肾功能衰竭

肾的功能 1、排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物 2、调节体内水、电解质、酸碱平衡 3、分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、 1，25-二羟维生素D3等

肾功能衰竭 概念：当各种病因使肾功能发生严重障碍时，体内多种代谢废物不能完全排出，并出现水电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍等一系列病理生理变化 分类：急性肾衰竭ARF 慢性肾衰竭CRF

一、急性肾功能衰竭（ARF） 急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引起两肾泌尿功能急剧障碍，导致代谢废物在体内迅速积聚，而引起机体内环境出现严重紊乱的全身性病理过程 分为：少尿型ARF 非少尿型ARF

一、病因和发病机制 1、肾前性因素 肾血液灌流量急剧减少 2、肾性因素 肾实质病变 3、肾后性因素 急性尿路梗阻 1、肾前性因素 肾血液灌流量急剧减少 见于：各型休克早期、急性心力衰竭 2、肾性因素 肾实质病变 见于：肾缺血、肾毒物引起的急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎等 3、肾后性因素 急性尿路梗阻 见于：尿路结石、前列腺增生等

休克、心衰 肾毒物、肾疾患 肿瘤、结石 肾血流灌注量减少 肾小动脉痉挛 尿液排出受阻 急性肾小管坏死 持续性肾缺血 原尿回漏 肾小管阻塞 肾小球囊内压↑ 肾血流异常分布 有效滤过压↓ 肾小球滤过率↓ 少尿、氮质血症

（二）机体功能代谢变化 少尿型急性肾功能衰竭 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期

⒈少尿期 各变化的发生机制 尿的变化： ①少尿＜400ml/24h,无尿＜100ml/24h ②尿比重↓,尿钠含量↑（器质性） ⒈少尿期 各变化的发生机制 尿的变化： ①少尿＜400ml/24h,无尿＜100ml/24h ②尿比重↓,尿钠含量↑（器质性） ③蛋白尿,血尿,管型尿 水中毒 代谢性酸中毒 高钾血症：最危险并发症 氮质血症：NPN>28.6mmol/L

尿指标 肾前性肾衰 急性肾小管坏死 尿比重 尿渗透压 尿钠 尿肌酐/血肌酐 尿钠排泄分数 尿常规 甘露醇试验 >1.020 尿指标 肾前性肾衰 急性肾小管坏死 尿比重 尿渗透压 尿钠 尿肌酐/血肌酐 尿钠排泄分数 尿常规 甘露醇试验 >1.020 >500 <20 >40 <1 正常 尿量增多 <1.015 <350 >40 <20 >2 可见各种管型 尿量不增

⒉多尿期： 尿量＞400ml/d开始,至3000ml以上 多尿机制： 肾血流量↑、肾小球滤过功能恢复， 尿素等渗透性利尿 新生肾小管上皮重吸收功能尚未成熟 肾小管阻塞解除和肾间质水肿消退 早期，仍有代谢紊乱， 后期，可发生脱水、低钾、低钠等

3. 恢复期： 　 尿量逐渐恢复正常，但肾小管浓缩和酸化功能恢复较慢，约需3个月至1年的时间

非少尿型急性肾功能衰竭 特点：肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显400-1000ml/24h 病程短，症状轻，预后好 有氮质血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化

附：防治原则 （一）病因学防治 （二）积极抢救，综合治疗 1、纠正水、电解质紊乱 2、处理高钾血症 3、纠正代谢性酸中毒 4、控制氮质血症 5、透析疗法 6、抗感染治疗

病例1，患者，女性，27岁，患者当天自然分娩一男婴，产后大流血约1000ml，自觉头晕，目眩，伴有少尿而转入本院。患者以往健康，无重大疾病史，妊娠期无先兆子痫，高血压等，但有双下肢轻度浮肿。 　　体格检查：T37.5。C，P120次/min, 呼吸36次/min，Bp90/70mmHg。神志尚清，呈急性病容，贫血貌，四肢发凉。双下肢轻度水肿，心律整，心音低钝。两肺呼吸音粗糙，腹软，肝脾未触及。妇科检查：内检无异常，无活动性出血。

实验室检查 血液检查：Hb45g/L（正常110g～150g/L） RBC1.5×1012/L （正常3.5～5.0×1012/L） WBC9.6×109/L （正常4～10×109/L） K+4.6mmol/L （正常3.5mmol/L～5.5mmol/L） Na+135 mmol/L （正常135mmol/L～145mmol/L） Cl-95mmol/L （正常95mmol/L～105mmol/L） HCO3-316.1mmol/L （正常22 mmol/L～27mmol/L） 尿素氮18.5mmol/L （正常3.2mmol/L～7.1mmol/L） 肌酐370μmol/L （正常女性44～97μmol/L） 尿液检查：蛋白++，比重1.018（正常1.015～1.025） 红细胞2～6个/ul。

入院后经输血补液，血压上升到125/80 mmHg，但尿量仍减少，每日200ml～300ml，入院第三天应用甘露醇、速尿做试验性治疗，尿量未增，病情加重。第五天出现全身浮肿，双肺闻及湿罗音，精神萎靡。复查：血K+6.9mmol/L, 血Na+130mmol/L，尿素氮28mmol/L，肌酐653μmol/L，HCO3-38.3mmol/L，经使用降钾措施后，行腹膜透析，14天后病情好转，停止透析，尿量渐增多，达每日1500ml～2000ml，水肿减轻，双肺湿罗音消失，精神好，继续治疗后痊愈出院。 　　讨论题： 　　1．根据病史、临床表现、实验室检查及治疗反应作出诊断及类型。 　　2．根据所学知识分析血液生化变化的机制。

二、慢性肾功能衰竭CRF 概念：是指各种慢性肾脏疾病导致肾单位进行性破坏，以至残存有功能的肾单位不能充分排出代谢产物和维持内环境恒定，导致体内出现代谢废物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床表现的病理过程。

（一）病 因 1、肾脏病变：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石、全身性红斑狼疮等 （一）病 因 1、肾脏病变：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石、全身性红斑狼疮等 2、肾血管疾病：高血压病性肾小动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化等 3、尿道慢性梗阻：前列腺肥大、肿瘤、尿路结石等

（二）发生机理 1、健全肾单位学说 肾单位不断破坏，有效肾单位越来越少，肾的代偿功能逐渐下降，以致不能将代谢废物充分排出，从而不能维持内环境恒定所致。

2、矫枉失衡学说 肾疾病晚期，体内出现某些溶质蓄积，机体可通过适应性反应，使某种调节因子分泌增多，而提高这些溶质排泄。 如甲状旁腺激素PTH水平升高

3、肾小球过度滤过学说 多数肾单位的破坏促使残存的肾单位出现过度滤过，以致长期负荷过重，最后导致肾小球硬化和促进肾功能衰竭。 4、肾小管高代谢学说 残存肾单位肾小管出现代谢亢进，导致耗氧量增加和氧自由基生成增加，Na+-H+反向转运亢进和胞内Ca++流量增多，引起肾小管-间质损害加重和肾单位的进一步丧失。

（三）发展进程 1、代偿期 -----肌酐清除率>30% 2、失代偿期 （1）肾功能不全期-------- 25~30% 肾实质破坏尚不严重，但贮备功能降低，一旦感染等造成负荷加重会出现内环境紊乱。 2、失代偿期 （1）肾功能不全期-------- 25~30% （2）肾功能衰竭期-------- 20~25% （3）尿毒症期------------ <20%

代偿期：肌酐清除率>30% 无临床症状 肾功能不全期：肌酐清除率在25~30% 不能维持内环境稳定，出现氮质血症和贫血；肾浓缩功能↓,多尿、夜尿 。

肾功能衰竭期：肌酐清除率在20~25%，NPN>42 肾功能衰竭期：肌酐清除率在20~25%，NPN>42.84mmol/L(60mg/dL)，出现疲乏、恶心、呕吐、腹泻，酸中毒，钠水潴留、低血钙、高血磷和严重贫血。 尿毒症期：肌酐清除率在<20%，NPN>57.12mmol/L(80mg/dL)，中毒加重，出现严重的水、电解质和酸碱平衡失调及多器官功能障碍。

（四）功能和代谢变化 1、尿的变化 （1）夜尿增多 机制不明 （2）多尿 ＞2000ml/24h （1）夜尿增多 机制不明 （2）多尿 ＞2000ml/24h 机制:残留肾单位血流↑，小管液流速快,渗透性利尿，浓缩功能低下。 （3）低渗尿(浓缩功能↓，稀释功能正常) 等渗尿(浓缩↓稀释↓)：比重1.008-1.012 （4）少尿无尿 晚期肾单位↓↓

2、水与电解质代谢紊乱 （1）水代谢紊乱 肾对水的调节能力↓ 出现：水摄入↑，易发生水潴留，水中毒 严格限制水摄入，易发生脱水 （1）水代谢紊乱 肾对水的调节能力↓ 出现：水摄入↑，易发生水潴留，水中毒 严格限制水摄入，易发生脱水 （2）电解质代谢紊乱 ①钠代谢障碍： 早期基本维持钠平衡, 进展时丧失调节钠能力， 出现低血钠或钠水潴留

②钾代谢障碍 尿量不减少，血钾可正常 摄入过多、尿量减少、酸中毒等致高血钾 进食少、腹泻、长期用排钾利尿剂致低血钾

③钙磷代谢紊乱：血磷升高、血钙降低， 出现：肾性骨营养不良，成人骨质疏松 骨软化及纤维性骨炎，儿童肾性佝偻病 发病机理 ⑴ 低钙高磷致继发性甲状旁腺 机能亢进，PTH溶骨↑ ⑵ 肾实质破坏使1,25-二羟维生 素D3形成减少 ⑶ 代谢性酸中毒促进骨盐溶解

CRF 肾性骨营养不良 1,25-(OH)2-D3合成减少 排磷障碍血磷↑ 酸中毒 肠Ca++吸收↓ 骨盐溶解 骨钙化障碍 低钙血症 继发性甲状旁腺功能亢进PTH↑ 骨Ca++↓ 肾性骨营养不良

3、代谢性酸中毒 4、氮质血症 早期，肾小管泌氨障碍 晚期，肾小球滤过障碍 早期，不明显 晚期，因肾单位大量破坏和肾小球滤过率下降，血浆尿素、肌酐 、尿酸明显↑

5、肾性高血压 概念：由于肾实质病变引起的高血压，是最 常见的继发性高血压 机制： （1）因肾排水钠能力下降，导致钠水潴留 ——钠依赖性高血压 （2）因肾缺血，激活肾素-血管紧张素系统 ——肾素依赖性高血压 （3）肾分泌的抗高血压物质PGI2、PGE2减少

高血压 肾脏疾病 GFR↓ 肾脏血灌流量↓ 肾实质破坏 钠水排出↓ 肾素分泌↑ 血管舒张物质（PGE2、PGI2）形成↓ 钠水潴留 血管紧张素Ⅱ↑ 血容量↑ 外周血管阻力↑ 心输出量↑ 高血压

6、肾性贫血 7、出血倾向 ①促使红细胞生成素生成减少 ②血液中有毒物质潴留，抑制骨髓造血 ③铁和叶酸不足 ④RBC破坏增加 ⑤出血 与体内蓄积的毒性物质造成血小板功能障碍有关

三、尿毒症 概念：急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，由于代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。

一、发病机制 尿毒症毒素 （一） PTH↑ 骨盐溶解 钙盐沉积皮肤和神经末梢 胃泌素↑ 钙进入神经轴突 破坏血脑屏障 软组织坏死 一、发病机制 尿毒症毒素 骨盐溶解 钙盐沉积皮肤和神经末梢 胃泌素↑ 钙进入神经轴突 破坏血脑屏障 软组织坏死 蛋白质分解↑ 高脂血症 贫血 肾性骨营养不良 （一） 皮肤瘙痒 胃酸↑ 消化道溃疡 PTH↑ 周围神经损伤 钙和铝沉积在脑 尿毒性痴呆 氮质血症加重

（二）胍类化合物 甲基胍,胍基琥珀酸 （三）中分子量毒素 分子量在0.5-5kDa （四）尿素 其代谢产物氰酸盐的毒性 （五）胺类 脂肪族胺,芳香族胺,多胺 （六）其他：肌酐,尿酸,酚

二、功能、代谢变化 除ARF、CRF原有表现加重外，还出现： （一）神经系统 尿毒症性脑病和周围神经病变 （二）心血管系统 尿毒症性心包炎,心衰,高血压等 （三）呼吸系统 肺水肿,纤维素性胸膜炎,肺钙化 （四）消化系统 最早和最突出 尿毒症性胃肠炎：恶心,呕吐,溃疡,出血等

（五）内分泌系统 内分泌紊乱,某些激素增高或降低 如PTH↑,醛固酮↑,促红素↓等 （六）皮肤系统 皮肤瘙痒 （七）免疫系统 细胞免疫反应明显受抑 （八）代谢障碍 三大物质代谢障碍

三、防治原则 （一）治疗原发病 （二）防止加重肾负荷的因素 （三）透析疗法 （四）肾移植

病例2，患者女性，73岁，乏力、纳差2年，厌食、恶心、头痛1周入院。患者4年前因心脏病住院查体时，偶然发现双侧肾脏体积缩小，血肌酐略升高。追问病史，十多年前患过尿路感染，此后有时略有症状。近两年检查肌酐、尿素氮均有升高，夜间排尿增多，无明显恶心呕吐。近1周来，明显乏力，厌食，恶心，头痛，右侧腰部胀痛。患者15年前因阵发性心前区剧痛，诊断为缺血性心脏病，否认高血压、糖尿病，血尿病史。 　　体格检查：T36.5℃，P76次/min, 呼吸24次/min,BP140/80mmHg, 神志清，慢性病容，轻度贫血貌，口腔粘膜溃疡2个，双下肢轻度水肿，心肺无异常，腹软，肝脾未及，右侧肾区有叩击痛。

辅助检查：血液检查：RBC2. 5×1012/L,Hb83g/L, WBC9 辅助检查：血液检查：RBC2.5×1012/L,Hb83g/L, WBC9.3×109/L,红细胞比积25%（正常32～53%）尿素氮24mmol/L，肌酐450μmol/L，钾4.5mmol/L钠138 mmol/L, 氯104mmol/L,钙1.93 mmol/L（正常2.1～2.6mmol/L）,磷1.87 mmol/L （正常0.97 ～1.61 mmol/L）, HCO-317.3mmol/L。 尿液检查：尿量每日1000ml,比重1.010,蛋白+，RBC20个/ul,（ 正常0个～11个/ul）,WBC16个/ul。X线示骨质疏松B超提示：双肾萎缩，呈慢性肾病改变，右侧肾盂积水，输尿管扩张。 磁共振成像提示：右肾盂、右输尿管上段积水。

经外科行输尿管插管，给以抗感染、纠正酸中毒、降低肌酐、促红细胞生成素及少量、优质蛋白饮食等治疗。术后尿量每日2000ml～2500ml，厌食、恶心、头痛症状渐消退，右侧腰部疼痛明显减轻，血肌酐降至306μmol/L，血尿素氮17 mmol/L，患者于数日后出院。 　　　讨论题 　　1. 根据病史、临床表现和辅助检查确立诊断。 　　2. 为何给予以上治疗后患者病情好转？ 　　3. 为何患者血肌酐、尿素氮不能降至正常？

第五节 多器官功能衰竭 MOF 是指机体在各种危重疾病时，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官、系统功能衰竭的综合征，又称多系统器官功能衰竭（MSOF）。

一、原因 1、感染性原因 2、非感染性原因 二、发生机制 微循环障碍、缺血再灌注损伤、炎症反应、免疫功能低下、内毒素、DIC

三、重要器官功能代谢变化 1、肺：肺水肿、肺出血、呼吸窘迫等 2、肾：ARF 3、肝：黄疸、肝功能不全 4、胃肠道：应激性溃疡 5、免疫系统：全面抑制

思考题 1、解释：急性肾衰、慢性肾衰 肾性高血压、肾性贫血 MOF 2、简述急性肾衰少尿期机体功能代谢变化。 3、简述肾性骨病的发生机制。