Queen’s University, Kingston General Hospital ICU 医源性营养不良: 是改变的时候了! Daren K. Heyland Professor of Medicine Queen’s University, Kingston General Hospital Kingston, ON Canada Add data from iatrogenic malnutrition slides

内容 定义医源性营养不良 复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献 列出评价ICU病人营养风险的关键变量 列出提高ICU营养足量摄入的策略

在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足 医疗相关营养不良 在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足 从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人

建议早期EN (入ICU 24-48hrs内) ! 优化重症病人蛋白质和能量摄入量？

热量债增加和更差的临床结局相关 热量债 EN的热量摄入足量程度  热量债和以下结局相关:  ICU时间  机械通气时间  并发症  病死率 Rubinson CCM 2004; Villet Clin Nutr 2005; Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006

2007年1月27日进行的ICU营养治疗流行病学调查 5大洲158个ICU中入组2772例病人 入组标准- 预计ICU时间>72h的机械通气成年病人

207例ICU时间>72 hrs病人观察EN摄入和感染关系的多中心前瞻性研究 for increase of 1000 cal/day, OR of infection at 28 days Heyland Clinical Nutrition 2010

重症病人增加能量摄入和生理功能的关系 (使用SF-36量表) 谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心RCT研究 (REDOXS Study) 首批364例病人3个月和/或6个月的SF 36评分 Model * Estimate (CI) P values (A) 增加的能量摄入 躯体功能 (PF) at 3 months 3.2 (-1.0, 7.3)   P=0.14 躯体角色 (RP) at 3 months 4.2 (-0.0, 8.5) P=0.05 生理内容综合测量 (PCS) at 3 months 1.8 (0.3, 3.4) P=0.02 躯体功能 (PF) at 6 months 0.8 (-3.6, 5.1) P=0.73 躯体角色 (RP) at 6 months 2.0 (-2.5, 6.5) P=0.38 生理内容综合测量 (PCS) at 6 months 0.70 (-1.0, 2.4) P=0.41 for increase of 30 gram/day, OR of infection at 28 days Heyland Unpublished Data

机械通气>7天病人 (平均ICU时间28天) 对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响 机械通气>7天病人 (平均ICU时间28天) Faisy BJN 2009;101:1079

12天热量摄入/处方比例和60天医院病死率的相关性 优化比例= 80-85% Heyland CCM 2011

更充足 (更早)更好! 营养给得越合理 病人恢复得越好

早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究 Rice et al. JAMA 2012;307

早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究 仍然没有测量生理功能! Rice et al. JAMA 2012;307

早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究 入组了筛选病人的12% Rice et al. JAMA 2012;307

早期微量 vs. 全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人 平均年龄 52岁 更少的合并症 平均 BMI 29-30 全部24小时喂养 (早期EN的优势) 平均研究干预时间5天 对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果!

ICU病人不是千篇一律的…我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗?

我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益? Need picture of malnourshed child

一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型 慢性Chronic 最近的体重减少 BMI? Acute 经口摄入减少 入ICU之前的住院时间 饥饿 营养状态 微量元素水平 - 免疫指标 - 肌肉重量 炎症 急性 IL-6 CRP PCT 慢性 合并症

重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的开发 何时调整年龄, APACHE II和序贯器官衰竭评(SOFA), 营养风险因素对临床结局有什么影响? 598例病人的多组织数据库 历史经口摄入和体重减少仅仅出现在171例病人上 结局: 28天无机械通气天数和病死率 Heyland Critical Care 2011, 15:R28

重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的开发 变量 范围 分数 年龄 <50 50-<75 1 >=75 2 APACHE II <15 15-<20 20-28 >=28 3 SOFA <6 6-<10 >=10 合并症数量 0-1 2+ 入ICU前的住院天数 0-<1 1+ IL6 0-<400 400+ AUC 0.783 Gen R-Squared 0.169 Gen Max-rescaled R-Squared  0.256 BMI、CRP、 PCT、 体重减轻和经口摄入被排除在外，因为他们和病死率不显著相关或者不能改善最终模型的匹配

重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的验证

重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的验证

重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的验证 NUTRIC Score和营养摄入比例的相互作用 (n=211)* P value for the interaction=0.01 Heyland Critical Care 2011, 15:R28

哪些人会最大程度上从营养治疗中获益? 高NUTRIC Score分数 临床因素 BMI 预期长的ICU时间 其他?

我们有问题吗?

失败比例 % 不能达到最低摄入目标的病人比列 (80%)

将EN好处最大化风险最小化的策略 喂养方案 胃肠动力药 抬高床头 小肠喂养 弱的证据 更强的证据 Canadian CPGs www.criticalcarenutrition.com

“应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略.” 护士指导下喂养方案的使用 以25 ml/h开始喂养 < 250 ml 以25ml/h喂养 每四小时评估一次 > 250 ml 保持喂养 加胃肠动力药 每四小时评估一次 每4小时检查一次残留物 “应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略.” 2009 Canadian CPGs www.criticalcarenutrition.com

肠内喂养方案对肠内营养输注的影响: 多中心观察的结果 P<0.05 入ICU后开始EN的时间 方案组的41.2h vs 非方案组的57.1h 使用胃肠动力药方案组61.3% vs 非方案组49.0% P<0.05 Heyland JPEN 2010

我们能做得更好吗? 让你进入困境的同一想法是不会让你走去的!

重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：The PEP uP 方案 Daren K. Heyland Professor of Medicine Queen’s University, Kingston General Hospital Kingston, ON Canada

重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供： The PEP uP 方案的效用 基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择 在选择的病人中,我们立刻按照目标速率开始EN, 而不是25 ml/hr. 我们以24小时EN总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到24h总量. 以半要素开始,过渡到多聚物 耐受更高的GRV(胃内残余量)阈值 (300 ml or more) 胃肠动力药和蛋白补充立即开始 一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养

重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供： The PEP uP 方案的效用 来自EN的能量摄入/处方比例 (未使用方案vs. 使用方案对于全量喂养) Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Total P-value 0.08 0.0003 0.10 0.19 0.48 0.18 0.11 <0.0001 Heyland Crit Care 2010

将EN好处最大化风险最小化的其他策略 小肠 vs.胃喂养: 荟萃分析 对呼吸机相关肺炎的影响 Updated 2011,www.criticalcarenutrition.com

医疗相关营养不良 如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？ … 加或不加PN, 是个问题！

临床操作指南是怎么说的？ 美国 如果EN使用7-10天仍不能满足能量需要，可考虑开始PN 欧洲 McClave JPEN 2009;33:277 欧洲 如果EN禁忌或不耐受，预计在3天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在24-48小时内接受PN治疗 Clinical Nutrition 2009 加拿大 对于危重症准备使用EN的患者，我们建议PN不要和EN同时开始使用。对那些能耐受EN的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定 www.criticalcarenutrition.com

早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人 4620例重症病人 随机分为早期PN组 接受 20% 糖20 ml/hr 然后第三天开始PN 5%糖IV然后第8天开始PN 所有病人给予标准EN并给与严格的血糖控制 结果: 晚期PN和以下结局相关 从ICU和医院更早出院的可能性增加6.3% 更短的Shorter ICU 时间(3 vs 4 days) 更少的感染 (22.8 vs 26.2 %) 病死率没有差别 Cesaer NEJM 2011

早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人 ? 数据的适应性 所选病人恰当? Not an indictment of PN 没有人在开始几天给如此多的糖 没有人采取严格的血糖控制 所选病人恰当? 大部分是 (90%)外科病人 (主要是心脏外科60%) ICU时间短 (3-4 days) 低的病死率 (8% ICU, 11% hospital) 超过70%的病人体重正常或者轻微超重 Not an indictment of PN 早期PN组仅仅接受平均1-2 天PN 晚期PN组–仅仅 ¼ 接受PN Cesaer NEJM 2011

如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？ 加TPN或不加TPN, 是个问题! 个性化分析决定 开始PN前将EN 输注最大化 高风险病例早期使用

否 是 继续! 是 否 没有问题 否 是 24-48h内开始PEP UP方案 YES NO YES NO Anticipated Long Stay? 高风险? 是 继续! 否 没有问题 用胃肠动力药和小肠喂养最大化EN YES 否 NO 96h时能否耐受EN? 是 补充PN？

R The TOP UP 试验 首要终点 60天病死率 对照 PN for 7 days ICU 病人 BMI <25 按照以下分层: 中心 BMI 内科 vs 外科 ICU 病人 R BMI <25 60天病死率 BMI >35 肠内喂养 对照

不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐 肥胖者-体重调整= IBW + [实际体重– IBW] x 0.25, IBW 即理想体重 干预研究 不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐 最少能量 最少蛋白质 BMI<20 and 20-25 25 kcals/kg 实重 1.2 g/kg 实重 BMI>35 and >40 20 kcals/kg ABW* 1.2/kg 肥胖ABW* 肥胖者-体重调整= IBW + [实际体重– IBW] x 0.25, IBW 即理想体重

干预研究 两组都是EN治疗 EN 液量为1.2 +.2 cal/ml PN溶液 高氮, 含橄榄油脂肪乳的三腔袋 (olimel，百特公司) 含 1.2 cal/ml, 与EN相近 EN和PN都以20 ml/hr开始， 如果耐受每4小时增加20ml/hr（每4小时监测血糖，每12小时查电解质）直到达到100%的能量需求 如果EN 稳定，则停掉PN

总结 医疗相关营养不良非常常见 不是所有ICU病人营养风险都一样 BMI和/或NUTRIC Score是量化营养风险的一种方法 需要做一些事情减少ICU中医源性营养不良! 首选重新评估营养治疗方案! PEP uP方案 选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充PN

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