痛风 Gout Department of Endocrine First Affiliated Hospital of Dalian Medial University

定义 Definition 痛风(Gout) 痛风的临床特点(Clinical features) 遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 痛风的临床特点(Clinical features) 高尿酸血症(Hyperuricemia) 反复发作的急性单关节炎 慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命

高尿酸血症的定义 The definition of hyperuricemia 37℃时血清中尿酸(Uric acid, UA)含量 男性＞416（420）μmol/L (7.0mg/dl) 女性＞357（350）μmol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl×60 = μmol/L ) 这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。

痛风的历史发展 History of gout 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 痛风的罪犯——酒和铅 食物导致痛风 痛风光顾才智者 Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来

痛风的历史发展 History of gout 现代的认识： 显微镜证实：尿酸结石(Uric acid crystal) 痛风结节(Tuberculum arthriticum) 痛风的病因病理及实验研究： 1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇； 现在 苯溴马隆

流行病学 (Epidemiology) 在我国，痛风患者70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升

嘌呤代谢和尿酸合成途径图 Schema of purine metabolism and uric acid synthesis PRPP合成酶 APRT HGPRT 1. 尿酸在人体内主要是由嘌呤代谢产生的终产物。 2. 某些分子缺乏，导致合成尿酸的前驱物黄嘌呤增加，导致尿酸合成增加。 3. 立加利仙除具有排尿酸作用外，还具有促进尿酸合成前驱物从粪便中排出。 氧化酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS）↑ 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓ 磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性↓ 黄嘌呤氧化酶↑

尿酸的排泄 Excretion of UA 内源性尿酸 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 80% 20% 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg) 2/3 1/3

肾脏对尿酸的排泄 1. 肾脏对尿酸有排泄、重吸收、分泌等作用。 2. 正常人体排泄的尿酸约占血清中尿酸的6%~10%。

高UA血症和Gout病因分类 Causes of hyperuricemia and gout 原发性/遗传性(Primary/Hereditary)： 特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖） 酶异常：PRS活性亢进症 HGPRT、APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA↓ 继发性(Secondary)： 肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、 药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）

高UA血症和Gout病因分类 Causes of hyperuricemia and gout 尿酸生成过多——10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少——70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素——20%

临床表现 Clinical manifestations 40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外

无症状高尿酸血症期 Asymptomatic 血UA水平与痛风发病率比较 UA水平（mg/dl） 痛风发病率（%） >9.0 7.0-8.9 7.0–8.9 0.5-0.37 <7.0 0.1

急性痛风性关节炎 最常见的首发症状 60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。 Gout第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等

痛风间歇期（6m—10yrs） 此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高 如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。 第一次发作与二次发作的间隔 1y 62% 1-2y 16% 2-5y 11% 5-10y 6% 10y内无发作 5%

痛风石形成（慢性痛风性关节炎） 长期或经常关节痛。 痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见的特征性改变。 关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积造成。

痛风石

痛风石

肾脏病变 泌尿系尿酸盐结石 痛风性肾病（尿酸盐肾病） 肾间质损害 UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石， 多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。 痛风性肾病（尿酸盐肾病） 急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 肾间质损害 慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。

实验室检查 血UA增高 男性＞ 420μmol/L（7mg/dl） 女性＞ 350μmol/L（6mg/dl） 尿UA：低嘌呤饮食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多。 滑囊液UA盐结晶。 痛风结节抽吸物UA盐结晶。

判断UA生成多或UA排泄少的方法 UA清除率：UUA / SUA 随意尿中UA/Cre比值 ＞ 1.0 生成多 Ucre/Scre ×100% ＞ 10% 生成多 ＜ 5% 排泄少 5～10% 混合型 随意尿中UA/Cre比值 ＞ 1.0 生成多 ＜ 0.5 排泄少 0.5～ 1.0 混合型

痛风的X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变

诊断和鉴别诊断 临床诊断 具备以下证据确诊（前三项最重要） ①高UA血症 ②关节液白细胞内有UA盐结晶 ③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶 ④受累关节骨质穿凿样透亮缺损 诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义

鉴别诊断 急性风湿性关节炎 假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症 （年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高） 化脓性关节炎 类风湿性关节炎 外伤性关节炎

痛风的防治 目的： 尽快终止急性关节炎发作 预防关节炎复发 纠正高UA血症（UA 5-6mg/dl ）

急性发作期的处理 一般治疗 卧床休息 低嘌呤饮食 多饮水（2000 ml/d+） 碱化尿液（使尿PH > 6.0） 戒酒（尤其啤酒） 暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物

急性发作期的处理 迅速控制急性发作的三种措施 秋水仙碱（急性发作特效药）：90%有效， 用法：0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d) 副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁 非甾体类抗炎药 目前最常用，消化道刺激 糖皮质激素 迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效 或禁忌时使用

间歇期和慢性期的治疗 生活指导 低嘌呤饮食 多饮水，碱化尿液 戒酒或少饮酒使用 促进尿酸排泄药 苯溴马隆 25-50mg qd po 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 100-300mg po