Chapter 16 Renal insufficiency
内 容 概述(introduction) 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 尿毒症(Uremia) Renal insufficiency 概述(introduction) 概念 基本发病环节 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 病因 发病机制 功能代谢改变 内 容 (contents) 尿毒症(Uremia) 功能代谢改变
Physiological Function of the Kidneys Renal insufficiency Physiological Function of the Kidneys 泌尿功能 1.排泄功能：排出代谢产物、药物和毒物； 2.调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压； 3.内分泌功能：产生肾素、epo、1,25－(OH)2VD3和前列腺素，灭活甲状旁腺激素和胃泌素
Glomerular filtration Renal insufficiency Peritubular capillary Renal tubule H2O 肾小球滤过 Glomerular filtration Renal corpuscle Flow of filtrate 肾小管重吸收 Tubular reabsorption 肾小管分泌 Tubular secretion 尿液排泄 Urinary excretion Urine
ESRD Rates Continue to Rise introduction ESRD Rates Continue to Rise
Incidence of Kidney Failure (per million population, 1990) introduction Incidence of Kidney Failure (per million population, 1990) USRDS, 2000
Incidence of Kidney Failure (per million population, 2000) introduction Incidence of Kidney Failure (per million population, 2000) USRDS, 2000
Kidney Failure Compared to Cancer Deaths in the U.S. in 2000 introduction Kidney Failure Compared to Cancer Deaths in the U.S. in 2000 Lung Cancer Kidney Failure Colorectal Cancer Breast Prostate 57 100 41 30 160 Seer, 2004
Costs of Kidney Failure are High (in $billions for 2002) introduction Costs of Kidney Failure are High (in $billions for 2002) Kidney Failure Care Total NIH Budget 25.2 23.2 Kidney Failure Accounts for 6% of Medicare Payments Lost Income for Patients is $2-4 Billion/Yr USRDS, 2004
CKD Predicts CVD introduction 2.11 3.65 11.29 21.8 36.6 5 10 15 20 25 5 10 15 20 25 30 35 40 ≥ 60 45-59 30-44 15-29 < 15 Go, et al., 2004
Renal insufficiency Concept 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全（Renal insufficiency)。
Cause 肾脏疾病(原发性)： 肾外疾病（继发性）： Renal insufficiency 肾小球疾病 肾小管疾病 间质性肾炎 其他（肿瘤、多囊肾） 肾外疾病（继发性）： 循环系统疾病 自身免疫性疾病 代谢性疾病 理化因素 尿路疾患
Clincal manifestation Renal insufficiency Clincal manifestation 局部表现 少尿 多尿 蛋白尿 血尿 肾区痛 尿路刺激症 肾外表现 水肿（最常见） 高血压 肾性骨营养不良 贫血
区分：肾功能不全与肾功能衰竭 临床分类：急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭 (CRF) 尿毒症 (Uremia) Renal insufficiency 区分：肾功能不全与肾功能衰竭 临床分类：急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭 (CRF) 尿毒症 (Uremia)
第一节 肾功能障碍的发病环节 肾小球功能障碍(glomerular dysfunction) Renal insufficiency 第一节 肾功能障碍的发病环节 肾小球功能障碍(glomerular dysfunction) 肾小管功能障碍(tubular dysfunction) 内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)
肾小球滤过功能障碍 肾血浆流量（减少） 有效滤过压（） 滤过面积（减少） 滤过膜通透性（改变） 肾功能障碍的发病环节 肾小球滤过功能障碍 GFR (glomerular filtration rate): 125ml/min 影响GFR的主要因素： 肾血浆流量（减少） 有效滤过压（） 滤过面积（减少） 滤过膜通透性（改变）
肾功能障碍的发病环节 肾血流量减少： 约占心输出量25%； 肾灌注压易受全身BP的影响； 肾血管收缩也影响肾血流量； 肾脏自身供血减少。
肾功能障碍的发病环节 85% Cortex Medulla 血流量 95% 15% 5%
肾灌注压降低 BP 80~160 mmHg BP<80 mmHg 肾血流自身调节 肾血流失去自身调节 肾血管舒张或收缩 肾血管持续收缩 肾功能障碍的发病环节 肾灌注压降低 BP 80~160 mmHg BP<80 mmHg 肾血流自身调节 肾血流失去自身调节 肾血管舒张或收缩 肾血管持续收缩 RBF & GFR不变 RBF & GFR降低
肾功能障碍的发病环节 肾小球有效滤过压降低： (Net Filtration Pressure)
肾功能障碍的发病环节 Parietal layer of glomerular capsule Afferent arteriole Juxtaglomerular cell Capsule space Efferent arteriole Proximal convoluted tubule Endothelium of glomerulus Podocyte Pedicel
肾小球有效滤过压降低： 肾小球有效滤过压=cap血压-（囊内压+血浆胶渗压） 肾功能障碍的发病环节 (Net Filtration Pressure) NFP BHP 60 out COP 25 in CP 10 out 10 in 肾小球有效滤过压=cap血压-（囊内压+血浆胶渗压） =60mmHg-(10mmHg+25mmHg) =25mmHg
肾功能障碍的发病环节 肾小球滤过面积减少: 肾单位（nephron)
肾小球滤过膜通透性改变: 肾功能障碍的发病环节 Parietal layer of glomerular capsule Afferent arteriole Juxtaglomerular cell Capsule space Efferent arteriole Proximal convoluted tubule Endothelium of glomerulus Podocyte Pedicel
肾功能障碍的发病环节
The filtration barrier - podocytes 肾功能障碍的发病环节 The filtration barrier - podocytes pedicel filtration slit basal lamina fenestrated endothelium basal lamina podocyte filtration slit fenestrated endothelium podocyte cell body secondary process (pedicel) primary process
肾功能障碍的发病环节 肾小球滤过膜通透性改变: 肾小囊脏层上皮细胞 （足细胞） 孔径屏障 电荷屏障 基底膜 选择性滤过 Cap有孔内皮细胞
肾功能障碍的发病环节 肾小球系膜： 系膜细胞、基质组成
肾功能障碍的发病环节 系膜功能： Cap Mesangial cell matrix 收缩作用 支持作用 吞噬作用 分泌作用
肾功能障碍的发病环节 肾小管功能障碍 肾小管：重吸收、分泌、排泄功能 近曲小管功能障碍 髓袢功能障碍 远曲小管和集合管功能障碍
近曲小管功能障碍 重吸收：葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、HCO3-、H2O、K+ 、Na +（60%~70%） 肾性糖尿 氨基酸尿 肾功能障碍的发病环节 近曲小管功能障碍 重吸收：葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、HCO3-、H2O、K+ 、Na +（60%~70%） 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、碘剂。 肾性糖尿 氨基酸尿 肾小管酸中毒
肾功能障碍的发病环节 髓袢功能障碍 升支粗段对NaCl重吸收，对水通透性低，形成髓质高渗，浓缩尿液。 多尿 低渗尿 等渗尿
肾功能障碍的发病环节 远曲小管和集合管功能障碍 H＋ K＋ NH3 钠、钾代谢障碍 酸碱平衡紊乱 尿崩症
内分泌功能障碍： 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 促红细胞生成素（EPO） 1，25－二羟基维生素D3 激肽释放酶－激肽－前列腺系统 肾功能障碍的发病环节 内分泌功能障碍： 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 促红细胞生成素（EPO） 1，25－二羟基维生素D3 激肽释放酶－激肽－前列腺系统 甲状旁腺激素和胃泌素
第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) 概念： 是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 病情凶险，临床较常见，若及时诊治，预后较好。内环境紊乱主要表现为：水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒 根据尿量减少与否，分为：少尿型（<400ml/d）和非少尿型 （>400ml/d）两种类型。 泌尿功能障碍表现为：GFR↓↓↓。
一、病因与分类 Acute renal failure 引起ARF的病因很多，一般根据解剖部位将其分为: 肾前性 (～70% of cases) 肾性(～ 25% of cases) 肾后性(<5% of cases)
各种类型休克早期（低血容量、心源性、血管源性）、肾动脉栓塞或血栓形成等。 Acute renal failure 肾前性ARF(肾灌注不足) 原因： 各种类型休克早期（低血容量、心源性、血管源性）、肾动脉栓塞或血栓形成等。 机制： 肾血流量↓→ GFR↓ 特点： 肾前性氮质血症； 功能性肾衰； 尿量减少、尿钠减少、比重高，滲透压高 尿检一般（-）
肾前性急性肾功能衰竭的发生机制 肾前性因素 ADH Ald 尿量 有效循环血量 血压降低 肾灌注压 肾血管收缩 肾血流量 肾小球有效滤过压 GFR 肾前性急性肾功能衰竭的发生机制
肾性ARF（肾实质损伤) Acute renal failure 原因： 急性肾小管坏死、肾脏本身疾患 机制： 肾实质发生器质性病变 肾小球 急性肾小管坏死、肾脏本身疾患 肾间质 肾血管 机制： 肾实质发生器质性病变 ANT ： 是最重要、最常见的一种类型，约占肾性肾衰的80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。
（Acute tubular necrosis，ATN） Acute renal failure 急性肾小管坏死 （Acute tubular necrosis，ATN） 引起ATN的病因： 肾缺血和再灌注损伤; 肾中毒： 重金属：砷、汞、锑、铅 有机溶剂：甲醇、CCl4、氯仿、甲苯 药物：氨基甙类抗生素、磺胺类 生物性毒素：蛇毒、毒蕈、生鱼胆 内源性毒性物质：肌红蛋白、Hb、内毒素 体液因素异常
肾性ARF（Intra-renal） 特点： Acute renal failure 可分为少尿型和非少尿型，以前者多见 低渗尿或等渗尿、尿钠↑（＞40mmol/l) 尿检阳性 肾性氮质血症：BUN、Cr↑↑↑；尿Cr/血Cr<20 （与功能性肾衰有明显区别）
肾后性ARF（原尿排出障碍) Acute renal failure 输尿管 原因： 肾以下尿路梗阻 膀胱颈 尿道 机制： 肾小管压力增高→囊内压↑→GFR↓ 特点： 膀胱以上梗阻：双侧 突然出现无尿、氮质血症 早期无肾实质受损 解除梗阻，肾功能恢复；否则，肾皮质萎缩
Acute renal failure 二、发病机制 ： ARF发病的中心环节是：GFR降低 肾小球因素 肾小管因素 肾细胞损伤
一、肾小球因素 Acute renal failure 肾血流减少和肾小球病变→GFR下降→少尿或无尿 1.肾血流减少（肾缺血）：肾灌注压下降、肾血管收缩、内皮细胞肿胀、肾血管内凝血。 肾灌注压下降 少尿、 无尿 氮质血症 酸中毒 肾小球灌注压GFR↓ 有效循环血量↓（＜80mmHg） 肾血流自身调节作用↓
Acute renal failure 肾血管收缩 入球小动脉收缩 SNS（+） CA↑ 休克、肾毒物 肾缺血 肾小管损伤 RAAS激活 ① SNS（+） CA↑ 休克、肾毒物 肾缺血 肾小管损伤 入球小动脉收缩 ② RAAS激活 ET ↑、 NO ↓ ④ ③ PGE2↓ 肾内皮细胞受损 AngII↑ ARF GFR↓ （肾血管收缩是一时性的，是ARF早期尿量迅速减少的主要机制）
juxtaglomerular cells Acute renal failure 近球小体示意图 distal tubule juxtaglomerular cells macula densa distal tubule efferent afferent arteriole arteriole podocyte Bowman’s space mesangial cells capillaries
Acute renal failure 肾血管阻塞 缺血缺氧 氧自由基 ① 肾血管内皮细胞肿胀： 细胞水肿 VEC肿胀 血管腔变窄 肾内血管收缩 ② 血管内微血栓形成: 肾血流变学的改变：肾内DIC形成
一、肾小球因素 Acute renal failure 2.肾小球病变 急性肾小球肾炎 弥漫性狼疮肾等 肾小球本身病变→肾小球膜受累→滤过面积减少→GFR降低
二、肾小管因素 缺血、毒物 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 溶血与挤压综合征 Hb、Mb 形成管型 药物结晶等 管腔沉积 肾小管阻塞 Acute renal failure 二、肾小管因素 1. 肾小管阻塞 缺血、毒物 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 溶血与挤压综合征 Hb、Mb 形成管型 药物结晶等 管腔沉积 肾小管阻塞 原尿排出受阻 少尿 管腔内压升高 GFR↓
二、肾小管因素 Acute renal failure 2. 原尿回漏 Urine flow Denuded tubular membrane Injured cells Obstruction from debris and necrotic cells 2. 原尿回漏
ATN且基底膜断裂 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR↓ 少尿无尿 肾损害加重
1.受损细胞的种类及其特征 三、肾细胞损伤 肾脏各种细胞受损而出现的代谢功能及形态结构的紊乱是GFR持续降低和内环境紊乱的基本机制。 Acute renal failure 三、肾细胞损伤 肾脏各种细胞受损而出现的代谢功能及形态结构的紊乱是GFR持续降低和内环境紊乱的基本机制。 1.受损细胞的种类及其特征 包括肾内各种细胞: 肾小管细胞 内皮细胞 系膜细胞
三、肾细胞损伤 Acute renal failure 肾小管细胞：包括坏死和凋亡。 坏死性损伤时有两种肾小管损伤的病理特征。 小管破裂性损伤：肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜破坏。可累及各段肾小管，但并非每个肾单位都有损伤。主要由于肾中毒及肾持续缺血所致。 肾毒性损伤：主要累及近球小管，可见上皮细胞大片坏死，但基底膜完整，可累及所有的肾单位。主要由肾毒物中毒所致。 肾中毒和肾缺血患者，细胞凋亡明显增加，常发生在远端肾小管，表现为微绒毛消失，细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体。
三、肾细胞损伤 内皮细胞 Acute renal failure 内皮细胞肿胀使管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少； 内皮细胞受损促使血小板聚集与微血栓形成； 肾小球内皮细胞窗变小、减少影响超滤系数，使GFR降低； 内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增多，使肾血管的持续收缩，GFR降低。
系膜细胞：肾缺血、中毒时释放的ATⅡ、ADH 等可使系膜细胞收缩。 Acute renal failure 三、肾细胞损伤 系膜细胞：肾缺血、中毒时释放的ATⅡ、ADH 等可使系膜细胞收缩。 系膜细胞的收缩可导致肾小球血管阻力增加以及肾小球滤过率面积改变和超滤系数降低，从而使GFR降低。
2.细胞损伤机制 细胞损伤机制主要是细胞能量代谢障碍和膜转运系统功能变化所致。 ATP产生减少； Na＋-K＋-ATP酶活性降低； Acute renal failure 三、肾细胞损伤 2.细胞损伤机制 细胞损伤机制主要是细胞能量代谢障碍和膜转运系统功能变化所致。 ATP产生减少； Na＋-K＋-ATP酶活性降低； 自由基产生增多与清除减少； 还原型谷光甘肽减少； 磷脂酶活性增高； 细胞骨架结构改变； 细胞凋亡的激活。
三、肾细胞损伤 3.细胞增生与修复机制 缺血缺氧时基因调节反应 应激蛋白的产生与激活 生长因子的作用 细胞骨架与小管结构的重建 Acute renal failure 三、肾细胞损伤 3.细胞增生与修复机制 缺血缺氧时基因调节反应 应激蛋白的产生与激活 生长因子的作用 细胞骨架与小管结构的重建
ARF功能代谢变化： Acute renal failure 少尿型ARF： 根据临床过程，分为 （1）少尿期： 多尿期 恢复期 （1）少尿期： 主要表现为尿的异常 和机体内环境紊乱。
（1）少尿期： 如何区别功能性与器质性肾衰？ Acute renal failure 尿量及尿成分的改变： 持续时间为7～14天（典型）； 少尿：尿量<400ml/d； 无尿：尿量<100ml/d； 尿渗透压和尿比重降低； 尿钠增高； 尿中有管型、蛋白质及多种细胞 如何区别功能性与器质性肾衰？
功能性肾衰和器质性肾衰（ATN）的鉴别 低血容量 （功能性肾衰） 急性肾小管坏死 （器质性肾衰） 尿沉渣镜检 轻微 褐色颗粒管型，红白细胞及变性上皮细胞 尿蛋白 （—）或微量 ＋～＋＋＋＋ 尿钠(mmol/L) <20 >30 尿渗透压 >700 <250 尿比重 >1.020 <1.015 尿/血肌酐比 >40 <10 甘露醇利尿 佳 差
Acute renal failure （1）少尿期： 内环境紊乱： ★★★★★ 水中毒 氮质血症 高血钾 代谢性酸中毒
水中毒（Water intoxication） Acute renal failure 水中毒（Water intoxication） 水摄入稍多 脑水肿 肺水肿 心衰 少尿期 水中毒 肾排水障碍 机体内生水↑ 分解代谢↑ 注意： 应密切观察并严格控制输液速度和输液量!
Acute renal failure 高血钾（Hyperkalemia） GFR↓、低血钠、远曲小管泌钾↓ 血钾↑ 机体分解代谢↑和酸中毒 细胞内钾向细胞外转移 严重高血钾可导致室颤和心跳骤停!!
代谢性酸中毒（Metabolic acidosis) Acute renal failure 代谢性酸中毒（Metabolic acidosis) 代 谢 性 酸 中 毒 GFR严重降低 固定酸排出↓ 分解代谢增强 固定酸生成↑ 肾小管泌H+、泌NH3功能障碍 HCO3-重吸收↓ AG增大型代酸和AG正常型代酸
Acute renal failure 氮质血症（Azotemia） GFR急剧↓→含氮代谢产物（尿素、肌酐、尿酸）在体内蓄积→ 血非蛋白氮的含量↑ ↓ 氮质血症 （轻度氮质血症对机体的影响不大，中度或重度可以引起呕吐、腹泻，甚至昏迷。）
特点： Acute renal failure （2）多尿期： 尿量增加，＞400ml/d → ＞3000ml/d 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。 早期，GFR仍低于正常，仍有氮质血症、高血钾、 酸中毒 后期常由于尿量过多，出现脱水、低血钾和低血钠 持续约2周左右。
【多尿机制】 Acute renal failure 肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复正常； 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复； 间质水肿消退、肾小管阻塞解除 少尿期蓄积在体内的大量尿素等代谢产物开始 被大量排出，导致渗透性利尿；
Acute renal failure （3）恢复期： 持续约6月–1年，尿量逐渐减少并恢复正常，血尿素氮和肌酐也接近正常，水、电解质、酸碱紊乱得到纠正。肾功能完全恢复需要较长的时间，约三个月至半年。
第三节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF) 概念： 各种慢性肾病→肾单位进行性、不可逆性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。 特点： 缓慢发展 病程常迁延数月、数年 以尿毒症死亡
慢性肾功能衰竭 病因 发展过程 发病机制 机体功能代谢变化
病因 肾脏疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤 肾血管疾患：高血压肾小动脉硬化 尿路慢性梗阻：尿路结石、前列腺肥大 凡能引起肾实质进行性破坏的疾患，均可引起CRF。其中以慢性肾小球肾炎为最常见，约占CRF的50～60%。 肾脏疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤 肾血管疾患：高血压肾小动脉硬化 尿路慢性梗阻：尿路结石、前列腺肥大 全身代谢性疾病：糖尿病肾病 其他：药物性肾损伤
发病过程 因为肾组织的破坏是逐渐发生的，而且肾脏又有较强的代偿能力，故CRF常常缓慢发展。临床上常根据肾功能损伤的程度，将这一过程分为四个阶段。 肾储备功能降低期（代偿期） 肾功能不全期 肾功能衰竭期 尿毒症期 （失代偿期）
CRF的发展过程和分期 失代偿期 [注]:*占正常值的百分比（%） 氮质血症 主要临床表现 无任何症状。但不能承受额外负荷 无 代偿期 分 期 代偿期 失代偿期 肾功能不全期 肾功能衰 竭期 尿毒症期 内生肌酐清除率* ＞30 25~30 20~25 ＜ 20 氮质血症 无 轻、中度 较重 严重 无任何症状。但不能承受额外负荷 主要临床表现 多尿、夜尿，轻度贫血、乏力、食欲减退 明显多尿、夜尿和水电解质、 酸中毒、低钙高磷、严重贫血、并可出现尿毒症部分症状 明显的全身中毒症状，各脏器系统功能障碍 [注]:*占正常值的百分比（%）
内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 尿毒症 肾功能衰竭 肾功能不全 肾储备功能降低期 无 症 状 期 25 50 75 100
发病机制的主要学说 健存肾单位进行性减少 肾小球过度滤过 矫枉失衡 肾小管细胞和间质细胞损伤假说
⒈ 健存肾单位进行性减少 健存肾单位日益减少 ，其多少决定CRF发展的重要因素。 早期 健存肾单位代偿性肥大 肾功能 代偿期 肾单位进 肾脏疾病持续破坏 肾小球硬化 肾功能失代偿 晚期 健存肾单位血流动力学改变
⒉ 肾小球过度滤过 是指健存肾单位负荷过重、代偿性的过度滤过（肾小球高灌注、高压力和高滤过）引起肾小球硬化，促进肾功能衰竭。
3. 矫枉失衡机制 是指矫正过度导致新的失平衡，即当机体对GRF降低引起的内环境紊乱进行矫正时，又会因矫正引起新的内环境紊乱（内分泌功能紊乱）的产生，出现新的病理过程。 【举例】 钙磷代谢紊乱和肾性骨病
钙磷代谢的矫枉失衡: 慢性肾脏疾患 肾单位↓ GFR↓ 肾排磷↓ 血磷↑、血钙↓ PTH↑ 溶骨 VitD3 酸 中 毒 GFR↓↓ 肾排磷↓↓ 血磷↑↑ 血钙↓↓ 肾排磷↑ 肾重吸收磷↓ （健存肾单位） 血 磷↓ 血钙↑ 肾性骨营养不良 “矫正” “失衡”
4. 肾小管细胞和间质细胞损伤假说 慢性肾病时，间质区的损伤显著超过肾小球的损伤。
CRF发病机制 肾单位功能丧失的机制 肾原发疾病作用： 慢性肾炎 肾血管疾病(缺血) 免疫反应 尿路梗阻 大分子沉积(淀粉样变性) 机制 肾实质渐进性的破坏。
CRF发病机制 肾单位功能丧失的机制 继发性进行性肾小球硬化 高血压 脂质代谢异常 细胞因子上调 共同特征 系膜细胞过度生长 细胞外基质蛋白过分积累
CRF发病机制 肾单位功能丧失的机制 慢性缺氧和肾小管间质性损伤 作用机制 缺氧导致肾脏纤维化 HIF-1
CRF发病机制 进行性肾病的独立风险因子（了解）
慢性肾衰的独立风险因子 RAAS激活 氧化应激 蛋白尿（albuminuria）
RAS阻断对肾功能的影响 硬化减轻 系膜病变减轻 体积变小 数目增加 纤维化减轻 平滑肌动蛋白减少 扩张减轻 血管纤维化减轻 细胞结构恢复 蛋白尿减少 GFR增加
功能代谢变化 泌尿功能障碍 氮质血症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压（renal hypertension） 肾性贫血（renal anemia） 出血倾向 肾性骨营养不良
1．泌尿功能障碍 （1）尿量的变化 【夜尿（Nocturia）】 早期 指夜间解尿次数增多、尿量增多，尿量＞750ml ① 原尿生成↑ （健存肾单位代偿性↑） ② 渗透性利尿 ③ 尿浓缩功能降低 【多尿（Polyuria）】 指成人尿量＞2000ml/d。 晚期 【少尿】 指尿量＜400ml/d，残存肾单位太少。
（2）尿渗透压的变化 【早期】： 肾小管浓缩功能降低 低渗尿、低比重尿 (只能达到1.020) 正常尿比重：1.015～1.025 【晚期】： 肾小管浓缩和稀释功能均降低 固定在1.008～1.012 等渗尿 尿渗透压接近血浆晶体渗透压（266～300mOsm/L）
肉眼血尿 ：呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块 （3）尿成分的改变 【蛋白尿】 小球滤过膜 蛋白质滤过↑ 蛋白尿 蛋白重吸收↓ 小管损伤 【血尿和脓尿】 肾小球滤过膜受到严重损害 RBC、WBC从肾小球滤过 血尿和脓尿 镜下血尿：光镜下3个RBC/HP 肉眼血尿 ：呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块 【管型尿】
2．氮质血症 (Azotemia) 指血中非蛋白氮（NPN）含量大于28.6mmol/L (40U/dl) 常用的实验室指标： 血清BUN浓度 血清肌酐浓度 虽然BUN、Cr浓度与GFR的变化相关，但其水平高低并不能及时的反映出肾功能的受损情况，不能作为肾功能的敏感指标使用！ 只有当GRF降到正常的20%以下时，两者才会明显增加
3．水、电解质和酸碱平衡紊乱 【水代谢】： 摄水稍多，易发生水潴留、水肿 严格限制水摄入，而不能控制尿量(减少水的排泄)， 易发生脱水 【钠代谢】： 过度限制钠的摄入，易引起低钠血症 钠盐摄入过多，易导致钠水潴留和高血压，甚至发 生心衰 随GFR下降钠排出增加：渗透性利尿，甲基胍抑制。
【钾代谢】： 低钾血症 高钾血症 早期：血钾可正常（只要尿量不减少），少数出现 低钾血症 晚期：高钾血症 少尿 应用保钾利尿剂 钾的摄入过少 严重酸中毒 并发感染 溶血 钾的摄入过多 钾的摄入过少 呕吐、腹泻 应用排钾利尿剂 低钾血症 高钾血症
【镁代谢】： 晚期：排出障碍，高镁血症。 抑制神经肌肉
【钙和磷代谢】： ⑴ 血磷↑： 高血磷、低血钙，肾性骨病 早期 GFR↓→排磷↓→血磷↑→血钙↓→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷维持正常 晚期 GFR↓↓↓→排磷↓↓→PTH↑亦不能维持磷的充分排出→血磷↑↑ 大量骨磷释放入血←溶骨←PTH↑ 注：正常时Ca×P≈40为常数
⑵ 血钙↓： 【代谢性酸中毒】： 高血磷 血磷从肠道排出增加，磷酸根↑，易与食物中钙结 合，妨碍肠道吸收钙 活性VitD↓ 肾毒物亦可损伤肠粘膜，影响肠道钙磷吸收 【代谢性酸中毒】： 固定酸排出减少 PTH抑制近端小管CA活性，NaHCO3重吸收减少 肾小管泌NH3、H+障碍
内分泌功能障碍 4.肾性高血压 5.肾性骨营养不良 是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和转移性钙化等。
CRF引起高血压的机制 肾脏疾病 肾血液灌流量↓ 肾素分泌↑ AngII↑ 外周阻力↑ GFR↓ 钠水排出↓ 钠水潴留 血容量↑ 心输出量↑ 肾实质破坏 肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓ Ald↑ 高血压
肾性骨营养不良的发生机制 CRF GFR↓ 高磷血症 排磷↓ 活性VitD3 酸中毒 肠钙吸收↓ 胶原蛋白合成减少 骨质钙化障碍 佝偻病 骨质软化 低钙血症 PTH分泌↑ 骨盐溶解↑ 钙磷乘积>70 转移性骨结节 骨质脱钙 骨质疏松
肾性骨营养不良时动脉钙化 肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 肾性骨营养不良时肺组织钙化
肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成
抑制肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收和利用 血小板3因子释放抑制 粘着聚集能力减弱 6.出血倾向 体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致 7.肾性贫血 抑制骨髓造血 加速RBC破坏（溶血） 抑制血小板功能（出血） 抑制肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收和利用 EPO生成↓ 毒性物质(甲基胍)体内蓄积:
第四节 尿毒症 (uremia) 急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状，称为尿毒症（uremia）。
发病机制 —— 尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素： PTH 胍类化合物 尿素 胺类 其他未知物质
功能代谢变化： 各系统功能障碍和物质代谢紊乱 集各系统症状于一身 （1）神经系统 主要表现为尿毒症脑病和周围神经病变。 （2）消化系统 尿毒症时，消化系统症状出现最早也最突出。主要表现为：消化功能障碍，胃肠炎症、溃疡或出血。 （3）心血管系统 主要为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现纤维蛋白性心包炎。
功能代谢变化： （4）呼吸系统 患者可出现潮式呼吸或深而慢的Kussmaul呼吸，呼出的气体有氨味。还可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎或肺钙化等病变。 （5）免疫系统 主要影响细胞免疫功能，60%的患者可有严重感染，这是尿毒症病人的主要死因之一。 （6） 皮肤变化 患者皮肤可有色素沉着、皮肤瘙痒，皮肤表面可见细小的尿素霜。 （7）代谢紊乱 患者可有葡萄糖耐量减低、负氮平衡、低蛋白质血症及血中甘油三脂含量增高等。
典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP145/100mmHg，Hb40～70g/L，RBC1.3-1.761012/L（3.5～5）。尿蛋白+，上皮细胞、RBC、WBC。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。 T37、R20、P120、BP150/100mmHg、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L（1.29~1.54），血钙1.3mmol/L(2.25~2.58)。尿蛋白+++，RBC、WBC、上皮/Hp，颗粒管型。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。 典型病例
Acute renal failure Peritoneal Dialysis
Acute renal failure Hemodialysis
罗纳德（左）捐肾(renal)给哥哥理查德，一不留神名留青史。
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