急性肾衰竭 (Acute renal failure, ARF) 中南大学湘雅二医院泌尿外科 王荫槐

肾脏的泌尿功能 排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。 调节细胞外液量及血浆渗透压。 保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。 排出过剩的电解质，尤其是氢离子。

概 念 ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。

分 类(Classfication) 少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF) 非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF) 24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低

病 因(Causes) 肾前性(prerenal) 见表1。 肾性 (renal) 见表2。 肾后性(postrenal) 指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。

表1 肾前性ARF常见病因 心输出量减少，血容量减少 脱水(Dehydration) 出血(Hemorrhage) 过敏性休克(Anaphylactic shock) 心输出量正常或增加，但有效血容量减少 肝肾综合症(Heaptorenal syndrome) 脓毒症(Sepsis) 心脏收缩功能不良 缺血性心脏病(Ischemic heart disease) 心肌病(cardiomyopathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade) 肾血管病变 肾功能狭窄(renal artery stenosis)

表2 肾性ARF的常见原因 肾缺血 出血、休克、脱水 肾中毒 氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素 重金属：如铋、汞、铅、砷 造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B 生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒 有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚 二者兼者 烧伤、感染性休克 挤压综合症 肝肾综合症

发病机制 循环血量减少 → 肾血流量减少 ← 入球动脉阻力增高 再灌注损伤 肾缺血 肾中毒 GFR降低 肾小管损伤 肾小管堵塞 ARF

临床表现(Clinical findings) 1. 体液潴留(fluid overload) 高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actue pulmonary edema) 2. 电解质失调(Electrolyte disturbances) 高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia) 低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(Hypochloremia) 3. 代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)

4. 尿毒症症状与体征 胃肠道 恶心、呕吐、上消化道出血 神经系统 精神状态改变、嗜睡、昏迷 心血管系统 心包炎(pericarditis)，尿毒症心肌症(Uremic cardiomyopthy) 呼吸系统 胸膜炎(pleuritis)，尿毒症肺炎(Uremic pneumonitis) 血液系统 出血、贫血 免疫系统 粒细胞功能损害(Impaired granulocyte function) ，淋巴细胞功能损害(Impaired lymphocyte function)

诊断要点(Diagnosis) 病 史(history) 低血压，有无输血史 有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗 有无引起上尿路梗阻因素 烧伤、创伤、感染、严重肝病史 尿液检查(urinalysis) 记录尿量、尿色改变 尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿 肾性ARF为等渗尿 尿常规检查，有无RBC，WBC及管型 血液检查(blood test) 血尿素氮及肌酐测定 血清电解质测定

肾前性ARF与肾性ARF鉴别 项 目 肾前性ARF 肾性ARF 尿比重(urine gravit) >1.020 项 目 肾前性ARF 肾性ARF 尿比重(urine gravit) >1.020 1.010~1.014 尿渗透压(urine osmolality,mmol/L) >500 <400 尿常规(routine urinalysis) 正常 肾衰管型 尿钠(urine Na,mmol/L) <20 >40 尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine) >30:1 <20:1 FNNa (%) <1 >1 RFI 血细胞比容 升高 下降 自由水清除率(ml/h) <-20 <-1

治 疗(Treatment) 少尿期 保守治疗 血液净化(hemopurification) 多尿期 保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质补充，预治疗感染，注意合并症发生 重点注意抗感染及低钾血症发生，补液量为前一天尿量的2/3或1/2

每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水 少尿期保守治疗 1. 限制水分和电解质 每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水 显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，600~1000ml/日；内生水约400~500ml/日。 2. 维持营养供给热量，补充适量碳水化合物能减少体内蛋白质分解代谢，补充维生素。

3. 预防和治疗高血钾 措施：①去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等。 ②停止给予含钾的食物和药物； ③10%葡萄糖酸钙10~20ml静推或静滴； ④5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内； ⑤血钾>6.5mmol/L时行血液透析。

4. 纠正酸中毒 5. 控制感染 应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类 肾毒性最低，可以用常用量 头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。 β-内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于2~3日或3~4日重复一次 喹诺酮类 应减量(1/2)使用

血液净化(Hemopurification) 1. 指征：血肌酐≥442umol/L，血钾≥6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。 2. 常用方法 血液透析(Hemodialysis) 腹膜透析(peritoneal dialysis) 超滤(ultrafiltration)

3. 特点 方法 优点 缺点 血液透析 快速纠正水电解质、酸碱平衡失调 需建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响 腹膜透析 不需特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低 纠正代谢失衡慢，可引起漏液和腹腔感染 超滤 血液动力学稳定性好，快速纠正水失衡 需动脉通道，需昂贵设备，抗凝，且对K+、Cr、BUN的透析效果不佳

预 防(Prevention) 预防是最好的治疗，主要措施有： 1. 注意高危因素。 2. 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 3. 疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。 4. 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。 5. 对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。

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