。 此类超声印象仅作出部分确定的结论例证极为多见，我们在书写这类超声诊断结论时，可采用一种分级诊断表述法。

（续前） 首先写超声结论中最明确的部分，通常指器官或解剖学部位的诊断，说明该器官部位有无物理性质方面某种显然的异常。如“…器官…部位弥漫性或局限性病变”等。如果后者具有占位性特点，可写成“…器官…部位占位性病变”与“囊性”、“实性”及“混合性”。

（续前） 然后写必须通过进一步推论或结合临床资料分析才能下结论，即最可能的病理诊断，如“肝癌”、“肝血管瘤”等，建议将推论按疾病可能性的大小依次排列。正是由于这些结论属于推断性的，有待进一步证实，因此在这些疾病名称的后面加用“可能”、“可能性大”、“不能除外”或“不能完全除外”等字样予以补充，以示所推断的结论肯定程度不同。

三、不明确的超声结论 如果声像图表现回声异常，但又不典型，未见到明确的特征性超声征象，故很难下肯定的结论或作出明确的判断。此时，在此类超声结论中可对声像图所见作比较客观的描述，然后结合临床，作恰如其分的推断。

举 例 左肝内侧叶限局性回声异常，限局性脂肪肝？血管瘤不能除外，建议CT检查。 右下腹实性回声增强性肿物——炎性包块？请结合临床。 举 例 左肝内侧叶限局性回声异常，限局性脂肪肝？血管瘤不能除外，建议CT检查。 右下腹实性回声增强性肿物——炎性包块？请结合临床。 注：病人右下腹痛、发热，超声未显示阑尾炎征象。

结 束 语 在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医师最关注的部分，也是涉及被检查者进一步临床诊断和处理的最重要的部分。从上述超声诊断结论的不同分类来看，根据超声检查结果和声像图分析，作出一个适当的，客观的、科学而准确的超声结论是很重要的。这正是我们超声诊断医师的责任。

（续前） 超声诊断的结论多数情况下并不是临床诊断的最后的结论。特别应该清醒地看到，超声表现和声像图不够典型，特异性较差而难以作出非常明确诊断的疾病或病变还较多见。因此，在超声诊断报告单的最后一个栏目将超声诊断结论写成“超声印象”则更为客观，也更加符合多数实际情况。

（续前） 我们知道，临床最后的诊断依靠人们一致公认的“金标准”，诸如联合的影像学检查，穿剌病理活检和手术病理活检关键性的检验诊断资料，临床经过的随访和治疗前后的图像比较，尸体病理检查结果等。