围产期急性肾功能衰竭 第四军医大学西京医院妇产科 陈必良 围产期急性肾功能衰竭 第四军医大学西京医院妇产科 陈必良

急性肾衰： 产科较少见 一旦发生，易发展成肾皮质坏死及慢性肾衰 极严重并发症 68%由产科疾病引起 2个高峰： 孕早期——非法、感染性流产 孕晚期——妊高症、早剥等

一、病因及发病机制

孕期特殊性： 孕期肾血管易发生痉挛： 如妊高症——痉挛——肾小球受损——通透增加 孕期血液高凝： 纤维蛋白原↑、纤溶物质↓——肾血管受损—— 易发生血栓形成——肾皮质坏死——不可逆肾衰 ——死 双侧肾皮质坏死： 80%为胎盘早剥 2%重度妊高症 孕期易发生过敏反应

产科常见病因： 胎盘早剥： （1）多并发先兆子痫/子痫、慢性高血压、肾病等 （2）多有失血休克——肾供血下降——加重高凝 妊高征：单纯发生少见，常合并…… 产科失血性休克： 出血>500ml——肾血流下降30-50%——尿少、比重 ↑ ↓ Bp：40-60mmHg——尿液不能滤过——长期——皮质坏死

严重感染： 内毒素↑ ——儿茶酚胺释放——小动脉强 ↓ 烈收缩——肾血流↓ 损害内皮细胞——促进Dic发生、发展 DIC：……肾组织坏死——ARF 产后溶血性尿毒症综合征：亦称产后自发性急性肾衰 近年罕见，原因不明，预后不良，死亡率很高 多健康妇女，产生当天至几周内——急剧发病—— 进行性溶血性贫血——ARF 孕期急性脂肪肝：

二、临 床 表 现

复杂征候群，按病程分三个阶段： 少尿期：发病后12-24小时出现 尿： <400ml/24h——少 <100ml/24h——无 时间>2个月——难以恢复 氮质血症：轻——无症状 中——厌食、恶心、呕吐 重——头昏、头痛、嗜睡 代酸 水中毒

电解质紊乱： 高钾——烦燥、神志恍忽 反应迟钝、手足感觉异常、 肌肉痛、 无力 重：心率慢、律不齐、骤停 低钠——中等可无症状 重：肺水肿、低渗性昏迷 高镁—— 高磷—— 低钙—— 高血压

多尿期： >400ml/24h——显示肾功恢复、进入 恢复期：需3-6个月 多尿期 每天可达3000-6000ml，但肾功尚未恢 复、所以尚未脱离危险——4-5天可以 引起脱水——水电紊乱——持续1-3周 ——氮质血症消失——肾功恢复—— 全身好转 恢复期：需3-6个月 少数——慢性

三、有 关 检 查

尿 尿 量 尿 常 规：比重低、1.010/<1.010 尿 钠：>40mmol/L 尿 ：BUN、肌肝下降。尿/血<10 尿 量 尿 常 规：比重低、1.010/<1.010 尿 钠：>40mmol/L 尿 ：BUN、肌肝下降。尿/血<10 肾衰指数：尿钠mmol/L ／ 尿/血肌肝 比值>2

血 常规：红细胞大小不等、破碎 血小板下降 白细胞轻度增加 血沉上升 二氧化碳结合力下降 电解质紊乱：少尿期—— Mg>6mmol/L P>3mmol/L K>6mmol/L Ca<4.5mmol/L Na<130mmol/L BUN、肌肝增加

其它 B超： 同位素肾图： X线（平片、造影、CT） 活检

四、诊 断

要点： 突然发生少尿/无尿 进行性氮质血症 低钠血症 高钾血症等水电紊乱和代谢性酸中毒 病情严重： 肺部感染、败血症 消化道出血 肝损害

五、鉴 别 诊 断

肾前性、肾性、肾后性 补液试验：10%GS 500ml 30min 利尿试验：20%甘露醇125-250ml 30min 速尿60mg、1次/1h×3 尿<40ml/h——肾性

六、治 疗

原 则 治疗原发病 纠正水电紊乱 及早透析 预后越好

全身性治疗 补充血容量：少尿期严格限制入量 但适当输血比听任血容量不足要好 严格控制液体入量： 少尿：显性失液+400-500ml 多尿：尿量 1/4——生理盐水 1/4——平衡盐 1/2——5%葡萄糖 不超3500ml、体重下降0.1-1.5kg/天

抗凝治疗： 预防/控制感染 利尿剂 甘露醇：用2次仍无尿——不用 山梨醇：与上相似 速尿：60-100mg、静推2次/天 少尿期用、多尿期不用 甘露醇：用2次仍无尿——不用 山梨醇：与上相似 速尿：60-100mg、静推2次/天 抗凝治疗： 近来有主张用肝素：12.5-25mg、VD 1次/6h 约1-2天 预防/控制感染 10-40%因感染死亡 选：青、氨苄、红、三代头孢 不宜：万古、头孢噻啶、磺胺、庆、卡、丁卡、 安布

透 析 （血 / 腹膜）

指征： 少尿/无尿≥2天 血BUN≥35.7mmol/L（100mg%） 肌肝≥530μ.mol/L 保守无效，同时有低钠、低氯 严重水中毒伴心衰、肺水肿 严重酸中毒，用碱性药物不能控制 二氧化碳结合力<10.78mmol/L 异型输血后、游离Hb>0.8g/L 有严重尿毒症表现：抽搐、呕吐、神经肌肉激惹症等 * 可间日1次 亦可连续——24-36h后停3天再透析

高血钾： ≥7mmol.L——严重心律紊乱 治 疗 每日100ml为宜 所以必需控制<6mmol/L 高渗糖+胰岛素 3-4g+1μ 治 疗 高渗糖+胰岛素 3-4g+1μ 钾对抗剂——高渗NaCl、3-5% NaCl 100-200ml 静滴 10%葡萄糖酸钙10ml 静注 每日100ml为宜 5%NaHCO3200ml VD

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