照護一位重聽老人行椎體成形術 之手術全期護理經驗 照護一位重聽老人行椎體成形術 之手術全期護理經驗 戴淑宜 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 本文是描述照護一位重聽老人行椎體成形術之手術全期護理經驗。護理期間以整體性護理評估，發現其護理問題有(1)潛在性溝通障礙；(2)潛在危險性手術傷害；(3)潛在危險性跌倒傷害。照護期間筆者運用手術前訪視與個案建立治療性人際關係，針對其問題提供獨特性照護，例如筆者自行製作並運用簡易型傳聲筒、手術準備常見用語的紙卡，加強訊息傳遞及溝通成效，給予手術前相關衛教、行椎體成形術後活動及預防跌倒注意事項。 前 言 主客觀資料 護理目標 護理措施 評值 3.溝通過程中，筆者需重複同一字句至少2遍以上，有時需搭配紙筆書寫，整個術前訪視過程花費的時間比以往多了至少半小時。 (3)個案表示聽不清楚或同一字句重複兩次以上時，使用簡易型傳聲筒和個案溝通。 (4)筆者製作並運用手術準備常見用語紙卡，紙卡字體採48號大小、標楷體、紅色。如：假牙、吃飯、冷、翻身、不要怕、想睡覺，並輔助說明：「伯伯你有沒有活動假牙」、「要幫你翻身」、「要麻醉會想睡覺」等等。 (5)術後向恢復室人員交班個案有左耳聽力受損情形，並將簡易型傳聲筒與紙卡交給恢復室人員使用，並提醒也可利用紙筆溝通。 11/28 1.建議家屬出院後需維修調整助聽器功能，以利個案接收外界訊息及增加安全感。 4.11/27筆者術後訪視時看見簡易型傳聲筒放置床旁桌。個案：「謝謝妳昨天的幫忙，讓我覺得很放心」、「那個傳聲筒好像玩具，真的聽得比較清楚，比我那個有雜音的助聽器有用」。 5.12/11回診時個案已配戴新的助聽器，家屬表示有時會忘記個案有戴新的助聽器，還對他大聲的說話。   脊椎骨折會使得老人出現疼痛和活動受限的情況(郭、吳、楊，2009)，因此須即時透過經皮穿刺椎體成形術以固定椎體和緩解病患的疼痛(Elnoamany, 2015)。手術全期中，聽力受損老人若無法接受完整訊息，將會感到無助及恐慌(江，2012)，甚至是為了避免麻煩而採取逃避的溝通策略（劉、羅，2014），因此手術室護理人員應注重及了解高齡合併聽力障礙老人手術前需求與正確溝通訊息。本文個案是一位左耳聽力受損的退休軍人，因骨質疏鬆導致腰椎壓迫性骨折而入院接受手術治療。個案表示之前手術，因聽不清楚護理人員的問題而有不好的經驗，加上本院服務族群多為老人，因而引發筆者動機。 文獻查證 一、脊椎壓迫性骨折相關概念： 骨折造成的疼痛感及活動受限將使老人無法活動，甚至完全臥床(胡、楊，2014)。經皮穿刺椎體成形術已廣泛運用於骨質疏鬆導致的椎體壓迫性骨折，此手術是藉由影像系統引導，將骨穿刺針經由皮下通過一或兩側椎體經突進入骨折椎體中，再將骨水泥灌入撐開椎體，並觀察骨水泥填充程度及評估是否有往外滲漏到脊髓及神經根處(Zhang et al., 2015)。 二、手術全期護理應用於經皮穿刺椎體成形術： 老人於手術前會害怕生命威脅、疼痛，加上手術室環境常使得老年病患感到困惑，利用術前訪視給予相關衛教並給予心理支持與關懷(任，2012；Westhead, 2007)。手術老人皮膚較薄且缺乏彈性，手術準備過程須注意危險情境，如：壓瘡、跌落，藉由基本防護措施將傷害降至最低(Westhead, 2007)。椎體成形術後護理指導著重於預防跌倒、適當使用輔助器如背架或助行器等，減輕脊椎壓力及教導正確姿勢減少疼痛再發生(莊等，2014)。手術後盡早評估及協助執行復健與肌力訓練，以降低跌倒再發生，提高病患自尊及自我照護功能(莊等，2014)。 三、高齡老人聽力退化照護： 聽力退化不易辨別高頻率聲音對周遭環境敏感度變低，加上身體功能退化，會導致跌倒機率變高(Nancy, Hooyman, & Asuman Kiyak, 2010/2012)。與聽力退化老人對話時應:1.選擇安靜環境2.溝通時應眼對眼接觸；3.使用簡單容易明瞭句子；4.延遲回應或反應；5.說話時不要用手或外物遮住臉，補足聽覺退化老人在聲音接收上或言語溝通上的不足，可以避免在人際關係退化、社交退縮(劉、林，2006；Bashaw & Scott, 2012；Nancy et al , 2010/2012)。 (二)潛在危險性手術傷害/與個案皮膚乾燥、左手動靜脈瘻管及擺位有關 (11/27) 主客觀資料 護理目標 護理措施 評值 11/27 O： 1.個案左手前臂有動靜脈瘻管，四肢皮膚乾燥無彈性。 2.術前血壓：165/80mmHg 3.個案右肩及右股骨頸曾因骨折而接受手術治療。 4.個案有骨質疏鬆之病史。 5.手術過程採俯臥姿，左手置放於手架，右手貼近於身體。 6.手術時間9：00-10：00，為期1小時。 7.11/27行經皮穿刺椎體成形術，行第四腰椎內注射骨水泥。 8.手術中使用移動式X光機。   1.手術後除了手術傷口外，皮膚未發生壓瘡，亦未因姿勢擺位而造成神經肌肉傷害或骨折。 2.手術過程中注射骨水泥後椎體未產生外漏情形。 1-1.術前檢視個案皮膚完整性，於俯臥受壓處(臉部、胸部、腹部，膝蓋)，噴上3M保護膜保護皮膚，減少皮膚壓紅現象。 1-2.與麻醉科人員交班，左手禁治療，不可使用壓脈帶及靜脈輸液。 1-3.準備俯臥專用頭部脂肪墊及2個長條圓柱形減壓脂肪墊，分別置於手術床頭部及橫放於胸腹部位置。 1-4.麻醉後翻身時，由麻醉科人員協助保護個案頭頸部，筆者與其他4位人員扶著個案軀幹，保持個案脊椎成一直線後翻身，過程中提醒大家動作輕柔並注意避免管路壓迫皮膚。 1-5.翻身將個案臉頰置於俯臥專用頭部脂肪墊護具支撐，注意人工氣管固定位置及勿壓於臉頰。 1-6.協助將個案左手置放於手架，並注意肢體位置，避免壓迫左手前臂動靜脈瘻管。亦將個案右手貼近於身體，避免肩膀彎曲伸展角度過大造成二次骨折。 1-7.調整身體下方2個長條圓柱形減壓脂肪墊於胸部及第四腰椎位置，做適當保護，並在雙腿下放置枕頭，促進血液回流。 1-8.確認姿勢擺位正確後約束背部及雙腿，避免跌落，約束鬆緊度須可容納一個手掌。 1-9.手術前檢視移動式X光機功能正常，以利手術順利進行；手術中隨時注意X光機勿壓迫個案身體。 1-10.手術結束後，協助個案翻身平躺於推床後立即檢視個案胸、腹部、膝蓋及其他骨突處皮膚壓迫情形，並評估左手前臂動靜脈瘻管功能，及右肩肢體活動情形。 2-1.手術中醫師在X光機導引下確定好脊椎穿刺針的位置，筆者再依照醫囑開始調配骨水泥(粉劑：液體=1：2)，並加入2cc顯影劑均勻融合後，以五支1cc空針排氣後抽滿骨水泥。 2-2.筆者在無菌生理食鹽水中打入些許骨水泥，觀察濃度須達到不會快速散開後，再遞給醫師使用，以免造成骨水泥太稀外漏，凝固過程發熱造成神經血管傷害。 2-3.使用骨水泥期間持續注意個案術中血壓變化。 2-4.手術團隊隨時以監測X光機影像注意骨水泥是否有外漏情形。 1.個案第四腰椎內注射骨水泥約6毫升，經X-ray檢視無椎體外滲漏之情形。 2.術中血壓維持 160-165/75-80 mmHg之間。 3.手術結束後，個案俯臥處胸部受壓部分呈現粉紅色，轉至恢復室時已回復原本膚色，身體皮膚完整無壓瘡情形。評估左手動靜脈瘻管功能良好，觸診感覺到血流速度，聽診可聽到血流通過咻咻的聲音。 4.個案在恢復室清醒後，可依指示自行屈曲及伸展四肢，無主訴肢體麻痺及感覺異常情形。 護理過程 (一)潛在性溝通障礙/與左耳聽力損失有關 (11/26-27) 主客觀資料 護理目標 護理措施 評值 S：11/26 1. 我上次進去手術室，很多人來問我問題，我都聽不清楚。感覺大家都不想浪費時間和我說話，我很不好意思也不想回答了! 2. 手術室很冷，我想多蓋一件被子也不好意思說，怕亂動別人不好做事。 O： 1.個案因助聽器有雜音，故未習慣配戴；此次入院未戴助聽器。 2.會談過程中，個案一直用右手張開於右耳後，非常努力、緩慢並大聲的與筆者對談。 手術全期護理中，個案能運用至少一項輔助溝通工具與手術團隊溝通。 11/26 1.術前訪視與個案會談時，筆者彎下身體讓眼睛與個案平行，並盡量靠近個案右耳說話。會談時等待個案回答完畢後再繼續下一個問題，讓個案覺得被尊重，並有充分時間回答。 2.筆者利用一條蛇型管及二個小藥杯，製成簡易型傳聲筒代替助聽器使用，並教導個案使用。 3.筆者鼓勵個案表達對上次手術經驗的看法與需求，如：「對手術室的感覺如何？會冷嗎?在手術室有看到很多工作人員嗎？你知道在他們在做什麼嗎?」。 4.術前訪視結束後，筆者將與個案溝通的注意事項紀錄於交班單，並口頭與隔天接刀的手術室人員交班，提醒因個案左耳有聽力損失，談話語句需清楚緩慢，如個案表示聽不清楚，可利用小白板書寫或使用簡易型傳聲筒與個案溝通。 11/27 1.個案到達手術室時，因手術室術前準備區較吵雜，筆者向個案說明後，先將個案推床移至靠近牆面較安靜區域。 2.筆者與個案說明準備手術前準備活動時： (1)抬高床頭，讓個案與筆者眼睛接近平行，並暫時取下手術口罩，讓個案可以看到嘴型，以了解談話內容。 (2)以中低頻率的音量，並使用簡單清楚、容易明瞭的句子與個案對話。 1.個案用簡易型傳聲筒表示聽得比較清楚，但還是需要一個字一個字慢慢說。 1.麻醉科人員利用簡易型傳聲筒詢問個案資料時，個案可以說出：「我一三五洗腎，左手有瘻管。」 2.筆者用卡片詢問是否會冷，個案點頭表示，所以筆者立即協助蓋上較厚棉被及使用烤燈，個案立即回應謝謝大家。 3.個案於恢復室麻醉甦醒後，護理人員使用簡易傳聲筒溝通，個案可依指示抬高腿部。 討論與結論 照護期間個案因未配戴助聽器，筆者訪談過程需花費比一般病患更多時間與心力，並利用輔助工具以達到溝通的目的；手術中因個案皮膚狀況及過去疾病史，給予個別性保護措施，如受壓處使用皮膚保護膜與減壓脂肪墊，減少壓瘡發生，俯臥時右手貼近於身體，避免肩膀彎曲伸展角度過大造成二次骨折；術後以脊椎術後護理指導及預防跌倒為照護重點。此個案照護經驗與2012年任學者提出「運用評估及敏銳觀察力，提供病人連續性、個別性護理照護，協助減輕對手術疑慮及焦慮，預防因手術過程可能造成傷害，讓病人早日恢復正常生活」觀點相同。 筆者為手術室護理人員照護個案只有三天，在時間有限情況下，只能針對三個護理問題執行措施，後續於門診有與個案及家屬互動一次，但因個案復健運動無法評估其成效，為此照護之限制與困難。筆者在術後訪視期間得知個案返回病房後不敢活動，維持平躺約四個半小時，反思術前訪視衛教內容並未針對疾病特性，建議單位設計「椎體成形術手術前後衛教手冊」，讓訪視內容能更完整，以達到手術前訪視的目的，幫助此類病患得到更大的助益。